囊内刮除术和囊外切除术对股骨巨细胞瘤的治疗效果对比研究

李　艳　伊　航　李锦明　何智圣

430070 中国建筑第三工程局武汉中心医院



囊内刮除术和囊外切除术对股骨巨细胞瘤的治疗效果对比研究

李艳伊航李锦明何智圣

430070 中国建筑第三工程局武汉中心医院

【摘要】目的探讨囊内刮除术和囊外切除术对股骨巨细胞瘤治疗效果的影响。方法纳入确诊为股骨近端骨巨细胞瘤的患者96例，其中60例行囊内刮除术，36例行囊外切除术，比较两组患者在随访48个月内总体复发率。结果

96例患者在随访48个月内无死亡病例，首次手术后24个月内66.7%出现复发，60例行囊内刮除术患者复发率为20.0%，36例囊外切除术患者复发率为0(P<0.05)；按照Mankin评分标准对手术的效果进行评价，囊内切除术得分为(28.4±5.2)分，优良率为80.0%，囊外切除术得分为(22.6±4.3)分，综合评价优良率为55.5%。结论对于骨巨细胞瘤，内囊刮除术能保持正常的解剖结构，但具有一定的复发率，囊外切除术能做到广泛切除，复发率低。

【关键词】囊内刮除术；囊外切除术；股骨巨细胞瘤；治疗效果

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:,506～508)

骨巨细胞瘤是1种常见的良性肿瘤，在原发性骨肿瘤中占15%左右的比例，具有局部的侵袭性，青年人是易感人群，多发生于四肢的长骨骨端，对于该病的治疗主要采取手术的方法，根据肿瘤切除的边界不同，分为囊内切除术、宽边界性切除术、边界性切除术、根治性切除术4种主要的方法[1]。囊内的切除术最大程度的保全了关节的功能，但是单纯通过囊内的刮除或者切除复发率常较高，随着术后辅助治疗的应用，已大大降低了囊内切除术术后的复发率[2]。边界性切除术以肿瘤囊外的5 mm的健康组织作为界限进行切除；宽边界切除术是对肿瘤边界外6 cm的健康骨组织和2 cm的健康软组织进行切除。这两种方法对于肿瘤的清除较为彻底，复发率相对较低，根治性截肢破坏性较大，除非是恶性组织侵袭等破坏范围较大的情况一般很少使用[3]。随着对疾病认识的不断深入，目前囊内刮除术和囊外切除术是主要的治疗方法，手术也日益完善，本文分析了我院采用该两种方法治疗的病例，比较两种手术方法对肿瘤的复发及肢体功能的影响情况，以评价其治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入我院2012年1月至2013年1月收治并确诊为股骨近端骨巨细胞瘤的患者96例，其中男性48例，女性52例，平均年龄(32.25±10.23)岁，其中60例行囊内刮除术，36例行囊外切除术，股骨颈60例，股骨颈粗隆部位24例，同时累及股骨颈粗隆和股骨颈12例，通过Campanacci分级法分级：1级20例，2级40例，3级36例。

1.2诊断标准

参照《骨科肿瘤学》[4]对股骨巨细胞瘤的诊断标准进行制定。

1.3纳入标准

①符合本病诊断标准；②年龄20～60岁；③依从性强，愿意接受本临床研究。

1.4排除标准

①年龄<20岁或>60岁的患者，妊娠期、哺乳期的患者；②有严重其他系统疾病和恶性肿瘤的患者；③不愿意接受本临床研究，依从性差的患者。

1.5研究方法

1.5.1囊内刮除术60例患者行囊内刮除术，患者的病变局限于股骨颈，通过病灶的刮除植骨进行治疗，其中1级患者20例，2级患者28例，3级患者12例，其中48例患者由于瘤内腔径过大采用带血运的肌肉骨瓣进行移植，12例由于病灶较小采用自体的髂骨进行游离植骨，另外16例合并有病理性骨折瘤腔也较大，采用内固定和肌肉骨瓣的方法进行移植，术前常规进行穿刺活检，术后冰冻切片检查确诊后采用髋关节后外侧入路的方法进行骨巨细胞瘤的刮除术，采用高浓度酒精进行灭活，再行电刀烧灼后完成手术。

1.5.2囊外切除术36例患者行囊外切除术，其中2级患者12例，3级患者24例，术前均行影像学检查，髋骨关节CT掌握股骨颈结构的具体病变位置，结合将要切除的长度的假体，做到个体化瘤体切除范围定制，尽量做到彻底清除肿瘤。切开皮肤显露出大粗隆外侧，向前进行剥离，切断髂腰肌打开关节囊，向后游离出粗隆的外侧群，游离出股骨上段，调节好假体的角度，将髓腔固定，缝合肌肉，复位并切口关闭。术后进行肢体的固定，并进行引流，12天左右拆线，积极进行康复锻炼，3周左右进行下床锻炼，3个月内可达到正常生理功能的恢复。

1.6观察指标

术后1年内每2个月进行一次复查，第2年每半年复查一次，包括影像学检查，并记录患者的运动功能的情况，其他时间点采用电话随访的形式进行。

1.7复查判断标准和功能评定标准

1.7.1股骨巨细胞瘤复发的诊断患者症状不明显，只有少数患者有局部的疼痛，通过X线影像学检查显示原来的植骨区域出现了溶骨的改变，肿瘤的边缘出现了筛孔样改变，有局限性骨膜反应，软组织内有囊性肿块与骨连接，怀疑为肿瘤复发；CT检测提示植骨区域出现了溶骨性的破坏可以考虑复发；MRI检查发现原来病变区域有异常的信号出现，T1加权出现低信号，T2加权出现高信号，同时侵犯到了软骨的周围组织可以考虑复发。

1.7.2肢体评定标准[5]术后的肢体评定标准采用Mankin方法进行，其中优为肿瘤切除无复发和并发症发生，肢体功能基本正常恢复；良为术后无复发，没有明显的疼痛症状和并发症发生，活动稍微受限，但不影响日常活动；中为术后无复发，但是功能受限；差为肿瘤复发需要再次进行手术及其他治疗。综合评价优良率。肢体功能采用MSTS评分，总计30分，包括功能、心理、步态、支持物、症状、行走共6个方面。

1.8统计学处理

2结果

2.1首次术后1年内复发情况

96例患者术后随访2年内无死亡病例，首次术后2年内66.7%患者出现复发，平均复发时间为17.5个月。

2.2囊内刮除术疗效

60例行囊内刮除术患者行刮除术后植骨治疗，其中1级患者20例，2级患者28例，3级患者12例，术后3个月患者可以双拐下地行走，平均植骨融合时间为6个月，植骨融合后髋关节的功能恢复良好，12例复发，复发率为20%，均为Campanacci 3级患者，见表1。

表1　囊内刮除术疗效分析/例

2.3囊外切除术疗效

36例囊外切除术，其中2级患者12例，3级患者24例，所有患者于手术2周行髋关节锻炼，术后1个月内可下床扶拐辅助行走，髋关节功能有不同程度丧失，未见复发，12例未出现疼痛，但需要拐杖辅助，4例患者在2年内出现假肢的断裂，3例出现了假体松动，再次入院进行治疗8例患者出现健侧与患侧的长短不一，见表2。

表2　囊外切除术的疗效分析/例

2.4两种方法效果评价

参照Mankin的手术评定量表进行评估，同时采用骨与软骨组织的评分系统MSTS进行评分，结果显示，囊内切除术的综合优良率为80.0%，复发率为20.0%；囊外切除术优良率为55.5%，低于囊内刮除术，但是其复发率为0，见表3。

表3　两种方法的手术效果评价

注：4个项目两种术式相比，P<0.05。

3讨论

近年来随着对骨巨细胞瘤治疗的不断进展，我们发现治疗中不仅仅要明确肿瘤的侵袭部位和分级之外还要结合患者的年龄和身体状况，对髋关节功能和寿命的预期判断后采取相应的措施进行治疗，目前认为理想的治疗办法就是对肿瘤的清除，以保证正常骨关节的功能和结构。主要的手术方法是采用囊内的刮除术和囊外的切除术[5]。其治疗的关键是对于肿瘤的彻底清除，以防止复发，最大限度的保证肢体的功能，随着生物工程医学的发展，假体置换和骨巨细胞瘤的术后重建成为治疗的重要环节[6]。本文分析了我院采用该两种方法治疗的病例，比较两种手术方法对肿瘤的复发及肢体功能的影响情况，以评价其治疗效果。

研究结果显示通过60例囊内切除术的疗效分析，可见植骨融合之后患者的髋关节功能恢复良好，植骨的平均融合时间为6个月，患者在术后的3个月即可在双拐的帮助下进行下地行走，在研究中我们发现通过术前的影像学检查表现为局限性的肿瘤细胞侵袭，实施刮除治疗后内壁细胞还存在未清除干净的可能，可以通过辅助的细胞灭活的方法进行[7]。例如研究发现通过普通的刮除治疗术后使用石碳酸对瘤腔进行处理，可降低复发率。本研究中骨巨细胞瘤通过囊内刮除术之后复发率为20.0%[8]。其中4例在术后6个月内复发，4例在16个月后复发，其复发的原因分析主要是由骨巨细胞的较强侵袭性，外科治疗是否彻底清理，及术前影像学分级较高有关[9]。

36例的囊外切除术显示，术前需要进行影像学的检查和三维重建，掌握股骨的病理学情况及影像学长度，以便于定制假体，根据个体化的情况制定肿瘤需要切除的范围，对患者进行手术治疗之后4周内都能够在拐杖的帮助下行走，并未见1例患者在术后24个月内复发，说明囊外切除术对复发控制的有效性，但是对于肢体功能的恢复影响较大，研究发现仅有12例患者未出现疼痛，其明显比囊内刮除术综合评价低，可见囊外的切除术虽然降低了复发率，但是对肢体功能恢复下降，并发症高，因此在进行治疗方法选择的时候应当严格掌握手术的适应症[5,10]。

综上所述，目前对于骨巨细胞瘤的治疗方法和重建方式的选择存在着较大的争议，因此应当于术前进行分级判定，对瘤体进行病理学的检查，综合评估选择的治疗方法，因为囊内刮除术和囊外切除术各有其利弊，除了要了解肿瘤的侵袭部位和分期以外还需要结合患者的年龄和身体状况及手术预期的要求采取相应的治疗方法，不能一味的追求刮除灭活植骨，更不能只是单纯的追求降低复发率，因此术前的综合评估，制定个体化的治疗方案才能够取得优良的治疗效果。

参考文献

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(编辑：吴小红)

Comparative Study of Intracapsular Curettage and Extracapsular Resection for Giant Cell Tumor of Femoral

LIYan,YIHang,LIJinming,etal.

ChinaConstructionThirdEngineeringBureauWuhanCentralHospital,Wuhan，430070

【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic efficacy of intracapsular curettage and extracapsular resection for giant cell tumor of femoral.Methods96 cases of±giant cell tumor of the proximal femur were selected, 60 cases received routine intracapsular curettage,36 cases received luggage outside resection,overall recurrence rates between the 2 groups were compared in the 48 months follow-up.ResultsThere had no deaths in 96 patients±during follow-up within 48 months,there had 66.7% recurrence within 24 months after the first surgery,relapse rate of 60 cases treated with routine intracapsular curettage was 20.0%, relapse rate of 36 cases treated with extracapsular resection was 0 (P<0.05);effects of surgery was evaluated by Mankin score,intracapsular resection score was (28.4±5.2) points,excellent rate was 80.0%,extracapsular resection score was (22.6±4.3) points,comprehensive evaluation excellent rate was 55.5%.ConclusionFor giant cell tumor of bone,internal capsule curettage can maintain normal anatomic structure,but it has certain recurrence rate,extracapsular surgery can achieve extensive resection with low recurrence rate.

【Key words】Entracapsular curettage;Extracapsular resection;Femoral giant cell tumor;Treatment effect

(收稿日期2015-06-09修回日期 2015-01-27)

中图分类号：R738.1

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)03-0506-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.03.048

通讯作者：何智圣