结肠镜反转下氩离子凝固术接触式治疗超低位直肠息肉的临床价值

王盛根，杨春，常春霞，李兰花，尹方媛

（东南大学医学院附属南京同仁医院1.消化内科；2.胃镜室，江苏南京211102）



结肠镜反转下氩离子凝固术接触式治疗超低位直肠息肉的临床价值

王盛根1，杨春1，常春霞1，李兰花1，尹方媛2

（东南大学医学院附属南京同仁医院1.消化内科；2.胃镜室，江苏南京211102）

摘要：目的观察结肠镜反转法接触式应用氩离子凝固术（APC）治疗超低位直肠息肉的临床价值。方法对17例经结肠镜直镜下治疗失败的46枚小于1.0 cm广基扁平的超低位直肠息肉患者采用结肠镜U形反转法接触式应用APC进行治疗。观察探头接触和治疗靶息肉的成功率、探头与凝固组织粘连及被堵塞的发生率、黏膜下气肿的发生率，以及肠镜镜身灼伤的发生率。结果对上述17例患者行结肠镜反转法探头均能接触到靶息肉。每例患者的息肉均在1次肠镜下行APC成功灼除。所有46枚靶息肉被灼除所需喷凝次数共97次。其中仅5次（5.15%）探头与息肉凝固组织有少许粘连，分离时未出现因粘连对凝固面的损伤；仅2次（2.06%）发生因凝固组织黏着致氩气管堵塞，将黏着物清除后恢复正常使用。未发生黏膜下气肿。无1例次发生肠镜镜身灼伤。结论结肠镜反转下接触式应用APC治疗超低位直肠息肉的方法，安全有效，能预防氩气刀对肠镜镜身的损伤。

关键词：结肠镜反转法；接触式氩离子凝固术；超低位直肠；息肉

超低位直肠息肉，尤其距肛齿状线约2.0 cm以下的息肉，在结肠镜直镜状态下将附件接近病灶进行治疗时病灶有时不易在视野中显露，而需在结肠镜反转下进行治疗。但由于息肉靠近肠镜镜身，采用常规的非接触方式氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）凝固时，由于氩气流是散发的，除可沿电极轴向直线扩散，还可侧向扩散[1-2]，有可能伤及镜身。为此，笔者对17例有超低位直肠息肉的患者采用结肠镜U形反转下接触式凝固法进行治疗，成功灼除了息肉而肠镜镜身未受损害，获得了满意的效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

2012年7月-2015年1月本院结肠镜检查发现广基扁平的超低位直肠息肉患者共53例，选择其中经结肠镜直镜下因视野不佳而治疗失败的患者共17例。其中，男11例，女6例，年龄31～68岁，平均51.9岁。病变分布：息肉下缘距肛门齿状线0.0～1.0cm 者8例；1.1～2.0 cm者9例。息肉形态：基底较宽或扁平。息肉大小：直径0.1～1.0 cm，平均约0.6 cm。患者息肉数量：1枚者5例，2～4枚者9例，5～7枚者3例，共计46枚。17例患者中11例（包括：根据息肉较小、表面光滑、色泽正常和无明显分叶等特征大致判断属良性者及患者要求不活检直接治疗者）术前未行活组织病理检查；余下6例术前曾行活组织病理检查，4例为炎性增生性息肉，2例为腺瘤样息肉。无内镜检查治疗禁忌证。排除标准：息肉直径大于1.0 cm或有蒂；直肠腔较小或狭窄致肠镜反转困难者不包括在内。

1.2研究方法

1.2.1超低位直肠息肉的位置确定以肠镜镜身直径为参照，直肠反转下观察息肉下缘距齿状线约2.0 cm以下判定为超低位直肠息肉。

1.2.2仪器设备①肠镜类型：日本奥林巴斯公司生产的CF-Q260AI和PCF-Q260JI。CF-Q260AI插入部外径Φ12.2 mm；有效长度：1 330.0 mm；管道内径Φ3.2 mm；弯曲部角度范围上180°，下180°，左160°，右160°。PCF-Q260JI插入部外径Φ10.5 mm；有效长度：1 330.0 mm；管道内径Φ3.2 mm；弯曲部角度范围上190°，下190°，左160°，右160°；②氩等离子体凝固治疗仪：氩气源由南京上元工业气体厂生产：高纯氩含量≥99.999%，气瓶供气压力0.6～ 9.0 MPa，最大气体输出流量0.1～12.0 L/min。高频电发生器为德国爱尔博电子医疗仪器公司生产的ERBE ICC 200。氩等离子体凝固探头为北京天业爱博科贸有限公司生产的德威氩离子体电凝器Devel APC 9000，导管直径2.3 mm、长度3 000.0 mm。1.2.3术前准备及设备调试患者术前签署肠镜检查治疗知情同意书，按常规饮食准备，术前6～8 h用复方聚乙二醇行肠道准备。其中，9例为普通清醒肠镜检查，8例为麻醉（无痛）肠镜检查。接好专用屏蔽地线。术前打开氩气钢瓶阀门，注满氩气，氩气流量2.0 L/min，电场强度5 000 V/m2，功率设定60 W，标准电凝指数为A60。使用前调试氩气刀效果，踩蓝色标记电凝板，直视可见导管前端产生短暂的可见性蓝红色光，同时出现少量无味白烟。

1.2.4操作过程①内镜和探头在直肠的反转方法：内镜先端送达直肠中段距肛门约10.0 cm处，充气使直肠肠腔扩张，经活检孔道插入氩等离子体凝固探头伸至刚露出镜端。向上调节角度钮至最大并适当调节左右角度钮，同时送入镜身至20.0 cm左右，保持充气，此时微调角度钮可获得反转视野。调节角度钮至最佳视野以观察到镜身及直肠末端，锁定角度钮，回拉镜身直至肛管齿状线落入视野中央，并可旋转镜身进行齿状线及直肠末端的环周观察，此时内镜先端呈反转状态。反转角度在180～210°之间，内镜镜身亦在视野中。操作时注意避免粗暴，防止损伤直肠黏膜。可于反转进程中始终保持视野以避免损伤黏膜并有助于顺利完成反转；②反转下APC烧灼法：内镜和探头在直肠反转成功并发现息肉后，将探头伸出内镜头端至少1.0 cm以上，靠近并直接接触到息肉时通电烧灼。当直视下探头接触到息肉时，可继续稍前送探头，此时术者可感觉到一定的阻力或可看到探头前端开始有一定的弯曲，即可确认探头接触到息肉。此时可稍回拉探头，使探头拉直，调整到探头刚接触到息肉时，并保持在直视下进行通电烧灼。以每次1～3 s的时间施以氩离子凝固治疗。凝固次数视病灶大小、部位及病灶质地而定，一般以内镜下整个病灶灼除为止。

1.2.5术后处置退镜前，应仔细观察病灶是否处理干净，局部黏膜肿胀情况，有否气肿及其他异常情况，抽气后退镜。禁食水8 h，忌剧烈运动及进食粗糙、刺激性食物，予适当补液、观察是否有并发症出现。

1.3观察指标

1.3.1结肠镜反转法探头接触超低位直肠息肉的成功率结肠镜反转下探头接近并直接接触到息肉，判定成功。

1.3.2息肉治疗效果息肉灼除变平，判定治疗成功。治疗后，病灶表面可泛白、泛黄甚至出现黝黑样变，周边黏膜可发生肿胀。记录每枚息肉完成灼除所需APC喷凝次数。

1.3.3探头与凝固组织粘连和氩气管堵塞的发生率每次喷凝结束即时将探头后撤与凝固组织分离，观察分离过程中是否发生粘连。发生粘连的次数占凝固总次数的百分比记为粘连发生率。每次凝固过程中观察凝固效率、分离后观察探头端口凝固组织黏着情况，当端口有凝固组织黏着且凝固过程中凝固效率下降或失效可判定氩气管堵塞。

1.3.4黏膜下气肿的发生情况术中注意观察治疗部位是否发生黏膜下气肿。

1.3.5肠镜镜身的完整性治疗中以及结束当时应仔细观察相邻镜身表面颜色有无异常。结束退镜后，由胃镜室护士仔细检查整个镜身外表有无损伤，包括是否完整，颜色有无异常；当日进行漏水漏气检查。如镜身表面颜色无异常，无漏水漏气，判定镜身无损伤，保持完整性。

2　结果

2.1直肠下端息肉行结肠镜反转下接触式应用APC治疗过程

当由肛管外缘部分夹持镜身时，齿状线距镜身可有一定距离（附图A）。此时，超低位直肠息肉甚至上述距齿状线1.0 cm以内的息肉一般均可在治疗的安全距离范围内。但实际操作时，肛管和局部直肠管腔可能痉挛收缩，上述各方向的距离均会变短或变近，不少情况下齿状线可能会紧紧贴住镜身甚至不在视野（附图B～D）。息肉被灼除变平，创面泛白、边缘黏膜稍水肿（附图E）。

附图　直肠下端息肉行结肠镜反转下接触式应用APC治疗过程

2.2结肠镜反转法探头接触超低位直肠息肉的成功率

在结肠镜反转下探头均直接接触到所有46枚超低位直肠息肉。但越接近肛管齿状线的息肉，探头准确接近目标有一定困难，操作中，经仔细轻柔旋转镜身和进退调整镜端距离都能获得靠近接触。

2.3息肉治疗效果

17例超低位直肠息肉患者均行1次肠镜下APC治疗成功灼除。因大小不同，每枚息肉完成灼除所需APC喷凝次数略有不同。＜0.3 cm的息肉一般1次可灼除；0.3～0.5 cm一般需1或2次，0.5～1.0 cm一般需2～5次。所有46枚息肉总共喷凝次数为97次。

2.4探头与凝固组织粘连及氩气管堵塞情况

无明显粘连情况发生，在97凝固次数中仅5次（5.15%）探头与息肉凝固组织有少许粘连，一般能轻松与凝固面分离，未出现分离时因粘连对凝固面的损伤。2次（2.06%）发生凝固效率下降，可发现探头前端有凝固坏死组织黏着致氩气管堵塞，将探头拔出体外清除黏着物后重新插入使用其效率恢复正常。出现粘连或氩气管堵塞的情况均发生在息肉偏大且喷凝次数偏多时。

2.5黏膜下气肿的发生情况及肠镜镜身的完整性无1例次发生黏膜下气肿。无1例次发生肠镜镜身灼伤。

3　讨论

按直肠肿瘤位置的划分，超低位的直肠一般位于肿瘤下缘距肛缘不足5.0 cm[3-4]或者距齿状线2.0 cm左右[3]。由于本研究中直肠息肉的发现以直肠反转法观察确定，就套用上述距齿状线2.0 cm左右以内为标准。这一区域大致接近直肠末端肛管交界处。后者为结肠镜直视进退镜观察法之盲区[5]。因此，位于超低位的直肠息肉等病变在结肠镜直视时有时难以窥见，采用U形反转法可改善结肠镜的视野，有利于发现该处的病变。当发现该处的病变需要治疗时，仍可在直镜状态下成功进行治疗，但有时当治疗附件接近病灶时病灶难以在视野中良好显露，给精准治疗带来困难。本组53例超低位直肠息肉患者有17例在结肠镜直镜下治疗失败，其原因均系当APC探头接近息肉时病灶视野不良或不在视野。因此，在直肠时笔者常规采用反转法进行观察。在反转法观察过程中，部分患者可出现直肠黏膜的擦伤，有报道发生率2.90%[5]。为防止进一步擦伤，并考虑到一般治疗附件在直镜状态下通过肠镜钳道相对顺畅，对经反转法观察到的息肉，一般先采用直镜状态进行治疗，失败后再采用反转法补救治疗。在反转状态时APC探头通过肠镜弯曲部分时有一定困难，强行通过时易损伤肠镜钳道和探头自身。在肠镜开始反转前先将探头经活检孔道插入伸至刚露出镜端再行反转可克服这一困难。但反转治疗时位于超低位的直肠息肉十分接近肠镜镜身，要使探头准确接近目标也有一定困难，操作中，需仔细轻柔旋转镜身和进退调整镜端距离，一般都能接近目标。本组53例超低位直肠息肉患者中有17例在结肠镜直镜下治疗失败，进一步采用反转法补救成功。要取得这样的成功，除要求操作者需具备熟练的直肠腔内肠镜反转技术外，所使用的肠镜也要有一定的柔韧性，转角钮要有足够良好的角度，能提供大于180°反转角。研究中笔者随机使用了两种型号的肠镜CF-Q260AI 和PCF-Q260JI。这两种肠镜均具备上述性能，其中PCF-Q260JI肠镜镜身较细，上、下弯曲部角度更大，操作时柔韧性和反转性能更好。因此，临床上如有条件，建议选择柔韧性和反转性能更好的肠镜进行操作。

APC已广泛用于胃肠道息肉的内镜下治疗。与微波以及常规的高频电凝方法相比，APC有许多优势：不直接接触肿物或创面；有效地制止大面积出血；连续性凝固，高频电流自动流向尚未或未完全凝固的创面；组织损伤深度限制在3.0 mm以内，不易导致薄壁脏器穿孔。其中主要的优势之一是不直接接触肿物，可避免与凝固组织粘连而损伤创面，因而内镜下治疗时常规采用非接触方式凝固法。与此相反，由于部位的特殊性，本研究采用的是接触方式凝固法。主要原因是考虑到在超低位直肠内肠镜反转治疗时采用非接触方式凝固法因距离太近可能会伤及肠镜镜身。在内镜直镜治疗时APC探头前端伸出肠镜前端适当距离对向靶部位，氩离子流仅对靶部位起凝固作用不会伤及内镜；在反转治疗时，APC探头前端在对向靶部位的同时也对向内镜本身，当靶部位与内镜镜身距离靠近时，氩离子流在对靶部位起凝固作用的同时有可能会直接伤及内镜镜身。

常规APC治疗时，一般需将探头自内镜钳道插入伸出离开镜端一定距离实施治疗以免损伤镜头[6-7]。离开镜端多少距离为标准目前尚无一致意见。有主张至少2.0～3.0 cm[8-9]或1.0～2.0 cm[10]，但多数认为至少见到探头远端第一色环[7，11]或至少1.0 cm[6，12-14]。如按多数意见可认为至少1.0 cm以上对内镜镜端系一安全距离；同样亦可认为对内镜镜身系一安全距离。反转治疗时，位于超低位的直肠息肉与肠镜镜身的最近距离可从两种方向理解：①循肠壁表面，息肉与肛管处肠镜镜身的距离，可称为纵向或斜向距离；②息肉与同水平处直肠腔内肠镜镜身的距离，可称为横向距离。横向距离可因肠镜镜身旋转的方向不同而不固定。纵向或斜向距离则相当于息肉与齿状线的距离，按超低位直肠息肉的概念此距离应在2.0 cm以内。当探头接近目标时，探头距肠镜镜身也约在2.0 cm以内。其间，距齿状线1.0 cm以内的息肉，尤其是接近或位于齿状线附近的息肉，当探头接近时显然不在上述安全距离范围。如本组遇5枚息肉位于直肠末端近肛管，当探头抵近目标时探头距肠镜镜身仅数毫米的距离。距齿状线1.0～2.0 cm以内的息肉，当探头接近时有可能在上述安全距离范围。理论上，肛管为齿状线至肛缘的部分，长约2.0～3.0 cm[15]，换言之，齿状线至肛缘约2.0～3.0 cm。肠镜反转观察时由肛管夹持着镜身。当由肛管外缘部分夹持镜身时，齿状线距镜身可有一定距离。此时，超低位直肠息肉甚至上述距齿状线1.0 cm以内的息肉一般均可在上述安全距离范围内。但实际操作时，肛管和局部直肠管腔可能痉挛收缩，上述各方向的距离均会变短或变近，不少情况下齿状线可能会紧紧贴住镜身甚至不在视野。因此，反转治疗时位于超低位的直肠息肉十分接近肠镜镜身，尤其在肛管和局部直肠管腔痉挛收缩时。同理，探头接近目标时，也十分接近肠镜镜身，常常不在安全距离范围内。此时用APC烧灼治疗息肉，若采取常规非接触式的方法，由于氩等离子束除可沿电极轴向直线扩散，还可侧向扩散[1-2]，通电时则有可能灼伤镜身，当镜身和探头控制不稳时则更易发生，甚至有可能探头直接接触到镜身造成镜身的灼伤。为避免这种灼伤，笔者采用接触式的方法，即治疗时将探头靠近并直接接触到息肉时通电烧灼，利用息肉阻挡氩离子流的“散发”对镜身的直接灼伤。本研究术中及术后对肠镜镜身，尤其是术中邻近APC治疗部位的镜身进行仔细观察和检查，发现肠镜镜身完好无损，表明肠镜反转治疗时接触式应用APC治疗超低位直肠息肉可以防止氩离子流对镜身的直接灼伤。

采用接触式APC凝固时，对一些潜在的相关副作用宜加注意。本研究在97凝固次数中有5次（5.15%）探头与息肉凝固组织有少许粘连，一般能轻松与凝固面分离，分离时未造成对凝固面的损伤。但有时（2.06%）会因粘连使探头前端有凝固坏死组织黏着，致使APC凝固效率下降，将黏着物清除后则效率恢复正常。表明接触式APC凝固时粘连虽难以避免但程度较清，不致造成凝固面的过度损伤。需要注意的是，术中需及时注意观察探头与凝固组织粘连的发生情况，当发现探头前端有凝固坏死组织黏着或致使凝固效率下降时，应将探头拔出体外清除黏着物后重新插入以恢复正常使用。此外，术中还要注意避免对组织的过度灼伤。常规非接触式APC凝固时，氩离子流达组织2.0～3.0 mm[7，16]，损伤深度限制在3.0 mm内[2]。当采用接触式APC凝固时，因直接接触其凝固未经离子流，可致似单极电凝时的较深损伤[7]。为此，应注意避免在同一部位反复脉冲，以免造成较深损伤[7]。还要注意避免探头与息肉直接接触时过度用力“顶”。探头与息肉直接接触的适度距离应是“零距离”，笔者认为实际操作时当在直视下探头接触到息肉时，可继续稍前送探头，此时术者可感觉到一定的阻力或可看到探头前段开始有一定的弯曲，此时则可确认探头接触到息肉，再稍回拉探头，使探头拉直，调整到探头刚接触到息肉的程度，并保持在直视下进行通电烧灼。按上述操作要领，本研究术中均未出现较深损伤的情况。按同样的要领，操作时不使探头插入组织中进行电凝，避免了氩气引起黏膜下气肿的发生。

综上所述，对直径小于1.0 cm、基底较宽或扁平的超低位直肠息肉，为使治疗操作简便，可常规先行结肠镜直镜下非接触式应用APC治疗。治疗失败时再改用结肠镜反转下接触式应用APC治疗，此法治疗精准有效，弥补了结肠镜直镜下非接触式应用APC治疗方法的不足，有利于保障肠镜镜身的安全。

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（曾文军编辑）

Applying contact-mode argon plasma coagulation for retroflex colonoscopic treatment of ultra-lower rectal polyps

Sheng-gen Wang1, Chun Yang1, Chun-xia Chang1, Lan-hua Li1, Fang-yuan Yin2

(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Endoscopy, Nanjing Tongren Hospital, School of Medicine, Southeast University, Nanjing, Jiangsu 211102, China)

Abstract:Objective To explore the clinical values of applying contact-mode argon plasma coagulation (APC) for retroflex colonoscopic treatment of ultra-lower rectal polyps. Methods 46 wide outsole and applanate polyps smaller than 1.0 cm located at ultra-lower rectum in 17 cases of patients were treated by contact-mode APC under U-type retroflex colonoscopy after failure in regular colonoscopic treatment. Then observe the contacting rate of APC probe with polyps, success rate of curing polyps, rate of probe being adhered and blocked by the solidification structures, incidence of submucosal emphysemas, and incidence of colonoscope ambustion. Results Under U-type retroflex colonoscopy, the probe could contact with polyps in 17 patients. The polyps in every patient were cured by APC in the first time of colonoscopic treatment, whereas all 46 polyps were cured by 97 times of APC spurt. Mild adhesions occurred between the probe and solidification structures at 5 times (5.15 %) among 97 times of APC spurt, without injuries to the coagulation surface from which when the probe separated. The solidification structures blocked the probe only twice (2.06 %). When the solidification structures were cleared, efficiency of the probe restored. No submucosal emphysemas and colonoscope ambustion happened. Conclusion Applying contact-mode APC for retroflex colonoscopic treatment of ultra-lower rectal polyps is safe and effective, it can prevent the damage of colonoscope from the argon knife.

Keywords:retroflex colonoscopy; contact-mode argon plasma coagulation; ultra-lower rectum; polyps

收稿日期：2015-11-03

文章编号：1007-1989（2016）03-0083-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.019

中图分类号：R657.1

文献标识码：B