刘健教授运用冬令膏方调治类风湿关节炎的特色初探

郭锦晨　刘健　汪元　黄旦　宋倩　周巧

【摘 要】 膏方是以中医药理论为基础的传统剂型，由汤剂浓缩演变发展而来，功擅滋养、调补。刘健教授在冬三月“生机潜伏，阳气内藏”的季节，顺时制宜，对类风湿关节炎患者辨证论治，针对类风湿关节炎脾胃虚弱、湿浊内生，气血不足、营卫失调，痰瘀互结、脉络阻滞等病机特点，施用膏方扶正补虚祛邪，取得了满意的效果。

【关键词】 关节炎，类风湿；膏方；扶正祛邪；健脾化湿；刘健

刘健教授是安徽中医药大学第一附属医院常务副院长，博士研究生导师，国家临床重点专科风湿病科、国家中医药重点学科中医痹病学科、国家中医药重点专科风湿病科、国家药物临床试验机构风湿病专业学科带头人，安徽省级学术和技术带头人，安徽省重点学科中医内科学科带头人。他从事临床多年，对风湿病的治疗具有丰富的经验，尤其运用冬令膏方调治类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）有独到认识和经验。RA是周围关节对称性、慢性全身性的自身免疫性疾病，属中医学“痹证”范畴，多为尪痹，《金匮要略》云：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱。”刘健教授认为，RA的中医病因病机多为脾胃虚弱、湿浊内生，气血不足、营卫失调，痰瘀互结、脉络阻滞。本虚标实，虚实夹杂，正虚以脾虚为主，邪实多为风、寒、湿、热、瘀、痰等，脾虚湿盛，痰浊内生是重要的致病基础[1]。

膏方，又称“煎膏”“膏滋”，作为中医传统八大剂型（丸、散、膏、丹、酒、露、锭、汤）之一，在预防保健、疾病治疗、病后康复等方面发挥着重要作用。秦伯未云：“膏方非外单纯之补剂，乃包含救偏却病之义，故膏方之选药，须视各个之体质而施以平补、温补、清补、涩补，亦须视各个之病根而施以生津、益气、固津、养血。”刘健教授根据RA的病因病机特点，结合患者体质差异，攻补兼施，“形不足者，温之以气”“精不足者，补之以味”，针对湿热、寒湿、瘀血、痰饮等，适加清热利湿、温经除湿、活血化瘀、健脾化湿之品，补中寓治，治中寓补[2]，疏其气血，令其条达，“阴平阳秘，精神乃治”，纠正患者阴阳之不平衡，减轻患者关节疼痛症状，提高生活质量。

1 冬令进膏，顺时制宜

《黄帝内经》曰：“冬三月，此谓闭藏……此冬气之应，养藏之道也。”冬天外界寒冰地坼，人体最重要的是收藏，藏神、藏气、藏精。刘健教授认为，春生、夏长、秋收、冬藏，冬令进补膏方可以补虚祛邪，扶助正气，正合RA患者本虚标实的特点。而且潮湿、雨天、寒冷的天气状况对RA患者疼痛影响较大，其次是气温剧烈变化时影响也较大。冬季气温下降，患者受到阴冷刺激，皮肤和肌肉小血管收缩，血液流动缓慢，皮肤紧缩，身体对疼痛的忍受力降低，局部症状随之加重[3]，即“痹者，不通者是也”。滑液的黏度直接与黏蛋白的含量有关，突然降温时寒冷刺激可使滑液中的黏蛋白含量增多，亦可使肾上腺素分泌增多，增加血浆的黏度，这些都可增加滑液的黏度，从而增加关节阻力，影响关节的活动，引起关节疼痛。服用膏方多由冬至即“一九”开始，至“九九”结束。刘健教授认为，冬令进膏主要适用于RA患者静止缓解期，病情相对稳定，一者顺应自然养生之道，顺势扶正固本，调节机体阴阳平衡，一者抗寒除湿，配合一般治疗，预防冬季气候对RA患者的影响。对于亚急性期患者可以膏方与常规治疗共同进行，攻补兼施。而对于急性期患者最好不要投之膏方，急则治其标，以免导致闭门留寇

之弊。

2 攻补兼施，扶正祛邪

2.1 健脾和胃，化痰去湿 脾主运化，湿邪内生则责之于脾，脾的运化功能正常则体内水液输布正常。外湿伤脾，则脾失健运，易致湿邪内生，此即外湿引动内湿，内湿素盛之体，脾气必亏，又易感受外湿，内外湿邪互为影响，脾虚湿滞是RA发病的根本原因[4]。刘健教授从脾论治RA，如《难经》所言“四季脾旺不受邪”，在膏方中以健脾化湿之品为主，如山药、茯苓、陈皮、厚朴、薏苡仁、白扁豆、白术、黄芪等。其中茯苓甘能补中，淡能渗湿，补而不峻，利而不猛，健脾利湿，使湿无所聚，痰无由生。现代药理表明，茯苓多糖既可增强细胞免疫，又可增强体液免疫，调节Th1/Th2细胞因子分泌，从而提高机体的免疫功能[5]。山药气阴双补，健脾养胃，轻身延年，现代药理研究表明，山药多糖RDPS-I可不同程度提高小鼠的T淋巴细胞增殖能力、NK细胞和血清溶血素活性以及血清IgG含量，从而提高小鼠的非特异性免疫功能、特异性细胞免疫和体液免疫功能[6]。RA患者大多长期服药，易伤及脾胃，膏方中顾护脾胃之剂必不可少，常加焦山楂、建神曲、炒谷芽、炒麦芽等和胃消食，脾胃旺盛，则生化有源，气血津液化生充足，药物吸收完全，有利于病情康复。刘健教授认为，健脾和胃之品在膏方中尤为重要，一者脾虚湿滞为RA的根本病机，健脾化湿和胃治其本，为治疗大法；二者老年患者多虚不受补，方中加入健脾和胃助运之品，可免其滋腻碍胃之弊；三者膏方多有滋补之腻，药味颇多，健脾和胃之品有助膏方的吸收；四者脾胃为气血生化之源，后天之本，健脾益气和胃，鼓舞气血津液化生之源，气旺血足，“正气存内，邪不可干”。

2.2 滋阴清热，虚实两清 《金匮翼·热痹》曰：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久寒亦化热。”风寒湿邪郁而化热，湿性重着黏滞与热胶结，痹阻经络，可发为痹。RA活动期病因病机主要是湿热之邪痹阻，流注骨节。痹证寒湿日久化热，热易伤肺、胃、肝之阴，以致阴虚内热。素体阴虚RA患者，过用温燥之品，耗伤津液导致阴精亏虚[7]。刘健教授认为，RA常常湿热痹阻与阴虚内热夹杂，虚虚实实，配制膏方时常湿热与虚实兼顾，虚实两清。湿热偏盛者，加蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁、半枝莲、土茯苓、黄芩、黄柏等清热解毒利湿；阴虚内热偏盛者，加青蒿、地骨皮、黄精、麦冬、银柴胡、生地黄等滋营阴清透虚热。其中黄芩苦寒清热利湿除痹，现代药理研究发现，黄芩苷和黄芩素增强免疫功能，抑制变态反应，可作为有效的自由基清除剂及抗氧化剂用于治疗与自由基及氧化应激有关的疾病[8]。生地黄滋阴清热，养阴生津，现代药理研究发现，生地黄提高淋巴细胞DNA和蛋白质的合成，可增加细胞免疫功能，促进网状内皮系统的吞噬功能和增加外周血T淋巴细胞的作用[9]。真阴暗耗，血液不充，行而迟缓，患者常表现出口干口渴的症状，膏方中加入滋阴清热之品补助机体的津液亏虚，可纠正体内阴阳平衡状态[10]。

2.3 补益气血，强筋健骨 痹证日久风寒湿邪气侵袭，脾胃亏虚必致气血亏虚，且祛风除湿药大多辛温燥烈，活血祛瘀止痛之品行散走窜，有耗血动血之患，久之伤阴耗血，《内经》曰：“血气皆少……善痿厥足痹。”吴澄云：“虚劳之人，精不化气，气不化精，先天之真元不足则周身之道路不通，阻碍气血不能营养经络而为痛也。”肾主精髓，精血亏虚，则筋脉骨窍失其濡养，故机关不利、肩臂足膝酸痛[11]。脾虚湿滞，脾胃虚弱，气血生化乏源，筋脉失养，刘健教授在膏方中常加当归补血汤、四君子汤、四物汤补益气血，桑寄生、杜仲、枸杞子、狗脊、菟丝子、续断等祛风湿、补肝肾、强筋骨。营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气调血畅，可濡养四肢百骸、经络关节。其中当归补血汤重用黄芪益气健脾固表，伍以当归补血和营，阳生阴长，气旺血生，且现代药理表明，黄芪、当归可提高机体免疫功能，增强抗病能力[12]。桑寄生、狗脊祛风湿、益肝肾、强腰膝，《本草经疏》曰：“狗脊，苦能燥湿，甘能益血，温能养气，是补而能走之药也……周痹寒湿膝痛者，肾气不足，而为风寒湿之邪所中也，兹得补则邪散痹除而膝亦利矣。”现代药理研究表明，狗脊水溶性酚酸类成分原儿茶酸和咖啡酸具有抗炎、抗风湿作用[13]。

2.4 活血化瘀，搜风通络 RA发病本于脾胃亏虚，痰湿血瘀贯穿于病程始终[14]。风寒湿热之邪乘虚而入，走窜经络、筋脉、关节，导致气滞血瘀，经脉不通则痛。血瘀甚者，可见骨节刺痛，入夜尤甚，强直畸形，关节局部见瘀斑。病久顽痹，刘健教授在膏方中常用丹参、桃仁、红花、川芎、威灵仙、延胡索等活血祛瘀、行气止痛，也用效峻力宏之搜剔、破瘀的虫类药，如地龙、全蝎、蜈蚣等搜风通络利关，其性走窜，内而脏腑，外而经络，长于祛风定痛，透达关窍，对关节走注疼痛难忍者尤宜。瘀血化，痰湿除，风邪散，经络通，故无痹痛。其中威灵仙祛风除湿，通经活络，《药品化义》曰：“走而不守，宣通十二经络。主治风、湿、痰、壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛。”药理研究表明，威灵仙总皂苷具有显著的免疫抑制作用，治疗RA的部分机制是抑制体液免疫。地龙祛风通经活络，性寒清热，尤宜于关节红肿疼痛、屈伸不利之热痹，现代药理研究表明，地龙有效成分能解除肿瘤毒性物质对NK细胞、巨噬细胞活性的抑制，使NK细胞、巨噬细胞吞噬功能增强，提高机体非特异性免疫功能[15]。

3 适选辅料，怡情益胃

膏方诸药物用水煎煮，取汁浓缩，加入辅料制成稠厚半流体状制剂，辅料的选用根据患者病情需要，一般用甘平补中润燥之蜂蜜收膏[16]。刘健教授对于辅料的选择尤为重视，针对RA的病因病机特点，血肉有情之品忌用甘温鹿角胶，喜用阿胶滋阴清热养血，参类用西洋参补气养阴、清热生津，还有大枣、莲子、桂圆等益气养血补虚。大多数RA患者长期服用中药，内心对中药或多或少有点排斥畏惧。程杏轩云：“人以胃气为本，久病服药，必究脾胃。”胃以喜为补，口服膏方后，脾胃健运，药物能消化吸收，方可达到扶正祛邪的目的。木糖醇味甜，口感清凉，具有特殊的生化性能，能改善肝功能，刘健教授用之与大枣、桂圆、参类相伍，可使膏方口感极佳，益胃消食，患者心情舒畅，易于接受服用。

4 病案举例

患者，女，72岁，2015年12月26日就诊。患者自述确诊RA已10年，四肢关节疼痛肿胀，遇寒加重，得温痛减，冬季尤为严重，肢体常感困重，纳差，饭后时有腹胀，大便干，小便正常，无汗出，无恶心呕吐，舌暗苔白，脉沉细。辨证为痹证风寒湿痹，拟健脾化湿除痹，温经化瘀通络之法，药用绵黄芪300 g、全当归200 g、潞党参200 g、川桂枝150 g、淫羊藿150 g、薏苡仁250 g、广陈皮150 g、怀山药300 g、云茯苓200 g、厚朴150 g、炒谷芽150 g、炒麦芽150 g、焦山楂200 g、建神曲150 g、白扁豆200 g、紫丹参200 g、桃仁150 g、红花150 g、鸡血藤200 g、醋青皮150 g、延胡索150 g、威灵仙200 g、杜仲200 g、天麻150 g、香附150 g、太子参200 g、甘草50 g、阿胶200 g、桂圆100 g、西洋参100 g、核桃仁150 g、银耳100 g、木糖醇150 g、莲子100 g、大枣150 g。方中黄芪、当归益气生血、升阳除痹，党参、山药、白扁豆、大枣、太子参补脾养胃、健运中气，此类药皆味甘，为脾胃所喜，甘药培中，可使气血生化有源，陈皮、茯苓、薏苡仁、青皮、厚朴益气健脾消痰，威灵仙、鸡血藤、丹参、桃仁、红花、延胡索、香附等活血化瘀、行气止痛、舒经通络，山楂、炒谷芽、炒麦芽、建神曲消食健胃、顾护中州，促进脾土运化之能。“精血竭而为患者，必借血肉之滋填”，方用阿胶滋肾填精、润肺、养血。患者大便干，佐以银耳富含胶质，滋阴润肺滑肠，核桃仁补肾润肠通便，辅料以蜂蜜收膏。患者自2013年起至今已服用膏方3次，现气色较佳，纳食可，二便调，肢体困重症状明显减轻，生活质量

改善。

5 参考文献

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收稿日期：2016-02-21；修回日期：2016-04-06