从肾论治膝关节滑膜炎

陈磊 郝军

【摘 要】 中医学认为，肾脏的生理机能对筋骨关节功能的正常发挥具有重要作用。从肾论治膝关节滑膜炎，以调理肾脏功能为治疗中心，通过中医辨证，从不同角度治疗，为本病的临床治疗扩展思路。

【关键词】 膝关节滑膜炎；从肾论治；辨证

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.013

慢性膝关节滑膜炎主要因膝骨关节炎或陈旧性滑膜创伤等刺激，引起膝关节滑膜渗出、水肿、积液等，导致膝关节肿胀、疼痛、活动障碍的一种非感染性炎症反应，病势缠绵，易复发。中医药在急性膝关节滑膜炎治疗方面具有独特优势[1]，笔者从肾阴阳亏虚的不同角度辨证论治，以调节肾脏生理机能为基础，治疗膝关节滑膜炎，效果满意。

1 温阳利水渗湿法

患者，女，53岁，于2014年12月23日就诊于河南省洛阳正骨医院。主诉：不明原因双膝关节疼痛、活动受限（右膝甚）1个月。曾就诊于当地医院，行磁共振检查，结果示双膝关节退行性改变，右膝关节内侧半月板Ⅱ度损伤，膝关节少量积液。实验室检查示C-反应蛋白正常，给予硫酸氨基葡萄糖口服及活血消肿膏药外用，症状未见明显改善。患者平日神情倦怠，畏寒肢冷，腰腿酸痛，伴有小腿部痉挛拘急，饮食欠佳，小便不利。观察舌质淡苔白。体格检查：右膝关节浮髌试验（+），内侧间隙压痛明显，麦氏征（+），右膝关节活动度伸0°、屈100°。辨为肾阳虚水泛证，肾阳不足，水液代谢障碍，泛溢下肢关节导致气血运行障碍。治当温肾阳、利水湿[2-4]，方用真武汤加减：制附子（先煎）15 g、黄芪12 g、川牛膝12 g、茯苓20 g、白术15 g、

白芍30 g、生姜15 g、甘草9 g。7剂，每日1剂，水煎服，每日3次。2014年12月30日二诊，自述畏寒肢冷症状缓解，查体见双膝关节肿胀明显减轻，疼痛改善，右膝关节活动度伸0°、屈120°，继服本方7剂。2015年1月7日三诊，查体见膝关节肿胀、疼痛症状基本解除，膝关节活动度伸0°、屈120°，畏寒肢冷、腰酸的症状仍然存在，嘱患者口服桂附地黄丸巩固治疗3个月，温肾固本，加强双下肢功能锻炼。

按语：肾气主宰并调节全身水液代谢，肾虚则水无所主而妄行。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”本例患者肾阳虚衰，水液聚集于膝关节及下肢筋肉之间，故肿胀酸沉，水液分布障碍致小腿筋脉失养，故小腿部痉挛拘急。本方在温肾利水基础上，加黄芪取益气健脾之效，加川牛膝以增利水之功，重用芍药以解小腿拘急之困，全方温阳利水，健脾益气，缓急止痛，膝部诸症乃消。

2 育阴清热利水法

患者，男，47岁，2015年3月18日就诊于河南省洛阳正骨医院。主诉：不明原因右膝关节肿痛、活动不利1年，加重半个月。曾就诊于当地医疗机构，给予关节积液抽取及口服药物治疗（具体药物不详），经治疗后膝关节疼痛有所缓解，但肿胀仍未能缓解。观其自带X线片显示右膝关节内侧间隙明显变窄，骨质轻度增生硬化。查体见：右膝关节轻度内翻畸形，局部皮温稍高，浮髌试验（+）。实验室检查示C-反应蛋白15 mg·L-1，

稍高于正常值。患者素有失眠，盗汗，常有心烦耳鸣、口渴及小便短少。舌质晦暗而红，舌苔黄而腻，脉沉细而数。此为阴虚水热互结证，肾阴亏虚，阴虚有热，水湿内停而与热邪搏结，停驻筋骨关节而致。治宜滋阴清热利水[5]，处以猪苓汤加减方：猪苓15 g、茯苓15 g、泽泻12 g、阿胶12 g、滑石10 g、黄柏12 g、山药20 g。上方5剂，水煎服，每日3次。2015年3月24日二诊，诉其心烦失眠症状改善，膝关节肿痛减轻，于是继服本方10剂以巩固疗效。2015年4月3日三诊，膝关节肿胀基本消除，浮髌试验（-），嘱患者口服六味地黄丸6个月，改善阴虚体质，适度行下肢屈伸锻炼，注意休息。

按语：膝关节滑膜炎以湿热痹阻证型最为多见，对于这种水热互结兼肾阴虚的证型，辨证时很容易忽视肾阴虚的存在，当成单纯湿热型滑膜炎处理，过度清热利湿，而未能辅以滋养肾阴之药。上方以猪苓汤为主方，加黄柏增强清热利湿，加山药与阿胶既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血，猪苓汤为《伤寒论》中治疗阴虚水热互结于阳明、少阴二经而设。人体水液变动不居，留滞于筋骨关节可导致本病发生。

3 祛风湿、补肝肾、强筋骨法

患者，男，60岁，2014年11月16日就诊于河南省洛阳正骨医院。主诉：双膝关节疼痛、活动受限10年，加重1个月。长期腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，畏寒喜温，心悸气短。舌淡苔白，脉细弱。X线检查示双膝关节退行性改变，右膝关节游离体存在。双髌骨活动度差，左膝关节内侧间隙压痛明显。实验室检查示C-反应蛋白及红细胞沉降率在正常范围。嘱患者住院先行右膝关节镜探查、游离体取出术，术后预防感染及活血消肿药物对症治疗，半个月后伤口拆线出院。出院后半个月，双膝关节症状未减轻，遂来院复查。据前症状辨为肝肾不足、风寒湿邪外侵。因痹证日久，肝肾两虚，气血不足证，加之风寒湿三邪外袭于肢体关节，致气血运行不畅[6]。方用独活寄生汤加减：独活15 g、桑寄生10 g、杜仲12 g、牛膝15 g、细辛3 g、秦艽12 g、茯苓15 g、肉桂9 g、防风9 g、川芎9 g、人参9 g、甘草6 g、当归10 g、芍药12 g、干地黄9 g。15剂，水煎服，每日3次。2014年12月1日二诊，自诉膝关节疼痛明显减轻，继服本方15剂，嘱患者煎药后将药渣用纱布包裹，晾至适宜温度后热敷膝关节。2014年12月17日三诊诉双膝关节疼痛消除，左膝关节活动度伸0°、屈130°，右膝关节活动度伸0°、屈140°，嘱患者防止膝关节受凉，加强双下肢肌力锻炼。

按语：膝骨关节炎属中医学“痹证”范畴，风寒湿三气着于筋骨，合而为痹。本证肝肾两虚、气血不足，治以固本驱邪为大法。方中桑寄生、杜仲、牛膝、地黄、肉桂补益肝肾，人参、当归、芍药、甘草益气生血，独活、秦艽、防风、细辛祛风散寒除湿，三管齐下，诸症自除。

4 结 语

膝关节滑膜炎急性期肿胀系水液代谢障碍所致，水液转输关系到肺气的肃降、脾气转输、肝脏疏泄，然肾阴肾阳为五脏阴阳之根本[7]。《素问·逆调论》：“肾者水藏，主津液。”全身水液代谢有赖于肾气的调节。骨关节炎合并的膝关节滑膜炎多见于中老年患者，多系肾脏机能减退，加之外在风寒湿热等邪气侵袭，常常导致本虚加外邪的膝痹。《景岳全书·肿胀》：“盖水为至阴，故其本在肾。”肾阳为人体阳气之本，促进人体津液化生、运行、输布，进而濡养脏腑形体官窍。肾阳衰则水液代谢异常，聚于筋骨关节而发肿胀。单纯利水渗湿法不能断其源头，根在肾阳虚弱，必当温肾阳以助行水。素体阴虚之人，感邪之后，邪从热化，不仅进一步灼伤真阴，热邪与水液互结还会阻碍人体气化功能，导致人体津液代谢异常，理应清热利水，然真阴已伤，当辅以育阴之药助肾阴恢复。

肾主骨生髓，肾精充足，则筋骨得养。随着年龄的增长，人体肝肾精气日衰，筋骨失养，关节退变；素有肝肾两亏，气血不足之人，加之风寒湿邪侵袭，痹阻于内，气血运行不畅，治疗时需内强肝肾之本，外驱风寒湿邪。

5 参考文献

[1] 王大力.膝关节滑膜炎治疗近况[J].河南中医，2014，34（4）：674-675.

[2] 李岩.真武汤证浅析[J].世界中医药，2012，7（1）：63-64.

[3] 姜建国.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2009：60-61.

[4] 姜耘宙.补肾温阳利水汤治疗中老年慢性膝关节滑膜炎65例[J].浙江中医杂志，2014，49（4）：261.

[5] 陈明.《伤寒论》第319条猪苓汤证探析[J].南京中医药大学学报（自然科学版），2002，18（3）：140-141.

[6] 李西海，张翼，叶蕻芝，等.独活寄生汤治疗风寒湿痹型膝骨关节炎的机制[J].中医正骨，2012，24（1）：68-71.

[7] 孙广仁.中医基础理论[M].2版.上海：中国医药科技出版社，2007：122-128.

收稿日期：2015-10-18；修回日期：2015-11-25