关节镜下松解联合中药熏洗治疗创伤性膝关节僵直效果观察

曹　谦，曹　慎，杨韵琴

(湖南省湘潭市中医医院，湖南 湘潭 411100)



关节镜下松解联合中药熏洗治疗创伤性膝关节僵直效果观察

曹谦，曹慎，杨韵琴

(湖南省湘潭市中医医院，湖南 湘潭 411100)

[摘要]目的探讨关节镜下松解联合中药熏洗治疗创伤性膝关节僵直的临床疗效。方法选择82例创伤性膝关节僵直患者，按照随机自愿的原则分为研究组和对照组。2组均接受关节镜下微创松懈术治疗方案，研究组在此基础上于术后10 d切口愈合后给予中药熏洗治疗。观察比较2组术前、术后2周及术后4周膝关节最大屈伸角度和膝关节最大屈伸疼痛程度，并进行疗效评估。结果研究组优良率、有效率均显著高于对照组(P均<0.05)；2组膝关节弯曲角度均随术后时间的延长而不断增大(P均<0.05)，且研究组术后2周和术后4周膝关节弯曲角度均显著大于同时间段内对照组(P均<0.05)；经治疗后，2组膝关节屈曲最大角度疼痛VAS评分均随时间延长显著降低(P均<0.05)，且研究组术后 2周和术后 4周的疼痛VAS评分均显著低于对照组(P均<0.05)。结论关节镜下松解联合中药熏洗能够有效改善创伤性膝关节僵直患者临床症状，提高康复疗效，值得临床推广。

[关键词]关节镜；微创松解术；中药熏洗；创伤性膝关节僵直

创伤性膝关节僵直是一种临床较为常见的关节损伤疾病，多由外伤暴力损伤或手术治疗不当诱发，临床多出现膝关节发生内外粘连以及膝关节功能障碍等表现，对患者的日常生活及生活质量造成严重影响[1-2]。目前，临床治疗创伤性膝关节僵直方法主要分为手术治疗和保守治疗。手术治疗方法虽然具有疗程短、起效快的优点，但由于其治疗潜在的风险性，其临床应用具有一定的限制；保守治疗风险较小，无二次手术治疗所带来的痛苦，但病程往往较长，且预后效果并不明确。随着临床微创外科手术的发展进步，其在骨科疾病的临床治疗中的应用不断成熟。祖国医学认为，创伤性膝关节僵直的病机为气滞血癖、筋脉挛缩，致使机体正气不足，风寒湿邪侵入，产生痹证[3]，进而导致膝关节僵硬，出现功能障碍[4]。本次研究采用关节镜下微创松解术联合中药熏洗治疗创伤性膝关节僵直取得了满意的效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择我院2013年1月—2014年12月收治的82例创伤性膝关节僵直患者，西医诊断符合《骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评标准》[5]中的有关标准，中医诊断符合国家重要管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[6]，均在拆除外固定后出现膝关节僵直表现，最大屈曲角度<60°，并在膝关节活动时伴有疼痛，年龄20～50岁，无其他基础疾病。均在患者知情并签署知情同意书后进行研究。排除不符合中、西医诊断标准者；非创伤性膝关节僵直者及术后因骨性阻挡导致的膝关节僵直者内固定不稳者及软组织、血管、神经挫伤严重者；术后对位对线不良者；伴有其他神经、内分泌、消化以及循环系统障碍者；依从性较差不愿接受临床观察和随访者。按照随机数字表法将患者分为2组：研究组41例，男27例，女14例；年龄21～49(40.2±5.8)岁；病程(8.1±1.5)个月(1个月～2.5年)；股骨髁间骨折术后10例，股骨髁上骨折术后9例，胫骨平台骨折术后7例，股骨干骨折术后7例，髌骨骨折术后3例，股骨干合并胫腓骨骨折术后3例，膝关节脱位并交叉韧带损伤术后2例。对照组41例，男25例，女16例；年龄20～49(39.5±5.5)岁；病程(8.3±1.6)个月(2个月～3年)；股骨髁间骨折术后12例，股骨髁上骨折术后8例，胫骨平台骨折术后8例，股骨干骨折术后5例，髌骨骨折术后4例，股骨干合并胫腓骨骨折术后3例，膝关节脱位并交叉韧带损伤术后1例。2组性别、年龄、病程、病因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法2组均接受关节镜下微创松解术治疗方案，患者取仰卧位下行硬膜外麻醉，分别在患者膝关节前外、前内、髌骨外上、内上部位作4个长5～10 mm的切口，使用松解扩张髌上囊扩充足够空间，以便放置关节镜，在关节镜引导下行松解术，顺序依次为髌上囊、内外侧沟、髌骨内外侧支持韧带、髌股关节、髁间窝、膝关节内外侧室、股四头肌与股骨间粘连处，关节松解确保髌骨能够正常活动后，方置引流管，消毒缝合伤口，负压引流，绷带包扎。术后给予相应镇痛、消炎药物，术后2 d开始进行常规膝关节功能康复锻炼，循序渐进，以7 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。研究组在此基础上于术后10d切口愈合后，给予中药熏洗治疗，组方：牛膝15 g、苏木15 g、透骨草15 g、独活10 g、当归10 g、细辛15 g、红花15 g、钻地风15 g、防风15 g、木瓜10 g、秦艽5 g、威灵仙10 g、白芷10 g、川芎10 g、赤芍10 g、乳香10 g、没药10 g、降香5 g。将组方以200 mL水煎煮，滤除药渣，将药液以2～3 L 60 ℃温水稀释，通过中药熏蒸机对患肢进行熏蒸治疗，每天1～2次，每次30 min，以7 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.3观察项目观察比较2组术前、术后2周及术后4周膝关节最大屈伸角度和膝关节最大屈伸疼痛程度，其中最大屈伸角度测量以正常膝关节正常伸直位为基准0°，然后测量患者屈膝最大程度时的弯曲度数为最大屈伸角度；膝关节最大屈曲疼痛的分度采用视觉模拟测量法[7](visual analogue scales，VAS)进行积分评估，总分10分，0分为没有疼痛，5分为中度疼痛，10分为极度的疼痛。

1.4疗效评估标准参考文献[8-9]方法，根据患者临床症状改善进行疗效评估。优：患者肿胀疼痛消退，膝关节活动范围>120°，伸膝角度0°，膝关节肌力为Ⅴ级，切口愈合等级为Ⅰ级甲级愈合；良：患者无明显肿胀疼痛，膝关节活动范围90°～120°，伸膝角度0°～10°，膝关节肌力为Ⅴ级或Ⅳ级，切口愈合等级为Ⅰ级甲级愈合；可：以患者稍感疼痛，膝关节活动范围60°～90°或治疗后膝关节活动度增加>30°，伸膝角度10°，膝关节肌力为Ⅳ级合并轻微肌萎缩，切口愈合等级为Ⅰ级甲级愈合；差：患者仍存在明显疼痛，膝关节活动范围<60°或治疗后膝关节活动无明显改善，伸膝角度>10°，膝关节肌力为Ⅳ级合并肌萎缩，切口愈合等级为Ⅰ级甲级愈合。

1.5统计学方法本次研究所得数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，组内不同时间比较采用方差F检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1疗效评估研究组优15例，良18例，可6例，差2例，优良率为80%，有效率为95%；对照组优9例，良14例，可9例，差9例，优良率为56%，有效率为78%。2组优良率及有效率比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.2治疗前后膝关节弯曲角度经治疗后，2组膝关节弯曲角度均随术后时间的延长逐渐增大(P均<0.05)，且研究组均显著大于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后膝关节弯曲角度比较±s，°)

2.3治疗前后膝关节屈曲最大角度疼痛VAS评分2组治疗后膝关节屈曲最大角度疼痛VAS评分均随术后时间延长逐级显著降低(P均<0.05)，且研究组显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后膝关节屈曲最大角度疼痛评分

2.4安全性监测2组治疗后均未出现皮肤坏死、感染等并发症，切口愈合均为Ⅰ级甲级愈合。

3讨论

创伤性膝关节僵直在临床骨科疾病治疗中较为常见，其发病多伴有髌上囊消失、髁间窝及髌股关节等组织间粘连，关节挛缩等膝关节内外病变，最终导致发生膝关节功能障碍[10]。手术治疗是目前此类疾病临床主要治疗方式，但传统的开膝松解术创伤较大，术后再黏连等并发症的发生率较高[11]。随着关节镜微创技术的发展成熟，关节镜引导下松解术逐渐被用于创伤性膝关节僵直的临床治疗中，其具有创伤较小、安全可靠、疗效较高等诸多优点[12-13]，但关节镜手术毕竟具有一定的创伤，术后松解以及其他辅助治疗仍有可能导致新的创伤。因此，为降低患者松解术后创伤，提高患者术后康复效果，其他辅助治疗方案仍必不可少。中药熏蒸是一种较为传统的外治方法，具有活血止痛、疏通腠理、疏松关节等功效，在临床治疗关节麻木、酸痛、僵直以及风湿等疾病中具有显著的疗效。现代药理学研究发现，中药熏蒸能够促进患处组织液、淋巴、血液的循环传输，提高炎性因子的分解和代谢速率，起到治疗作用；此外其能够加快机体对药物的吸收，提高治疗速率及治疗效果。

祖国医学认为，创伤性膝关节僵直系经络闭塞、气血瘀滞、肌萎筋缩、骨节凝滞所致，故其治疗应以舒活经络、活血化瘀、祛风除湿、通利关节为纲。本次研究所用中药熏洗组方中，含有大量的通经活络及活血化瘀药物，通过熏洗作用机制可充分发挥其舒经活络、松解粘连、软坚散结的药效作用。熏洗组方中的透骨草，具有祛风除湿、消肿散瘀之效，现代药理学研究证实其所含的糖苷类活性成分具有镇痛、止血的作用；钻地风具有强筋壮骨、补肝益肾之效，其中所含的薄荷酮以及樟脑酮等有效成分具有利尿、抑菌等药理作用；苏木具有活血散瘀、消肿止痛之效，其中所含的色原烷类化合物，能够促进血液循环，降低血液黏稠度；牛膝具有痛经活血、强筋健骨之效，其中的皂苷及多糖类活性成分，具有抗炎镇痛、抑制蛋白合成以及促进血液循环的作用；威灵仙具有祛风除湿、通络止痛之效，其中的有效成分具有降血糖、兴奋平滑肌的作用；当归为活血补血之要药，其中的挥发油、不饱和酸等活性成分能够兴奋平滑肌，具有抗心律失常以及抑制血小板凝集的作用；没药具有活血行气、消肿生肌之效，其中的树脂和挥发油成分具有抑菌作用；乳香具有消肿生肌、活血行气之效，其中的树脂、挥发油以及不饱和酸等活性物质具有镇痛、消炎、防腐作用；红花具有祛瘀止痛之效，其中的酚类等活性成分具有镇痛消炎、免疫增强作用；川芎具有活血祛瘀、祛风止痛之效，其中的有效成分具有镇静、强心以及抗血小板凝集作用；独活具有祛风除湿、散寒止痛之效，其中的挥发油等有效成分具有降压、解痉、镇痛、抗炎等作用；赤芍具有祛瘀活血之效，其中的芍药苷等有效成分具有抗血栓、抗血小板凝集以及降压作用；白芷具有祛风除湿、通窍止痛之效，其中酯类活性成分具有抗炎、解热镇痛、解痉作用；细辛具有散寒祛风之效，其中的挥发油有效成分具有麻醉镇痛、抗炎、促进微循环及新陈代谢的作用；防风具有胜湿止痛之效，其中的含色酮等成分具有解热镇痛、抗炎等作用；木瓜具有舒经通络、祛风散寒之效，其中的酸性有效成分具有抑菌、保肝的作用；降香具有止血定痛之效，其中的黄酮类有效成分具有抗血小板凝集、镇静、镇痛的作用。诸药合用能舒经活络，活血化瘀，祛除风湿，通利节，切合病机，故疗效确切。

本研究研究组在关节镜下松懈术后给予中药熏洗治疗优良率、有效率均显著高于对照组，治疗期间以及治疗后研究组膝关节弯曲角度和关节屈曲最大角度疼痛均显著优于对照组。总之，关节镜下松解联合中药熏洗治疗创伤性膝关节僵直，能充分发挥中西医治疗优势，提高患者康复效果，值得临床推广。

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[收稿日期]2015-06-20

[中图分类号]R684.8

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)01-0073-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.027