魏丹蕾教授治疗失眠临证经验

陈丽兰+魏丹蕾

摘要：失眠是一种临床常见病，往往会给患者带来极大的痛苦和心理负担，严重影响工作及休息。西药治疗起效快，但具有易成瘾等副作用。吾师魏丹蕾教授使用中医辨证方法施治，疗效显著。

关键词：失眠；虚实；辨证；辨病

中图分类号：R256.23文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）06-0031-02

失眠是指入睡困难、易醒、早醒，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。失眠属中医“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等范畴。魏丹蕾是广州中医药大学教授、硕士生导师、全国优秀中医临床人才，临证近30年，学验俱丰。吾师治疗失眠有丰富的经验，笔者有幸能跟师学习，受益匪浅。现将老师治疗失眠的经验介绍如下。

1临证经验

1.1首辨虚实《灵枢·营卫生会》篇中对老年人与壮年人的睡眠状态进行了具体论述，“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”由此可见“气血衰”、“气道涩”是导致老年人失眠的重要原因，因此临床上当首辨虚实。实证之气滞、血瘀、痰湿，均可引起气机不利，影响阴阳顺接而致失眠；虚证之气虚、血虚、阴阳亏虚，均可致心神失养，引起失眠。故临证宜遵《灵枢·邪客》“补其不足，损其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”的治疗原则。

《灵枢·天年》：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终也。”可见老年人失眠之根本在于“不足”，即虚证为多，且常常“因虚致实”，存在气滞、痰阻、血瘀的情况，因此其治疗多为补其不足，治宜健脾养心、交通心肾，在此基础上泻其有余。若不寐兼见心悸健忘、头晕目眩、腹胀便溏、舌淡苔薄、脉细无力，此为心脾两虚之证，以归脾汤、酸枣仁汤为主方，其中，心血亏虚较甚者，可加用熟地、阿胶以养心血；脾虚为主，已酿湿生痰者则可合用温胆汤，不寐较重，可加用生龙骨、生牡蛎、磁石以重镇安神。若不寐兼见头晕耳鸣、腰膝酸软、舌红少苔、脉细弱，此为肾精不足、心肾不交之证，方以交泰丸加减。若以心阴不足为主者，可合用天王补心丹。

1.2分型论治

1.2.1胆胃不和，痰热内扰型症见心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴头重，目眩，口苦，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。治宜清胆和胃，理气化痰。拟柴胡温胆汤治疗。

1.2.2阴虚火旺，心肾不交型症见：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴五心烦热，潮热盗汗，头晕耳鸣，咽干少津，舌红苔少，脉细数。治以滋阴降火，交通心肾，除烦安神。拟黄连阿胶汤合天王补心丹治疗。

1.2.3肝郁化火型症见：不寐多梦，甚者彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，不思饮食，口干而苦，大便易干结，舌红苔黄，脉弦数。治当疏肝解郁，清肝泻火。宜丹栀逍遥散调之。

1.2.4少阳邪气弥漫型症见：寐时多梦常易惊醒，心悸不安，头晕，烦躁，胸闷气短，神疲倦怠。口干苦，大便干。舌红苔黄微腻，脉弦细。治以和解少阳，通阳化痰泄热，重镇安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

1.2.5心脾两虚型症见：心烦不寐，入睡困难，寐而易醒，心悸多梦，健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，面色少华，腹胀便溏，舌淡苔薄，脉细无力。治以补益心脾，养血安神，以归脾汤合酸枣仁汤加减治疗。

1.2.6心胆气虚型症见：虚烦不寐，遇事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。治以益气镇惊，安神定志，以安神定志丸治疗。

除以上常见证型，临床上表现复杂，常多种病机夹杂，魏老师认为失眠证治不可囿于一方一法，当以“和”为总则，以切合病机为要，除上述方剂，如柴胡温胆定志汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、当归芍药散、六味地黄丸、保和丸等均是魏老师治疗失眠的常用基础方剂。临证根据患者实际情况辨证使用，每获良效。

魏老师在辨证的基础上施用对应的主治方剂，又选用夜交藤、百合、酸枣仁、合欢皮、远志、法半夏、茯苓等治疗失眠的专药，全方对证对病，相得益彰。魏老师在专药使用上还特别讲究用量，例如法半夏，清代名家吴鞠通论半夏亦有“一两降逆，二两安眠”之言。吾师认为一般用量要15～30 g，特别严重者更需增量方能奏效，临证使用中从小剂量开始，逐渐加量。

1.3重视调理气机、调理脏腑之阴阳《素问·举痛论》载：“怒则气上……恐则气下、惊则气乱、思则气结……”，气机的运行常随情绪等刺激迅速发生变化，往往先于其他病机。“气为血之帅”，在病程发展中会逐渐由气及血，逐渐出现五脏精血的亏虚等，然而气机的紊乱，仍作为一个极为重要的影响因素贯穿始终。根据其气机失常之所在，因势利导，随气治之，或疏肝解郁，或健脾补气，或温阳化气，均能获得明显疗效，随后再辅以传统安神方剂，多能药到病除。

《类证治裁·不寐》曰：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”魏老师亦认为不寐之病理变化总属阳盛阴衰，阴阳不交，故治疗上以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。

1.4注重患者精神自我调摄的作用古人谓：“医者，意也”，吾师治疗因情志刺激致病者，不仅疗人之疾，还疗人之心，积极劝导病人陶冶情操，加强思想修养，保持心情乐观畅达，从而对提高临床疗效起到较好的裨益作用。

2典型病例

2.1病案1患者卢某某，女，60岁，于2016年317日，因“入睡困难3个月”来诊，患者肥胖，有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史多年。平素血压控制良好，无明显心绞痛发作。近3个月眠差，难以入睡，常常要数小时才可以进入睡眠，一有动静又会醒来，醒后难以再入睡。患者易出汗，怕热，容易疲劳，喉中少许痰，口苦，食欲一般，大便干，易口腔溃疡，唇暗，舌暗红苔白微腻，脉沉弦。辨证为：失眠（邪在少阳，痰热内扰夹瘀）。拟方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡10 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，党参15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，白芍15 g，龙骨、牡蛎各20 g（先煎），枳壳15 g 石菖蒲15 黄连6 g，丹参15 g，4剂，随诊知患者服用3剂后口苦缓解，睡眠改善，精神好转。二诊，效不更方，续服7剂，后随访恢复正常睡眠。

此案例之失眠，实乃痰瘀互结，胆胃不合，邪在少阳，予柴胡加龙牡汤疏利肝胆，加石菖蒲化痰开窍，丹参活血化瘀，黄连清热除烦。故而疗效甚佳。

2.2病案2患者陈某某，女，67岁，于2016年6月27日，因”睡眠欠佳2周”就诊，患者近2周出现眠差，夜晚口干，难以入睡，易醒，醒后难以入睡，无恶梦，大便欠通畅。舌淡红苔少干，脉沉细。中医诊断为：失眠；辨证为：瘀血阻络伤阴，治以活血养阴安神，藥用当归芍药散加味，处方：当归15 g，白芍15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，川芎15 g，白术15 g，粉葛45 g，龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），酸枣仁20 g，赤芍15 g，薏苡仁30 g，4剂，水煎服，日1剂，分2次服用。服药4剂后，睡眠改善，口干改善，予上方去葛根，续服4剂，睡眠改善大半，后继续以此为原则，续服20余剂，嘱患者平日适度锻炼，保持心情平和。诸症悉除。

此案例之失眠，实乃瘀血阻络伤阴，予当归芍药汤养血活血疏肝，加龙骨、牡蛎重镇安神，酸枣仁养心安神，薏苡仁健脾渗湿，葛根养阴。药切病机，故疗效甚佳。