内镜下肠道金属支架治疗结直肠恶性梗阻的临床疗效

曾斌，陈亮，戴勇，胡光胜，廖爱军

（南华大学第一附属医院消化内科，湖南衡阳421001）



内镜下肠道金属支架治疗结直肠恶性梗阻的临床疗效

曾斌，陈亮，戴勇，胡光胜，廖爱军

（南华大学第一附属医院消化内科，湖南衡阳421001）

摘要：目的探讨内镜下肠道金属支架安置术（SEMs）治疗结直肠恶性肿瘤梗阻的疗效和安全性。方法纳入2011年1月-2014年5月南华大学附属第一医院消化内科和胃肠外科收治的因结直肠恶性梗阻行SEMs的患者108例，回顾分析该技术的临床成功率及短期并发症发生情况。结果108例患者中，金属支架安置成功率92.59%（100/108）。术后并发症以腹痛、穿孔及出血为主，发生率分别为16.67%（18/108）、7.41% （8/108）及6.48%（7/108），穿孔均行急诊手术治疗，其他均自行缓解。结论肠道SEMs成功率高，可以有效缓解结直肠恶性梗阻，不仅可以作为姑息性治疗的手段，还可以作为外科手术的桥梁，提高患者生存质量，临床上值得推广。

关键词：结直肠癌；肠梗阻；内镜下金属支架安置术

结直肠肿瘤性梗阻多年来一直为普外科急症，且90.00%发生于左半结肠，其中8.00%～29.00%的结直肠癌以急性肠梗阻为首发症状[1]。结肠腔内细菌繁多，一期切除吻合常有吻合口瘘的可能。分期手术是治疗结肠肿瘤性梗阻的传统方式，即先行病灶切除，再择期关闭造瘘口。

这种方法虽能减少腹腔感染和吻合口瘘等并发症，但患者住院时间长，需忍受再次手术的痛苦，术后恢复期长、整体治疗费用高，不易为患者接受。随着内镜介入技术的发展，内镜下肠道金属支架安置术（self-expandable metallic stent，SEMs）逐渐在临床推广应用，其不仅可为无法手术的患者提供姑息治疗，而且还可暂时解除肠道梗阻，作为外科手术治疗的桥梁，使一期吻合手术成为可能。本研究回顾了近年本院收治的108例因结直肠恶性梗阻行SEMs安置术患者的临床资料，分析了其近期疗效和安全性。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

将2011年1月-2014年5月在本院消化内镜诊治中心因结直肠恶性梗阻行SEMs安置术的108例患者纳入本研究。108例患者中，男68例，女40例，年龄47～92岁，平均（58.23±17.93）岁，两组年龄、性别差异无统计学意义。患者均有肛门停止排气排便及腹痛、腹胀、呕吐等症状，包括姑息治疗组62例和术前过渡性治疗组46例。入组标准：①临床上伴有肠梗阻症状；②腹部CT提示结直肠占位伴梗阻；③结肠镜检查并活检证实，若证实有肝脏及腹腔等转移者归入姑息治疗组，若无远处转移且愿意接受手术治疗者归入术前过渡治疗组。回顾并分析患者的年龄、性别、病变位置、临床成功率、后续治疗和短期并发症等资料。定义成功通过导丝置入并放置支架覆盖狭窄段，在支架置入72 h内肠梗阻症状缓解为临床成功。

1.2手术适应证和禁忌证

1.2.1适应证晚期结直肠癌导致肠梗阻失去手术时机的患者，作为永久性姑息治疗，避免结肠造瘘；暂时缓解急性肠梗阻症状，避免急诊造瘘手术，作为外科择期手术治疗的桥梁；用于拒绝结肠造瘘或强烈要求支架治疗的患者。

1.2.2禁忌证有消化道穿孔或肠坏死征象；生命体征不稳定，无法耐受急诊肠镜检查；病变距肛缘5 cm以内；多节段肠肿瘤患者或疑有广泛肠粘连及梗阻；严重出血倾向；严重心肺功能衰竭。

1.3手术器械

结肠治疗镜（奥林巴斯，镜身长1.3 m、工作管道4.2 mm）；X光机（TOSHIBA RTP 12302J-G9E C型臂），金属支架（南京微创MTN-CG肠道金属支架，直径18.0 mm和26.0 mm），进口金属支架（Boston Scien-tificWallstent，直径22 mm），斑马导丝（COOKMETII-35-480），弓形切开刀（COOK TRI-25M）。南京微创公司生产的钛镍记忆合金自扩式肠道支架（不带膜），其具有耐腐蚀、记忆性和超弹性等特点。在＞33℃以上肠道内将支架放出，可逐步恢复至原来形状，产生持续柔和的径向扩张力，使狭窄部位恢复通畅，并能随正常的肠道蠕动而变形。

1.4方法

1.4.1术前准备术前禁食禁水，予胃肠减压、补液纠正水电解质紊乱和纠正低蛋白血症等，完善腹部CT检查以明确肠道梗阻的部位，签署知情同意书和内置材料同意书，术前生理盐水灌肠，直至排出清亮液体时可行SEMs安置术。

1.4.2手术过程进镜至结肠狭窄处，经内镜活检管道插入导丝，在X线透视下通过狭窄部位，导丝引导下置入导管，经导管注入适量造影剂显示病变肠段，了解结肠肿瘤部位、长度、狭窄程度及有无并发肠道穿孔，可适当地球囊扩张，决定选用支架的类型、型号。在内镜直视下将金属支架及输送器送到超出狭窄区域20.0 mm处，将狭窄处置于支架的中部，支架远端超出狭窄段10.0～20.0 mm。确定支架的位置无误后，释放支架。手术过程完成之后，在X线透视下确认支架位置，了解支架是否越过狭窄段，有无造影剂外漏，有无膈下游离气体等。

1.4.3术后处理观察患者是否有剧烈腹痛、腹膜刺激征等穿孔情况，排便通畅程度，腹痛、腹胀缓解情况，每天排便次数，排便性状及有无便血等情况，监测生命体征，术后适当静脉营养支持3或4 d，注意维持水电解质平衡。如术后排便量较少或者腹痛腹胀症状缓解不明显，可口服乳果糖、石蜡油等缓泻剂软化粪便。2或3 d之后行腹部X线检查观察肠道扩张缓解情况，梗阻解除后开始进水、流食，逐渐向半流食过渡。

1.4.4后续治疗拟行外科手术的患者，7～14 d后可进行下一步手术治疗。继续进行化疗的患者，观察3 d后，无明显不适，转入肿瘤内科治疗。

2　结果

2.1临床特征

常见的梗阻位置依次为直肠27例（25.00%）、乙状结肠18例（16.67%）、降乙交界16例（14.81%）、直乙交界14例（12.96%）、脾曲13例（12.04%）、肝曲9例（8.33%）、降结肠6例（5.56%）、横结肠和回盲部共3例（2.78%）、升结肠和术后直肠复发共2例（1.85%）。62例姑息治疗患者中，32例有肝脏和腹腔广泛转移，11例腹腔广泛转移伴大量腹水，11例椎体转移，余8例均为高龄且合并严重心肺疾病不能手术者。46例术前过渡性治疗组均术前先安置肠道金属支架，术后7～14 d再择期行一期切除病变，一期吻合，术后无吻合口瘘、腹部切口感染及其他并发症，痊愈出院。见附图。

2.2成功率

108例患者中，8例未能成功安置支架。姑息治疗组有4例和术前过渡性治疗组有4例未能成功安置支架，其中姑息治疗组4例病变位中，1例病变位于脾区，1例位于降乙交界，2例位于升结肠，因内镜下安置金属支架过程中肿瘤破裂致肠穿孔。术前过渡治疗组46例患者中，4例未能成功安置支架，1例病变位于脾区，2例位于降乙交界，1例位于升结肠，因内镜下安置金属支架过程中出现穿孔，4例患者均于当天急诊外科手术。SEMs置入的临床成功率为92.59%（100/108），术后72 h内，获得临床症状缓解，患者的肠梗阻症状获得明显改善。10例发生术后少量出血（9.26%），3例（2.78%）2个月后发生支架再堵塞。无大出血、支架移位和脱落等其他并发症发生。62例姑息治疗患者中支架置入后生存期1～12个月，平均4.7个月；5例支架安置术后2～3个月发生再狭窄（1例予局部内镜下氩气刀烧灼治疗后恢复通畅；1例在当地医院营养支持治疗，目前梗阻仍未缓解；1例再发梗阻后多器官衰竭死亡），其余患者直至死亡，肠道支架均保持通畅。

2.3后续治疗

患者术后接受外科手术50例（46.30%），手术一期吻合率为42例（84.00%），手术二期吻合率为8例（16.00%），62例姑息治疗患者中，其中后续接受化疗的患者30例（48.39%），无后续治疗的患者32例（51.61%）。

2.4术后相关并发症

术后早期并发症以腹痛、穿孔和出血最常见。18例患者（16.67%）出现术后腹痛，其中包含穿孔的8例患者，另外10例腹痛患者随着支架逐渐张开后，腹痛症状也逐渐缓解。8例（7.41%）发生穿孔，其中3例因手术过程中肿瘤破裂所致穿孔未成功放置支架，4例因成功放置支架后约48 h支架压迫肿瘤部位穿孔，1例成功放置支架后24 h近端扩张的肠管发生穿孔，所有穿孔患者均接受急诊外科手术治疗。7例（6.48%）出现术后出血，其中3例为术中消化道出血，均于72 h内自行缓解。

附图手术情况

3　讨论

随着人口老龄化的进展，结直肠肿瘤发病率逐年上升，左半结肠肿瘤患者仍以急性肠梗阻为首发症状就诊，对于左半结肠梗阻，以往常需急诊手术解除梗阻，一期结肠造瘘，肿瘤切除，二期择期行造瘘口还纳，住院时间长，费用高，严重影响生活质量。经SEMs解除肠道恶性梗阻是一种内镜下微创治疗的新技术，于20世纪90年代起在国外逐渐兴起，并逐渐广泛应用于急性结肠恶性梗阻的治疗，近年国内也逐渐开展该技术[1]。在急性大肠梗阻中的应用主要分为两类：一类是作为姑息性治疗的一种措施，适于肿瘤晚期、局部病灶不能切除的原发性、复发性大肠恶性肿瘤，或盆腔恶性肿瘤浸润大肠致梗阻者，以及存在严重并发症不能耐受手术和拒绝手术治疗者；另一类是术前过渡性治疗，针对拟行手术切除的病例，快速解除梗阻症状，避免急诊手术，替代结肠造口术，进行充分的术前肠道准备，再行一期切除吻合术。后者在临床中的应用日益受到重视。本研究进一步显示，SEMs置入术有较高的临床成功率（92.59%），在108例患者中，术后仅8例肠穿孔患者需急诊手术处理的并发症，可见安全性较高。所以，对于可手术的恶性肠梗阻患者，应先行SEMs置入术，再择期行外科手术切除病灶。

本研究中，肠道恶性梗阻的位置以直肠和左半结肠为主，技术失败的患者均为脾区、乙降肠道弯曲较大的病变部位，其原因为镜身进入肠腔越长操控性越差，容易结袢，插管难度也相应提高。目前，关于升结肠和横结肠肿瘤导致结肠梗阻放置SEMs的报道较少。支架置入术要求操作医生必须有熟练的肠镜操作技术，需注意以下几点：①导丝置入，特别是肿瘤位于直乙交界、降乙交界和脾曲等部位时，导丝置入难度更大。若内镜能发现肿瘤中央存在缝隙，可直接在X线透视引导下置入导丝，若无法观察到缝隙，导丝往往插入困难，可在肠镜的先端安放透明帽，以协助缝隙的暴露；②造影需重点观察确定导丝位于肠腔内，其次是观察病变肠段，了解肿瘤部位、长度、狭窄程度及有无并发穿孔等。注意造影剂不能注入过度，否则会影响支架释放过程的观察；③在X线透视下边释放支架边行适当调整，使狭窄段位于支架中段，观察支架完全展开后，注意吸尽肠腔内残余气体。SEMs安置术后早期并发症主要包括术后腹痛、出血及穿孔等。肠穿孔是最严重的并发症，近期研究显示3.80%～6.90%的患者在支架置入后会发生穿孔，其中73.00%的患者需要外科急诊开腹手术治疗[2-4]。因为粪便进入腹腔导致的急性腹膜炎是致命的，在所有穿孔患者中，16.30%的患者会导致死亡[5]。Sebastian等[3]报道肠道支架置入并发症包括支架移位（11.80%）、支架再堵塞（7.00%）、穿孔（3.80%）和死亡（0.40%）。Khol等[6]报道支架移位（10.00%）、支架再堵塞（10.00%）、穿孔（4.00%）和死亡（1.00%）。2篇文献报道支架置入死亡率均明显低于急诊外科手术，死亡原因均为支架置入术后穿孔[7]。本研究8例发生穿孔（7.41%），10例发生术后少量出血（9.26%），3例（2.78%）2个月后发生支架再堵塞，无大出血、支架移位和脱落等其他并发症发生，外科术后均无并发症发生。

本研究中，108例患者中，SEMs安置术的临床成功率为92.59%（100/108），支架置入术后穿孔率为7.41%（8/108），均发生在安置支架中或支架术后48 h之内，大部分是因为支架压迫肿瘤部位导致的穿孔，还有梗阻近端扩张肠管发生穿孔，可能是由于术中注气、注水增加梗阻近端肠腔内压力所致。根据姚礼庆等[8]的SEMs置入操作要点建议，在操作过程中应尽可能减少气体的注入，避免对肠道的过度膨胀。对于肠管迂曲进镜困难的患者可以嘱患者变换体位，不要让助手按压患者腹部，避免肠道内部压力过高，引起穿孔。虽然穿孔能够导致严重的后果，但关于SMEs置入术后穿孔的危险因素、预防措施等目前仍少见报道。所以，对肿瘤位于肠道弯曲部位，如直乙交界、降乙交界、脾曲等部位，及狭窄段管腔完全闭塞的患者，选择内径相对较小、材质顺应性较好的支架似乎可以减少穿孔的风险，但仍需进一步研究证实。

当然本研究也存在着一定的局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，未进行结直肠恶性梗阻患者急诊手术和SEMs置入术后择期手术的比较，对放置支架后患者的最终结果是否会更好，生存期是否会延长等未予进一步研究。另外，关于SEMs置入的最佳时机，术后穿孔的危险因素和预防措施等问题尚待进一步研究。

综上所述，本研究对SEMs置入术治疗结直肠恶性梗阻的近期疗效和安全性进行了回顾性研究，发现SEMs置入术的手术成功率高，可以有效缓解结直肠恶性梗阻，不仅可以作为外科手术的桥梁，还可以作为姑息性治疗的手段，提高患者生存质量，临床上值得推广。

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（吴静编辑）

Safety and efficacy of endoscopic self-expandable metal stent implantation for malignant colonic obstruction

Bin Zeng, Liang Chen, Yong Dai, Guang-sheng Hu, Ai-jun Liao

(Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital, University of South China, Hengyang, Hunan 421001, China)

Abstract:Objective To evaluate the safety and efficacy of endoscopic implantation of self-expandable metallic stent (SEMs) for malignant colorectal obstruction. Methods A total of 108 patients who had undergone endoscopic SEMs implantation for malignant colonic obstruction from January 2011 to May 2014 were enrolled. The clinical success rates and the complications were reviewed. Results The clinical success rates were 92.59% (100/108). Abdominal pain, perforation and bleeding were the most common post-procedure complications, the rates of which were 16.67% (18/108), 7.41% (8/108), 6.48% (7/108), respectively. The abdominal pain in most patients was self-relieving except for 6 patients with perforation of colon. Patients with perforation were cured by emergency surgery. The 7 patients developing bleeding recovered themselves. Conclusion The success rate of endoscopic SEMs implantation is satisfactory in the study. As a bridge to surgery or a palliative care method, endoscopic SEMs implantation is effective and safe for malignant colorectal obstruction.

Keywords:colorectal cancer; intestinal obstruction; endoscopic metallic stent implantation

收稿日期：2015-11-11

文章编号：1007-1989（2016）03-0088-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.020

中图分类号：R735.35；R735.37

文献标识码：B