李琦教授扶正祛邪法治疗糖尿病肾病临床经验

刘颖希+李琦

摘要：李琦教师是云南省名中医，从事中医药临床治疗教学30余年，学验俱丰。中医辨证论治消渴病重视补益肺、脾（胃）、肾，同时也重视祛风，祛湿、化瘀等辩证施治，处方用药有独到之处，疗效显著。

关键词：李琦；扶正祛邪；糖尿病肾病

中图分类号：R255.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）06-0001-04

糖尿病肾病即糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病严重的慢性微血管并发症之一。一旦确诊，病情将逐步进展，最终发展为终末期肾病，其预后不佳，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。导师李琦教授行医30余年，积累大量临床经验，在糖尿病肾病的中医药诊治方面造诣深厚，疗效显著，现将李琦教授临证经验介绍如下。

1病因病机

在中医学中，早期糖尿病肾病源于消渴，属消渴肾病病。中医学文献“虚劳”、“尿浊”、“肾消”、“消肾”等病篇中均有相关记载。糖尿病肾病的病因比较复杂，主要责之于先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度、久病消渴等原因。

李琦教授认为，糖尿病肾病的主要病机是本虚标实，虚实错杂。本虚主要表现在脏腑功能虚损，尤以肺脾（胃）肾三脏为主，标实则表现在外风、湿浊、瘀血三个方面。肾主水，司封藏，肾虚则水失所主而妄行；肺主治节，为水之上源，肺卫不固不能通调水道；脾主运化，脾气虚不能制水，泛溢肌肤发为水肿。病情持续发展，肺脾（胃）肾俱衰，体虚劳衰，五脏六腑失其温煦、滋养，脏腑气机失司，开阖失司，精微下泄，发为水肿、蛋白尿。标实中“风为百病之长”，风邪伤肺脏，肺卫不固，宣发肃降功能失司，无法通调三焦、输布精液；气的化生与功能主要在于脾肺二脏，因此气虚之根也责之脾肺[2]。同时外风袭体损伤正气，正虚加重脾（胃）功能，脾虚失运则清浊不分；风邪伤肾络，肾虚不能封藏精微物质，则发为尿浊。《医碥·杂症·肿胀》曰：“肿胀有二：一因于水，水气停蓄于肌肤或脏腑，因而肌肤浮肿”湿浊内蕴，阻滞三焦，气机不畅，不能化气行水，则水湿内停。《难经·二十二难》中云“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也”，叶天士也提出了“久则血伤入络”，消渴日久则虚，因虚致瘀，因瘀致虚，虚实错杂，致使气化不利，水津不布，互为因果。

2辨证治疗

2.1扶正在治疗糖尿病肾病中的運用《景岳全书·水肿论治》指出：“凡水肿等症，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。肺虚失于通调水道，脾虚运化失司，肾虚开阖失司，则出现水液代谢障碍等症状，如水肿、面浮等表现。而《医学心悟·三消》说“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”可见糖尿病肾病的扶正治法多从肺、脾（胃）、肾三个方面考虑。

2.1.1补肾《宋·圣济总录》曰“消渴日久，肾气受伤……水流聚于体内而出现水肿。”肾虚则封藏失职，精微下泄，水湿缩留。“五脏之伤，穷必及肾”病情日久必定伤肾，肾虚贯穿糖尿病肾病的整个病理过程，临床多见气阴亏虚、肾阴亏虚及阴阳两虚三个方面。

气阴亏虚者治宜益气滋阴，补肾生津，临床常用黄芪30 g，党参15 g，生地15 g，旱莲草15 g，丹皮15 g，山萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，白术15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，薏苡仁15 g，粉葛15 g，麦冬15 g；

肾阴亏虚者治宜滋阴固肾，临床常用女贞子15 g，旱莲草15 g，生地15 g，丹皮15 g，山药15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，知母15 g，白术15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，炒续断15 g，石韦15 g，麦冬15 g，粉葛15 g；

阴阳两虚者治宜滋阴温阳，补肾固涩，临床上常用生地黄15 g，山萸肉15 g，山药15 g，茯苓15 g，白术15 g，枸杞子15 g，五味子15 g，肉桂10 g，益智仁15 g，黄芪20 g，巴戟天15 g，大腹皮15 g，木香5 g。

2.1.2健脾清代医家陈士铎在《辨证录》中云：“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火。两者相合而病成。倘脾又不坏，肾又不败，亦无消渴之症矣。”脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚弱，水谷精微无以化生，肾精不得滋助。金代刘完素认为“今消渴者，脾胃极虚，益宜温补，若服寒药，耗伤脾胃，本气虚之，而难治也”故临床以治疗多以补脾益气为主。临床常用黄芪30 g，山药15 g，茯苓15 g，柴胡15 g，白芍15 g，木香5 g，砂仁15 g（后下），党参15 g，茯苓15 g，炒薏苡仁30 g，白术15 g，陈皮15 g，炒枳实15 g，炒厚朴15 g。

2.1.3益肺《灵枢·本藏》提出“肺脆则苦病消瘅易伤”，肺失宣降，水道不利，累及于肾，肾失气化，导致水肿、小便不利，甚至癃闭。肺津肾水，不能上下通达互济，而致肺肾阴虚。治宜补肺滋肾，益气固表，临床上常用女贞子15 g，墨旱莲15，生地15 g，独活15 g，葛根15 g，茯苓15 g，白术15 g，桑白皮15 g，防风15 g，黄芪15 g，麦冬15 g，党参15 g，五味子15 g，炒薏仁30 g。

2.2祛邪在糖尿病肾病中的运用张子和《儒门事亲》云：“病之一物，非人自身素有是也，或由外而内，或由内而生，皆邪气也。”李琦教师认为治病求本，兼顾其标，消渴病久，虚证更虚，实证更实，不同的阶段，病机重点有所不同，治疗上权衡正邪主次。《内经》云“实则泻之”。“邪气”侵袭，不可随意滋补，当以祛邪为主。

2.2.1祛风《素问·评热病论篇》日“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·五变》云：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，外循毫毛而入腠理或为消瘅。”认为外邪侵袭也是导致消渴发生的重要原因。风为六淫之首，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。风邪袭表，累及于肾，或循经入里，直接伤肾，而见水肿、怕风，血尿、蛋白尿等，治宜祛风益气，补益肺肾。临床上常用防风15 g，荆芥15 g，黄芪20 g，白术15 g，茯苓15 g，蝉蜕15 g，桔梗15 g，法半夏15 g，陈皮15 g，鱼腥草15 g，牛蒡子15 g，北沙参15 g。

2.2.2除湿《圣济总录·消渴门·消渴后成水》认为“消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满而成水也。”脾胃虚损，运化失司，水湿储留，肾虚则不能化气行水，水湿内停。或久居湿地，冒雨涉水，水湿内侵，困遏脾胃，脾胃失其升清降浊之功能，水无以制，发为水肿。治宜温中利水，醒脾补肾。临床上常用木香5 g，砂仁15 g（后下），党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，陈皮15 g，法半夏10 g，灯盏花15 g，炒薏苡仁30 g，大腹皮15 g，石韦10 g，焦山楂15 g，炒神曲15 g，六月雪1包、甘草5 g。

2.2.3化瘀唐容《血证论·发渴》说：“瘀血发渴者，以津液之生，其根于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，是以发渴……瘀血去则不渴矣”。久病入络，必有瘀血内停，血瘀则气血化生不足，气血亏虚则血瘀更重，使得病情愈发加重。治宜活血化瘀，补益气血。方用灯盏细辛15 g，丹参15 g，当归15 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花5 g，益母草15 g，党参15 g，大黄15 g，山药15 g，黄芪20 g，白术15 g，白芍15 g等。

3病案举例

案例1，李某，女，64岁，2017年2月8日初诊。患者因“发现蛋白尿1年”求诊。患者既往有糖尿病病史21年，口服降糖药血糖控制欠佳，2010年开始胰岛素治疗，现用“门冬胰岛素早22U，中8U，晚24U”，血糖控制尚可。1年前体检发现蛋白尿，曾确诊为糖尿病肾病。颏下症见：面色晦暗，腰膝酸软，头晕耳鸣，无明显口干多饮，纳食一般，睡眠尚可，大便偏干，1次/日，小便一般，夜尿2次/夜，双下肢轻度凹陷性水肿。舌红，少苔，脉沉细。查：Bp 138/86mmHg，肾功能：BUN14.4 mmol/L，Scr146 μmol/L，UA39 μmol/L；24小时尿蛋白定量：470 mg/小时；尿常规：GLU（+），PRO（++）。西医诊断：1.糖尿病肾病2.2型糖尿病；中医诊断：消渴病（肾阴亏虚证）。治宜滋阴固肾。方用二至地黄汤加减：女贞子15 g，旱莲草15 g，生地15 g，丹皮15 g，山药15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，知母15 g，白术15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，炒续断15 g，麦冬15 g，炒神曲15 g，桑寄生15 g，芡实15 g，六月雪2袋。5剂，水煎服，日3次。

二诊：（2017年2月15日）患者服上方之后症状缓解，颏见：耳鸣，无腰膝酸痛，纳食一般，大便可，小便一般，夜尿2次/夜，双下肢无水肿。舌红，苔薄白，脉沉细。复查尿常规：PRO（+）。与上方减独活，桑寄生，杜仲，牛膝，续断，加黄芪15 g，炙黄精15 g，益智仁15 g，金樱子15 g，改六月雪1袋。5剂，水煎服，日3次，巩固治疗。

按：《圣济总录》云“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚寒，气化失常，开阖不利，水液聚集于体内而为水肿”。李琦教授认为该患者为中年女性，脏腑功能衰退，加之“消渴病”日久，“五脏之伤，穷必及肾”。肾主封藏，为五脏阴阳之根本。肾气亏虚，失于封藏，精微下泄，则见蛋白尿；肾精亏虚，则腰酸腰痛阴精亏耗；肾失所养，肾体劳衰，气血阴阳衰败，水湿泛滥，见双下肢水肿。方中以女贞子、墨旱莲为君药，滋阴补肾，填燥热灼伤之精髓；生地、丹皮助君药补肾阴，丹皮、茯苓使君药补而不滞；枸杞子补养肝肾；知母、白术补益脾肾；炒杜仲、怀牛膝、炒续断、桑寄生补肝肾强筋骨、利腰膝；芡实固精止遗；麦冬养阴生津，清心除烦；炒神曲甘温健脾防诸药伤胃；六月雪补肾利湿。

案例2，蔡某，女，60岁，2017年2月20日复诊：患者因“双下肢浮肿1周”就诊。既往患者“糖尿病病史30年”，“糖尿病肾病病史1年余”，自行“门冬胰岛素30注射液早25U，晚25U”皮下注射治疗，血糖控制尚可。门诊资料：2017年2月糖尿病抗体（本院，2017-02-08）：（-）；糖化血红蛋白%（本院，2017-02-08）：6.0%；血糖（本院，2017-02-08）：6.0 mmol/L；肾功能（本院，2017-02-08）：BUN7.97 mmol/L，Scr83 mmol/L；尿常规（本院，2017-02-08）：（-）。一周期因天气变化感冒后出现双下肢浮肿，自行复用“伤风胶囊”未见好转，刻下症见：双下肢浮肿，怕风，易汗出，咽痛，偶有咳嗽，少痰色白，肩背酸痛，无鼻塞流清涕，无头晕头痛，无发热，纳一般，眠一般，夜尿2次/夜，小便有泡沫，大便一般。BP：130/86 mmHg，尿常规：Pro（3+），BLD（+）。双下肢轻度凹陷性水肿。诊断：中医：水肿（风水相博）；西医诊断：1、上呼吸道感染2、2型糖尿病肾病3、2型糖尿病。治宜祛风益气，补益肺肾，方用荆方败毒散加减：防风15 g，荆芥15 g，黄芪20 g，白术15 g，茯苓15 g，蝉蜕15 g，桔梗15 g，陈皮15 g，牛蒡子15 g，炒薏苡仁30 g，大腹皮15 g，豬苓15 g，桂枝10 g，苦杏仁15 g，生姜3片。3剂，水煎服，日1剂，日3次。

复诊：（2017年2月24日）患者服上方后水肿症状缓解，无汗出，咽痛，咳嗽咳痰，肩膀酸痛好转。刻下症见：疲乏无力，怕风，汗出，活动后加重，纳差，腹胀，眠一般，夜尿1次/夜，小便有泡沫，大便一般。复查尿常规：PRO（2+）。与上方减荆芥，蝉蜕，桔梗，陈皮，牛蒡子，桂枝，苦杏仁，生姜。加山药15 g，白芍15 g，木香5 g，党参15 g，茯苓15 g，炒枳实15 g，炒厚朴15 g，六月雪2包。5剂，日3次。

按：《素问·评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚。”丹波元简释曰：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之。”李琦教授认为患者消渴日久，正气渐耗，无力抗邪，外邪必侵袭。风为六淫之首，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。风邪袭表，累及于肾，或循经入里，直接伤肾，而见水肿、怕风，蛋白尿等。方中防风、荆芥祛散风邪；黄芪、白术配合防风固护正气，蝉蜕、桔梗、牛蒡子、生姜疏散风邪，陈皮理气，茯苓、炒薏苡仁、大腹皮、猪苓健脾利湿，桂枝温通经脉，助阳化气。

4结语

《医学读书记》中曰：“治六淫之病，如逐外寇，攻其客，毋伤其主，主弱则客不退矣”。李琦教授认为糖尿病肾病病情错杂，缠绵难愈，故其治疗关键在于分清主次，实则泻之，虚则补之。扶正和祛邪治法标本兼治，体现了中医辨证论治的独特优势。

参考文献：

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：976.

[2]王少阳.中风病气虚证证治探讨[J].时珍国医国药，2002，13（7）：416-417.