预防早产亚临床感染对妊娠结局影响的研究

杨海媛　廖小萍　胡美霞

[摘要] 目的 探讨早产亚临床感染与孕妇血清C-反应蛋白、白介素-6及下生殖道病原体的关系，并通过治疗达到防治早产的目的。 方法 选择我院2012年6月～2013年12月在产科诊断为先兆早产（28周<孕周<37周）或（和）未足月胎膜早破孕妇（28周<孕周<35周）作为研究对象，孕妇无严重并发症和合并症，A组孕妇入院后行阴道分泌物病原体检测（包括细菌性阴道病、滴虫、沙眼衣原体、支原体、霉菌），行血分析白细胞计数，同时检查血清C-反应蛋白、白介素6，收治150例为研究组。B组入院后行血分析白细胞计数及中性粒细胞，并常规给予安胎治疗，收治150例为对照组。所有孕妇均无临床感染征象，两组产妇产后胎盘胎膜组织均行病理检查。 结果 研究组阴道炎有130例（其中BV感染有63例），新生儿Apgar评分、产后胎盘病理诊断胎盘胎膜绒毛膜羊膜炎及延长孕周天数均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组新生儿窒息及肺炎均比对照组少。 结论 监测孕妇血清C-反应蛋白、白介素-6水平及下生殖道病原体有无感染，有助于早产亚临床感染的早期诊断，从而改善围产儿的结局。

[关键词] 早产亚临床感染；血清C-反应蛋白；白介素-6；阴道分泌物病原体检测；绒毛膜羊膜炎

[中图分类号] R714.21 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）08-0015-04

[Abstract] Objective To study the relationship between premature pregnant women serum C-reactive protein，interleukin-6， lower genital tract pathogens and subclinical infection， And through the treatment to achieve the purpose of prevention and treatment of premature birth. Methods From June 2012 to December 2013 in obstetrical diagnosis of precursor（28 weeks

[Key words] Premature subclinical infection；C-reactive protein；Interleukin-6；Examination of vaginal secretion pathogen；Chorioamnionitis

早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者，其发生率约占分娩总数的5%～15%[1]，诱发早产的原因有很多：其中胎膜早破和绒毛膜羊膜炎最常见，占30%～40%[2]，其次是下生殖道感染及泌尿道感染。羊膜腔感染可以引起母儿感染，是导致胎儿病率，死亡率和产妇病率、死亡率升高的原因[3]。而羊膜腔感染早期，绝大多数孕妇无临床症状，预防和及早诊断亚临床羊膜腔感染，及时有效的抗感染治疗和适时终止妊娠是早产防治的重点和发展趋势。目前理论及实践表明羊水或血清中C-反应蛋白（CRP），白细胞介素和肿瘤坏死因子等可作为早期感染的标记物，其中白细胞介素-6（IL-6）是预测羊膜腔内感染最敏感的指标。本研究旨在探讨孕妇血清CRP、IL-6和下生殖道感染对预防早产亚临床感染及对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年6月～2013年12月在产科诊断为先兆早产（28周<孕周<37周）或（和）未足月胎膜早破孕妇（28周<孕周<35周）作为研究对象，孕妇无严重并发症和合并症，单胎，并最终在我院分娩。采取整群抽样法，按不同医疗组收治的孕妇分组，A组收治的150例为研究组，年龄18～36岁，中位年龄27岁；B组收治的150例为对照组，年龄19～35岁，中位年龄25岁。两组孕妇孕期均无吸烟史，无营养不良，无习惯性流产，且排除多胎妊娠，羊水过多及宫颈发育不全，排除母体疾病和其他妊娠并发症等明显诱因。

1.2诊断标准

1.2.1先兆早产诊断标准[2] 28周<孕周<37周，孕妇有阴道见红、不规则下腹痛，触及10～15 min一次宫缩，无宫颈明显缩短及宫口扩张。

1.2.2 未足月胎膜早破诊断标准 28周<孕周<35周，①孕妇自觉阴道流液；②检查者观察到羊水从宫口或阴道口流出；③阴道流出液使硝嗪试纸变蓝和ELISA法检测AFP>5 mg/L具备第1项和第2～3项中任一项者即可诊断。

1.2.3 宫内亚临床感染诊断标准 参照中华妇产科学的宫内感染诊断标准（IAI）：母体发热，体温>37.8℃；孕妇心率>100次/min，连续胎心基线率>160次/min；子宫有压痛；羊水有臭味；末梢血或全血白细胞计数>15×109/L，将未完全符合IAI诊断标准，甚至无临床症状，但依据胎盘胎膜病理检查结果而确诊的病例，称为亚临床羊膜腔感染。

1.2.4 胎盘胎膜绒毛膜羊膜炎病理诊断标准[4] 胎盘绒毛膜板及羊膜上白细胞呈弥漫性聚集，每个高倍镜视野有5～10个中性粒细胞浸润，白细胞浸润呈极性分布。

1.3 研究方法

1.3.1 两组孕妇检查方法 研究组入院时取阴道上1/3的分泌物行病原体监测，包括细菌性阴道病（BV）、滴虫、霉菌、沙眼衣原体及支原体。查白细胞（WBC），同时抽静脉血各3 mL采用散射比浊法检测CRP及化学发光法检测IL-6，对照组孕妇入院时常规查WBC和中性粒细胞（N）。两组均测孕妇一般情况如体温、心率，监护胎儿宫内情况和观察孕妇临产情况和产程进展。

1.3.2 两组先兆早产孕妇检查方法 研究组予积极安胎治疗，根据生殖道病原体检测和培养的结果给予相应治疗，如加德钠杆菌阳性，诊断BV，予克林霉素1.2 g静脉点滴3 d。血WBC>10×109/L、CRP>8 mg/L和IL-6>30 μg/L，诊断亚临床感染给予第三代头孢菌素（头孢噻肟钠2 g静脉点滴，12 h一次）抗感染治疗，48 h复查WBC、CRP和IL-6，动态观察亚临床感染的控制情况。对照组先兆早产孕妇积极安胎治疗。两组孕妇早产不可避免或（和）临床羊膜腔感染，需终止妊娠。

1.3.3 两组未足月胎膜早破孕妇检查方法 研究组孕妇破膜12 h后常规使用第一代头孢菌素（头孢唑啉钠2.5 g静脉点滴，12 h一次）预防感染72 h，适宜安胎治疗，根据生殖道病原体检测和培养结果给予相应治疗，血WBC>10×109/L、CRP>8 mg/L和IL-6>30 μg/L，诊断为亚临床宫内感染予第三代头孢菌素（头孢噻肟钠2 g静脉点滴，12 h一次）抗感染治疗，同时行宫颈口分泌物细菌培养及药敏，必要时根据培养和药敏结果更改抗菌药物，并每48 h复查WBC、CRP和IL-6，动态观察亚临床感染的控制情况。对照组未足月胎膜早破孕妇破膜12 h后常规第一代头孢菌素（头孢唑啉钠2.5 g静脉点滴，12 h一次）预防感染72 h，适宜安胎治疗，血WBC>15×109/L，N>80%，予第三代头孢菌素（头孢噻肟钠2 g静脉点滴，12 h一次）抗感染治疗，同时行宫颈口分泌物细菌培养及药敏，必要时根据培养和药敏结果更改抗菌药物，并每48 h复查WBC及N，动态观察感染的控制情况。两组孕妇孕周>35周促胎肺成熟后、早产不可避免、亚临床羊膜腔感染经抗感染治疗无改善或出现IAI，需终止妊娠。

1.3.4 病理检查 两组产妇产后均行胎盘胎膜组织病理检查。

1.4观察指标

分别对两组先兆早产孕妇和未足月胎膜早破孕妇的产后感染、期待治疗的时间、新生儿窒息、新生儿感染（新生儿肺炎、败血症）、围生儿死亡等情况进行比较。

1.5统计学处理

采用SPSS12.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1先兆早产组和胎膜早破组中研究组与对照组血清WBC、N、CRP、IL-6情况

对先兆早产组和胎膜早破组行阴道分泌物病原体检测（包括BV、滴虫、沙眼衣原体、支原体、霉菌），同时检查血清WBC、N.CRP、IL-6。结果阴道炎有130例[其中BV感染有63（26+37）例，滴虫0例，支原体21（12+9）例，霉菌46（18+28）例]，研究组抗生素的使用天数与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），新生儿Apgar评分、产后胎盘病理诊断胎盘胎膜绒毛膜羊膜炎及延长孕周天数均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组围产儿结局进行比较

研究组产妇产后感染2例，新生儿窒息有11例（轻度9例，重度2例），新生儿肺炎18例，围生儿死亡1例，死亡原因为家属因经济原因放弃治疗；对照组产妇产后感染5例，新生儿窒息有19例（轻度15例，重度4例），新生儿肺炎25例，围生儿死亡3例，死亡原因：1例为胎龄29周，出生新生儿Apgar评分1分，经抢救无效死亡，另2例均因家属放弃治疗后死亡。两组均无新生儿败血症。见表5。

3 讨论

相关资料显示早产儿大约占围生儿死亡的75%～80%[5]，即使存活下来的早产儿发生呼吸窘迫综合征、神经系统发育异常、视听障碍等严重并发症增加，这就增加了家庭和社会经济负担。

诱发早产的原因很多，其中胎膜早破、绒毛膜羊膜炎是最常见的原因。国内外已有研究表明，宫内感染是胎膜早破发病的主要原因[6]，IAI是指妊娠期由于下生殖道病原微生物（主要为细菌）通过宫颈逆行进入羊膜腔引起羊水、胎膜、胎盘的感染，80%以上的IAI表现为亚临床型，由于难以早期发现与诊断，所以有目的预防及早诊断和及时干预早产亚临床感染是目前防治羊膜腔感染，改善早产结局的关键。羊膜腔感染征象常出现在感染晚期，组织学上有绒毛膜羊膜炎证据的患者仅有25%出现临床征象[7]。随着分子生物学技术的发展使得早产在亚临床感染的早期诊断方面得到一定进步，本研究通过检测孕妇WBC、血清CRP、IL-6及下生殖道病原体，对预防早产起到了重要的作用。CRP是一种机体急性期反应蛋白，具有调节炎症过程和防御感染性疾病的作用，程国梅等[8]研究发现，CRP诊断绒毛膜羊膜炎的敏感性和特异度分别为63.16%、52.38%。IL-6是一个重要的炎症介质和免疫调节因子，发生绒毛膜羊膜炎时，大量的IL-6直接释放入羊水使得IL-6升高同时，孕妇血中IL-6水平也升高[9]，可作为预测感染性早产及临床的敏感指标[10]。本研究中通过检测孕妇WBC、血清CRP、IL-6，对于血WBC>10×109/L、CRP>8 mg/L和IL-6>30 μg/L，及早诊断亚临床感染，给予抗生素治疗，如孕妇孕周>35周促胎肺成熟后（胎膜早破组）、早产不可避免、亚临床羊膜腔感染经抗感染治疗无改善或出现IAI，则终止妊娠。结果表明研究组新生儿Apgar评分、延长孕周天数均高于对照组，且通过产后胎盘送病理检查可证实有亚临床羊膜腔感染，差异有统计学意义（P<0.05）。

自发性早产的高危因素包括宫内感染、细菌性阴道病。细菌性阴道病与不良妊娠结局（如绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早发宫缩、早产、产后子宫内膜炎等）有关，在妊娠期有合并生殖道亚临床感染的可能[11]。本研究组进行阴道病原体检查，结果阴道炎有130例（其中BV感染有63例，霉菌46例，支原体21例），研究表明阴道微生物感染与自发性早产及胎膜早破密切相关，而及早的诊断及治疗感染，对于改善围生儿结局非常重要。

通过两组围产儿结局比较发现，研究组延长了孕周，降低了产后感染率（研究组1.33%，对照组3.33%），新生儿窒息、新生儿感染及死亡率均降低（研究组新生儿窒息为7.33%，新生儿感染12.00%，新生儿死亡0.67%；对照组新生儿窒息为12.67%，新生儿感染16.67%，新生儿死亡2.00%）。

综上所述，通过检测先兆早产及未足月胎膜早破孕妇下生殖道病原体，动态监测孕妇WBC、血清中CRP及IL-6水平，针对孕妇下生殖道感染的病原体进行治疗。对于血WBC>10×109/L、CRP>8 mg/L和IL-6>30 μg/L则诊断为亚临床感染，积极控制感染，适宜延长孕周。如孕妇孕周>35周促胎肺成熟后（胎膜早破组）早产不可避免、亚临床羊膜腔感染经抗感染治疗无改善或出现IAI，则终止妊娠，可减少羊膜腔感染导致的母儿不良结局。总之，监测孕妇血WBC、CRP及IL-6的水平及下生殖道病原体有无感染，有助于早产亚临床感染的早期诊断，从而改善围产儿的结局。

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[10] LangeM，Chen FK，Wessel J，et al. Elevation of interleukin-6 levels in cervical secretions as a predictor delivery[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2003，（82）：326.

[11] 丰有吉，沈铿. 妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：274-275.

（收稿日期：2014-09-22）