李中梓重“先后二天”思想探讨

王蓓蓓

摘要：李中梓是明末清初著名医家。他在长期的临床实践中积累了大量经验，其中，重视“先后二天”是其重要的学术思想之一。李中梓认为，肾为先天之本，脾为后天之本，从生理上二者关系密切，所以临证时脾肾并重。

关键词：李中梓；先后二天；脾肾并重

中图分类号：R22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）06-0014-04

李中梓（1588—1655年），字士材，号念莪，江苏南汇（今上海南汇）人。明末清初著名医家。著有《内经知要》《医宗必读》《删补颐生微论》等。李中梓在长期的临床实践中积累了大量经验，形成了自身的学术特色。其中，重视“先后二天”是其重要的学术思想之一。

李中梓认为，人身之有本，如同木之有根，水之有源。治病如果能抓住其根本，则诸症迎刃而解。所以，李中梓在继承《内经》理论及前贤脾肾学说的基础上，提出“肾为先天之本，脾为后天之本”，并在《医宗必读》设有“肾为先天本脾为后天本论”，在《删补颐生微论》设有“先天根本论”和“后天根本论”专篇。

1生理上脾肾互济

“肾为先天之本”，“先天”，指人体禀受父母精血所形成的胎元，“本”是指根本、本源。就此问题，李中梓在《医宗必读·卷一·肾为先天本脾为后天本论》中提出：“先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源……盖婴儿未成，先结胞胎，其象中空，一茎透起，形如莲蕊。一茎即脐带，莲蕊即两肾也，而命寓焉。水生木而后肝成，木生火而心成，火生土而后脾成，土生金而后肺成。五藏既成，六府随之，四肢乃具，百骸乃全。”“婴儿初生先两肾。未有此身，先有两肾，故肾为藏府之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。故曰先天之本在肾。”肾主藏精，肾所藏的精，包括先天之精和后天之精。肾中精气支配、调节着人体的生长发育和生殖机能的成熟，以及人体的生理功能。肾中精气，又包括肾阴和肾阳。若先天肾阴、肾阳不足，便可影响整个人体的生长发育和生殖机能，使体内阴阳失调，生命活动不能正常进行。

“脾为后天之本”，“后天”，是相对于“先天”而言。就此问题，李中梓分别在《医宗必读·卷一·肾为先天本脾为后天本论》《删补颐生微论·卷一·后天根本论》中指出：“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不再食则饥，七日不食，则肠胃涸绝而死。经曰：安谷则冒，绝谷则亡。犹兵家之饷道也。饷道一绝，万众立散，胃气一败，百药难施。一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾”；“后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母”；“经曰：脾胃者，仓廪之官，五味出焉。又曰：食入于胃，散精于肝，淫气于筋。浊气归心，淫精于脉，脉气流经，气归于肺。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。是知水谷入胃，洒陈于六腑而气至焉，和调于五脏而血生焉。行于百脉，畅于四肢，充于肌肉，而资之以为生者也。故曰安谷则昌，绝谷则亡。”人一出生，人体的脏腑机能活动与生长发育，都需要足够的物质和能量，而饮食水谷所化生的水谷精微是人自出生后维持生命活动所需营养物质的最主要来源。脾主运化，胃主受纳，皆为“仓廪之官”。饮食物经胃的腐熟磨化后，精微物质由脾吸收，脾主运化，通过脾的运化作用将精微物质上输于肺，并通过肺布散于全身，从而在内营养五脏六腑，在外充养四肢百骸。

肾为先天之本，脾为后天之本。肾藏精，是生命之本原；脾主运化水谷精微，化生气血。先后二天相辅相成，相互促进；先天温养激发后天，后天补充培育先天，故先后天并重。肾的精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟；而脾胃转化水谷精微，则必须借助于肾阳的温煦。先后二天健旺充盛，方能维持人体正常的机体生命活动。

2临证时脾肾并重

脾与肾在生理上相互资助、相互促进，在病理上亦相互影响，脾肾二脏对于人体生命活动具有非常重要的意义，故历代医家在临证时均非常重视脾与肾的病理变化。李中梓在《医宗必读·卷一·肾为先天本脾为后天本论》指出：“上古圣人见肾为先天之本，故著之脉曰：人之有尺，犹树之有根。枝叶虽枯槁，根本将自生。见脾胃为后天之本，故著之脉曰：‘有胃气则生，无胃气则死。”李中梓又以伤寒为例，分别在《删补颐生微论·卷一·后天根本论》《医宗必读·卷一·肾为先天本脾为后天本论》中指出：“伤寒危笃，寸口难稽，犹诊太溪以卜肾气”；“是以伤寒当危困之候，诊冲阳以察胃气之有无，冲阳应手则回生有日，冲阳不应则坐而待毙矣”；“所以伤寒必诊太溪，以察肾气之盛衰；必诊冲阳，以察胃气之有无。两脉既在，他脉立可弗问也。”指出观察脾肾的盛衰情况，可以推测疾病的预后。

对于各家之间的“补脾不如补肾”和“补肾不如补脾”之争，李中梓在《医宗必读·卷十·不能食》中提出了自己的观点说：“脾胃者，其坤顺之德，而有乾健之运，故坤德或惭，补土以培其卑监；乾健稍弛，益火以助其转运。东垣、谦甫以补土立言，学士用和以壮火垂训，盖有见乎土强则出纳自如，火强则转输不怠。火者，土之母也，虚则补其母，治病之常经。”可知李中梓在治疗上，主张脾肾并重同治，认为水为万物之元，土为万物之母，只有脾肾二脏安和，方可一身皆治，百疾不生。脾肾两脏均为人身之根本，有相辅相成之功，先天可济后天，后天可助先天。

在脾肾二脏的治疗方面，李中梓认为，治先天之本，当分水火。其在《删补颐生微论·卷一·先天根本论第三》中云：“故曰肾水者先天之根本也，而一点元阳则寓于两肾之间，是为命门。盖一阳居二阴之间，所以位乎北而成乎坎也。人非此火，无以运行三焦，腐熟水谷。《内经》曰：少火生气。《仙经》曰：两肾中间一点明，逆为丹母顺为人。夫龙潜海底，龙起而火随之，元阳藏于坎府，运用应于离宫，此生人之命根也，乃知阳火之根本于地下，阴火之源本于天上。故曰水出高原。又曰火在水中。夫水火者，阴阳之征兆，天地之别名也。独阳不生，孤阴不长。天之用在于地下，地之用在于天上，则天地交通，水火混合而万物生焉。”水不足而火旺者，可以使用六味丸壮水以制阳光；火不足而水盛者，可以使用八味丸益火以消阴翳。“只于年力方刚，迟脉独实者，微加炒枯知母、黃柏，以抑其亢炎。昧者以为滋阴上剂，救水神方，不问虚实而概投之。不知知母多则肠胃滑，黄柏久则肠胃寒，阳气受贼，何以化营卫而润宗筋，将髓竭精枯，上呕下泄，而幽潜沉冤，尚忍言哉！”（《删补颐生微论·卷一·先天根本论第三》）治后天之本，当分饮食劳倦。李中梓在《删补颐生微论·卷一·后天根本论第四》中云：“经曰：因而饱食，经脉横解，肠癖为痔，或为胀满，或为积聚，或为诸痛，或为吐利之类。此所谓饮食伤也。经曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。又曰：劳则气耗。劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗矣。有所劳倦，皆损其气，气衰则虚火旺，旺则乘脾，脾主四肢，故困热无气以动，懒于语言，动作喘乏，表热自汗，心烦不安，此所谓劳倦伤也。”李中梓认为，饮食伤者，是虚中有实，可用枳术丸消而补之；劳倦伤者，则属于纯虚，可用补中益气汤升而补之。他在《删补颐生微论·卷一·后天根本论第四》中云：“脾胃一伤，元气必耗，心火独炎。心火即下焦阴火，心不主令，相火代之。火与元气，势不两立，一胜则一负，阴火上冲，气高而喘，身热而烦，脾胃之气下陷，谷气不得升浮，是春生之令不行，无阳以护其营卫，乃生寒热。经曰：劳者温之，损者温之。又曰：温能除大热。大忌苦寒，反伤脾胃，东垣于劳倦伤者，立补中益气汤，纯主甘温，兼行升发，使阳春一布，万物敷荣。易老于饮食伤者，立枳术丸，一补一攻，不取速化，但使胃强不复伤耳。”并针对避免劳倦和饮食所伤，在《删补颐生微论·卷一·后天根本论第四》中提出建议：“语云：修养不如节劳，服药不如忌口”；“颐之象曰：君子以节饮食，岂非明饮食劳倦之足以伤生耶？”并提出了六大调理脾虚之要法。