经皮肝取石处理复杂性肝胆管结石体会（附30例报道）*

汪新天，袁武雄，李浩，陈晨，蒋超，朱朝庚，段文斌，肖志亚，何自力

（湖南师范大学附属第一医院胆道二科，湖南长沙410005）



经皮肝取石处理复杂性肝胆管结石体会（附30例报道）*

汪新天，袁武雄，李浩，陈晨，蒋超，朱朝庚，段文斌，肖志亚，何自力

（湖南师范大学附属第一医院胆道二科，湖南长沙410005）

摘要：目的探讨经皮肝取石处理复杂性肝胆管结石的方法及疗效。方法回顾性探讨该科30例经皮肝取石处理复杂性肝胆管结石资料。分析患者资料、手术疗效、手术并发症及随访情况。结果30例经皮肝取石处理均顺利完成，术中术后无大出血及手术死亡病例。其中16例取净结石，术后无明显胆瘘和胆汁性腹膜炎等情况。结论经皮肝取石处理复杂肝胆管结石安全、可靠，围手术并发症低，在一定范围内值得推广。

关键词：经皮肝取石；复杂性肝胆管结石；并发症

肝胆管结石是我国南方地区常见疾患。随着影像技术的发展、外科手术技巧的提高。肝胆管结石的治疗已取得长足进展，但对于复杂的肝胆管结石，外科治疗仍面临巨大挑战[1]。本研究回顾性分析本科2014年1月-2015年6月经皮经肝胆道取石处理（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）复杂性肝内胆管结石30例（次），采用借鉴泌尿科经皮肾镜取石术的方法进行改良，为处理复杂肝胆管结石寻找一种安全、微创和高效的治疗方式。现报道如下：

1　资料与方法

1.1复杂性肝内胆管结石的纳入与排除标准

1.1.1纳入标准①胆道结石经1次或以上胆道手术，但结石残留、复发或反复胆管炎发作需再次手术；②过去完成的不适当胆道手术如各种胆肠吻合需要再次手术；③结石分布于两侧肝叶；④结石合并高位胆道狭窄或Caroli病；⑤结石合并胆汁性肝硬化、门静脉高压；⑥结石合并胆道肿瘤[1]。

1.1.2排除标准①有出血倾向，精神病、严重心理障碍或不能配合、过分敏感及顾虑深重患者；②抵抗力低下、严重肝肾疾病、严重心、肺功能不全和癌症等不能耐受手术患者。

1.2一般资料

本研究复杂性肝内胆管结石共30例。其中，男18例，女12例；年龄13～74（45.23±10.68）岁；疾病及分布情况如下：多次胆探术后胆道残石14例，胆肠内引流术后胆道残石7例，肝叶切除后胆道残石合并胆道皮肤瘘4例，门静脉海绵样变合并胆道结石2例，胆道高位梗阻胆道结石合并肝脓肿3例。

1.3方法

1.3.1窦道建立常规行经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）穿刺、造影，建立窦道，带管约1周后，窦道基本形成。择期行经皮肝肾镜取石。在PTCD穿刺疗效不佳的情况下，也采用术中B超引导穿刺，一期置管取石。

1.3.2所需器械与设备Wolf肾镜，带穿刺引导探头的彩超机，光源与摄像系统，可调压脉冲式腔内灌注泵，斑马导丝，8～20F系列筋膜扩张器，14F、16F、18F和20Fpeelaway鞘管，Cook网篮，胆道球囊扩张器。

1.3.3麻醉方法及体位采用全身麻醉+喉罩（无需气管插管）；体位采用右侧垫高平卧位；有胆肠内引流病史的患者，术前留置胃管。

1.3.4操作方法根据术前PTCD穿刺置管位置（或直接术中B超引导穿刺置管）沿导丝在透视引导下逐级扩张经皮肝窦道，直至14～18F，后将相应的鞘管套在扩张器上并送入肝内胆管，后拔出扩张器，留下鞘管，鞘管的另一端留在体外，以建立一条外界与肝内扩张胆管直通的窦道。硬质肾镜通道接生理盐水，由导丝引入经鞘管直达目标胆管，寻找结石并行碎石处理。可利用置于之金属鞘直接“切割”结石，而后用水流“冲吸”技巧将碎石经鞘管冲出。也可用钬激光碎石后取石。操作过程中，从一支胆管另一支胆管，可能因角度过大，导致胆管壁的撕裂出血。常规压迫出血部位、随时中止操作，置入引流管，经皮肝胆道引流1周，通过窦道二期手术。

1.4疗效判断

术后常规行CT平扫+T管造影复查，如有残余结石，可于术后1个月后经T管窦道再次取石。两组术后根据胆道造影观察结石残留情况，明确拔管时间。

2　结果

30例经皮肝取石处理均顺利完成，无术中大出血及手术死亡病例，其中16例取净结石，术后无明显胆瘘和胆汁性腹膜炎等情况。其中1例胆道残石，高位胆管梗阻，肝脓肿患者术后高热不退，经保守治疗好转。典型病例资料如下。

病例1女，61岁，住院号：00276840，上腹部疼痛、寒热9年，多次胆道手术、左外叶切除后，皮肤窦道胆瘘1个月。经1次PTCSL后，症状完全缓解，皮肤窦道胆瘘1个月闭合。见图1。

病例2男，42岁，住院号：00180049，左外叶切除，胆肠内引流术10年，上腹部疼痛加重2个月。见图2。

病例3女，52岁，住院号：00476778，反复上腹痛10年，CT检查门静脉海绵样变，心电图（electro cardiogram，ECG）室性早搏，频发二联率。见图3 和4。

图1病例1手术前后比较

图2病例2手术前后比较

图3典型病例3术前情况

图4病例3术后情况

3　讨论

复杂肝内胆管结石是肝胆管结石的一大难题。其发生率高、残石留率高、复发率高和治疗困难等特点[2-3]，其主要是指符合以下情况中的两种[4]：①既往具有胆道手术史；②出现胆道狭窄或局部肝萎缩；③肝内胆管弥漫性结石；④伴随肝硬化、门脉高压和重症胆管炎等肝内炎性病变者。“去除病灶，取净结石，解除梗阻，通畅引流”是治疗该病的基本原则[5]。

目前，复杂肝胆管结石治疗的主要方法仍然以手术治疗配合胆道镜治疗为主，包括胆管切开取石、T管引流术，肝切除术和胆肠吻合术。单纯的胆管切开取石有很大的盲目性，全凭术者经验，术中胆道镜因为管径大小限制了胆道镜进入Ⅲ级以上胆管。因此，复杂肝胆管结石的治疗受到极大限制[5-6]。而且，复杂肝胆管结石患者，一般情况都欠佳，多少存在胆源性门静脉高压、肝功能不全、凝血功能障碍和胆道皮肤瘘等症；经历多次手术治疗、手术分离粘连困难；手术及胆道镜处理疗效不佳[7-8]。术后恢复困难。因此，如何进入胆管？怎么有效取石？怎么做到微创？以上成为复杂肝胆管结石治疗的关键。

PTCSL是一种经皮肝胆管取石的技术[9]。2005年，台湾医生Chen等[10]认为PTCSL能够有效处理原发性肝胆管结石。但缺乏对于复杂的肝胆管结石的详细研究。通过本次研究，发现PTCSL在处理复杂肝胆管结石，存在很大的优势：①麻醉要求低，不需要肌松，不需要插管（喉罩即可）；②可通过PTCD置管，或一期B超引导置管进入胆道；③肾镜管径大小为6F，较胆道镜（18F）明显缩小，可直接进入三级胆管，由外周向中央取石。可结合金属外鞘及水压、钬激光取石，效率较胆道镜网囊明显提高；④若患者不能耐受，或术中出血，可随时停止手术，可控性良好。本年度，本科成功实施30例（次）经皮肝肾镜，无明显不良反应。

PTCSL毕竟只是一种治疗复发肝胆管结石的方法，其本身已存在一定的不足，复杂肝内胆管结石多存在肝胆管结石、狭窄甚至肝脓肿等症状。对于胆管相对狭窄的患者，取出结石后，胆道通畅引流，胆道梗阻的问题可以解决，甚至胆道皮肤瘘可以治愈。但对于胆管狭窄明显的患者，PTCSL只能解决引流的问题，T管脱出后，胆道的梗阻可能再发，甚至出现肝脓肿的可能。其次，PTCSL是经终末胆管向主要胆管取石的方法，对于肝内结石，特别是复杂的肝内结石，其有着不可取代的优越性。但是，对于肝外结石，特别是胆总管下端结石，由于路径过长，取石就相对困难，需要结合经典的EST等方法进行取石。

综上所述，PTCSL是一种处理复杂肝胆管结石的有效方法，但其本身存在一些不足，坚信在将来的临床实践中，复杂肝胆管结石的治疗一定会取得长足的进展。

参考文献：

[1]梁力建,李绍强.复杂肝胆管结石诊断和治疗原则[J].中国实用外科杂志, 2009, 29(7): 52-54.

[2]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科志, 2004, 24(2): 9-10.

[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志, 2007, 6(2): 156-161.

[4]欧阳斌,华沪玮,曾可伟,等.第3代弹道超声波碎石清石系统治疗胆石病的体会[J].中国内镜杂志, 2011, 16(1): 102-103.

[5] Cheon YK, Cho YD, Moon JH, et al. Evaluation of long -term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis[J]. Surgery, 2009, 146(5): 843-853.

[6] Choi JH, Lee SK. Percutaneous transhepatic cholangioscopy: does its role still exist[J]. Clin Endosc, 2013, 46(5): 529-536.

[7] Oh HC, Lee SK, Lee TY, et al. Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy-related complications and the risk factors for those complications[J]. Endoscopy, 2007, 39(8): 731-736.

[8] De Meester X, Vanbeckevoort D, Aerts R, et al. Biliopleural fistula as a late complication of percutaneous transhepatic cholangioscopy[J]. Endoscopy, 2005, 37(2): 183. [9] Simon T, Fink AS, Zuckerman AM. Experience with percuta

neous transhepatic cholangioscopy (PTCS) in the management of

biliary tract disease[J]. Surg Endosc, 1999, 13(12): 1199-1202. [10] Chen CH, Huang MH, Yang JC, et al. Reappraisal of percuta

neous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepa

tolithiasis[J]. Surg Endosc, 2005, 19(4): 505-509.

（曾文军编辑）

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Experience of PTCSL in treatment of complicated biliary calculi (30 cases)*

Xin-tian Wang, Wu-xiong Yuan, Hao Li, Chen Chen, Chao Jiang,

Chao-geng Zhu, Wen-bin Duan, Zhi-ya Xiao, Zi-li He
(Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University, Changsha, Hunan 410005, China)

Abstract:Objective To discuss the technique and clinical effects of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy (PTCSL) in treatment of complicated biliary calculi. Methods Clinical data of 30 patients that used PTCSL to deal with complicated biliary calculi were retrospectively reviewed. The general data, clinical efficacy, postoperative complications and follow-up surveys were analyzed. Results All the patients were successfully performed PTCSL, there are no massive haemorrhage and death during and after operation. It is net extraction in 16 cases, without biliary leakage and bile peritonitis. Conclusion PTCSL in treatment of complicated biliary calculi is safe, with less perioperative complications. It worth of popularizing and applied clinically.

Keywords:percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy; complicated biliary calculi; complications

*基金项目：长沙市财政厅基金（No：长财企指[2014]123）；湖南省人民医院仁术基金（No：[2013]18）；湖南省科技厅课题（No：2015JC3120）[通信作者]何自力，E-mail：2005hzl@163.com

收稿日期：2015-09-10

文章编号：1007-1989（2016）03-0076-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.017

中图分类号：R657.42

文献标识码：B