通过2则病案谈基层医院类风湿关节炎诊治体会

【摘 要】 通过2则病案说明中药治疗类风湿关节炎具有全面兼顾和个体化治疗的优势，并可明显减少西药的毒副作用，弥补了西医治疗的不足。类风湿关节炎在基层诊治较为混乱，一是往往得不到早期诊治，二是往往被误诊误治。为了规范化诊治类风湿关节炎，基层医生要熟记2个分类标准和类风湿关节炎目标治疗的10条建议；勿忘慢作用抗风湿药在该病早期治疗中的应用；勿忘中医药在该病治疗中的应用。

【关键词】 关节炎，类风湿；病案；基层医院；诊治体会

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种多因素参与的以滑膜炎为特征的自身免疫性疾病。主要临床表现为小关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍[1]。RA属中医学“痹证”范畴，往往因气血不足，肝肾亏虚，外邪侵袭，致邪毒深伏，痰瘀互结。笔者结合2则验案阐述中医治疗的优势及基层医院诊治RA的体会。

1 病案举例

【病案1】患者，女，53岁，2014年11月18日初诊。主诉双手关节肿痛6年余，加重半个月。先后在兰州、西安等医院就诊，确诊为RA，经服用布洛芬缓释胶囊、醋酸泼尼松、来氟米特等西药治疗后，症状有所改善，气候寒凉、阴雨天加重。就诊前半个月来手足疼痛加重，两手轻度变形，晨起两手发僵 ﹥ 1 h。主症：两手足关节疼痛，肿胀畸形，肌肤甲错，面色黧黑，腰膝酸痛，神疲体瘦，头晕耳鸣，口渴，心悸气短，失眠多梦，大便干结，小便黄赤，舌红，舌上有瘀点，苔黄腻，脉沉细数。手X线片示RA改变。查肝肾功能基本正常，类风湿因子（RF）阳性，C-反应蛋白（CRP）70 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）45 mm·h-1，DAS28 = 4.9。中医辨证痹证日久，邪毒深伏，气血虚弱，肝肾两亏，痰瘀痹阻。治宜益气养血，调补肝肾，解毒通络，化痰祛瘀。四妙勇安汤合独活寄生汤加减。药用当归15 g、川芎15 g、赤芍15 g、白芍15 g、莪术15 g、独活15 g、秦艽15 g、桂枝15 g、姜黄20 g、防风10 g、玄参15 g、姜黄15 g、徐长卿20 g、桑枝15 g、桑寄生15 g、牛膝15 g、金银花15 g、土茯苓30 g、生甘草10 g。7剂，水煎服。停用原药，口服甲氨蝶呤（MTX）每周15 mg；

雷公藤多甙片每次20 mg，每日3次。

2014年11月26日二诊，关节疼痛明显减轻，晨僵改善。原方加减继服2周后，疼痛消失，复查ESR 20 mm·h-1，DAS28 = 2.9。

2014年12月11日三诊，中药10剂，以巩固疗效。

【病案2】患者，女，56岁，2013年3月21日

初诊。主诉双手关节肿痛8年余，加重1个月。患者8年来双手关节肿胀，疼痛难忍，冬季重夏季轻，严重时卧床不起，阴雨天加重。在西安某医院多次住院治疗，服用西药醋酸泼尼松、来氟米特、双氯芬酸钠缓释片等。查体双手指关节变形，两手、两肩疼痛，两脚心发烧，食欲不振，精神不佳，大便干，病情严重时生活不能自理，舌质红，苔黄腻，脉沉细数。RF阳性，CRP 80 mg·L-1，ESR 65 mm·h-1，

DAS28 = 5.1。西医诊断：类风湿关节炎。中医辨证痹证日久，邪毒深伏，肝肾两亏，气血虚弱。治宜调补肝肾，益气养血，解毒通络。四妙勇安汤合独活寄生汤加减。药用炙黄芪50 g、桂枝30 g、生白芍30 g、知母10 g、独活15 g、桑寄生15 g、秦艽15 g、姜黄20 g、防风10 g、玄参15 g、川芎15 g、桑枝15 g、牛膝15 g、金银花15 g、土茯苓30 g、莪术15 g、徐长卿20 g、生甘草10 g。7剂，水煎服。停用原药，口服MTX每周15 mg；雷公藤多甙片每次20 mg，每日3次。

2013年3月29日二诊，痛已止，复查ESR

30 mm·h-1，继服中药10剂。

2013年4月19日三诊，中药7剂，症状消失，复查CRP 15 mg·L-1，ESR 22 mm·h-1，DAS28 = 3.1。

按语：本病内因肝肾亏损，气血不足，外因风寒湿邪杂合而入，邪毒深伏，且病程较长，痰瘀互结，形成邪实正虚、虚实夹杂的局面，此时应扶正祛邪，攻补兼施[2]。《验方新编》所载“四妙勇安汤”，以金银花清热解毒，祛风通络；当归活血养血，行血气之凝滞，祛瘀而生新；玄参清热滋阴，甘草生用，泻火解毒。赤芍、莪术、徐长卿活血祛瘀，通络止痛，其中以莪术的药力最强，具有抗炎、细胞毒和免疫抑制作用，以及抗纤维化作用[3]。桂枝、姜黄温阳散寒，姜黄具有抗炎镇痛作用，无不良反应，可以大剂量使用[3]。土茯苓除湿、解毒、利关节。育龄期妇女有生育要求者、产后风湿病、老年风湿病、对西药过敏及不良反应不能耐受者往往会寻求中医治疗，尽管中药作用缓慢，但只要辨病辨证准确，施治得当，沉疴往往得见转机。

2 体 会

RA在基层诊治较为混乱，一是得不到早期诊治，一些患者出现关节疼痛等症状，不上医院检查，自行到药店购买止痛药、抗风湿药服用，或是诊所按风湿病给予简单治疗。二是被误诊误治，部分医师仅凭关节疼痛或RF阳性、ESR增快就给患者下诊断，并行不规范治疗，致使患者病情延误，医疗资源浪费，并且长期服药容易并发肝肾等毒性反应。为了规范化诊治RA，基层医生要做到以下几点。

2.1 熟记2个分类标准和RA目标治疗的10条建

议 2个分类标准即国内早期RA分类标准和ACR/

EULAR2009年RA分类标准。RA目标治疗的10条建议参照文献[4]。

2.2 勿忘慢作用抗风湿药在RA早期治疗中的应用 基层医生常常只会开一些非甾体抗炎药、糖皮质激素和一些中成药让患者长期服用，不注意慢作用抗风湿药的早期应用，或者不是用量过少，就是停药过早。生物制剂常用的肿瘤坏死因子-α拮抗剂（如益赛普），疗效较好，但价格昂贵。基层医院面对广大农村患者，可首选MTX，合并使用叶酸明显减少胃肠副作用。MTX有禁忌或不能耐受者可选择柳氮磺吡啶，对没有生育要求者，也可选用植物药制剂雷公藤多甙片。

2.3 勿忘中医药在RA治疗中的应用 RA属中医学“痹证”范畴，历代医家将其称为“历节”“顽痹”“尫痹”等。中药具有全面兼顾和个体化治疗的优势，并可明显减少西药的毒副作用，弥补了西医治疗的不足。房定亚治疗RA提倡“辨病与辨证相结合”，认为RA本质是湿热毒邪为患，少有自愈倾向，即便在缓解期，邪毒深伏成为宿根，亦难以尽除。因此，“清热解毒”必须贯穿于治疗的全过程，有利于巩固疗效，防止病情复发[5]。娄多峰把风湿病病因概括为正气亏虚、邪气侵袭、痰瘀气滞3个方面，简称为“虚邪瘀”[6]。其成果被收入到普通高等教育中医药类规划教材中，以指导风湿病的诊疗、教学及研究。久痛顽痹，正气亏虚、肝肾不足，外邪侵袭，痰、瘀、毒阻滞，关节疼痛畸形，肌肉萎缩僵硬，脏腑经络受损，病情反复发作，治以祛邪扶正，清热解毒，化痰祛瘀通络。临床常选用桂枝芍药知母汤、独活寄生汤、四妙勇安汤、身痛逐瘀汤等古方治疗痹证，也常使用焦树德补肾祛寒治尪汤、朱良春益肾蠲痹丸[7]、娄多峰寒痹停片[8]等现代效方治疗痹证。

3 参考文献

[1] 侯雷，马武开.类风湿关节炎中医病因病机的研究评述[J].风湿病与关节炎，2013，2（3）：63-66.

[2] 李怀民.独活寄生汤治疗痹证举隅[J].中国民间疗法，2013，21（4）：39-40

[3] 沈丕安.风湿病中医论治概说[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：4-7.

[4] 张卓莉.类风湿关节炎的目标治疗及建议[J].中华风湿病学杂志，2010，14（7）：498.

[5] 陈颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授学术思想——辨证结合，辨证为主[J].风湿病与关节炎，2012，1（4）：42-45.

[6] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[7] 张侠福，何峰，顾冬梅，等.朱良春“益肾蠲痹法”治疗疑难风湿病验案二则[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：46-48.

[8] 李满意，娄玉钤，杨林江.娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：45-50.

收稿日期：2016-04-18；修回日期：2016-06-27