隧道技术治疗食管中下段隆起性病变24例的临床研究*

张彩凤，夏永华，姬娟娟，秦蕾，韩宇，肖怀葱，赵润根，张利利，董良鹏，杨双梅

（新乡医学院第一附属医院1.消化内科；2.皮肤科；3.研究生院；4.普外科；5.麻醉科，河南卫辉453100）



临床研究

隧道技术治疗食管中下段隆起性病变24例的临床研究*

张彩凤1，夏永华2，姬娟娟1，秦蕾1，韩宇1，肖怀葱3，赵润根3，张利利1，董良鹏4，杨双梅5

（新乡医学院第一附属医院1.消化内科；2.皮肤科；3.研究生院；4.普外科；5.麻醉科，河南卫辉453100）

摘要：目的研究通过隧道技术治疗24例食管中下段隆起性病变的可行性、安全性及疗效。方法24例患者中，男7例，女17例，年龄40～69岁，平均（51.75±9.19）岁。常规给予超声内镜检查，使用常规内镜下黏膜剥离术（ESD）与材料，在距离食管隆起性病变近端5.0 cm处开口，建立隧道直达病灶，对病灶进行剥离，记录切口方向、病变位置、病变起源、剥离的时间、肿物的大小、病理类型及并发症情况。术后放置胃肠减压管，分别于术后1、3、6及12个月复查胃镜。结果超声内镜显示有6例起源于黏膜下层，18例起源于固有肌层。24例患者病灶直径为0.6～3.5 cm，平均大小（1.34±0.64）cm，切除时间为30～100 min，平均52.42 min，病灶均完整切除，术后有3例出现纵膈、腹腔、皮下气肿，1周后自行吸收，未见明显穿孔，余患者均未出现严重出血、穿孔等并发症。术后1、3、6及12个月复查胃镜，均未见复发。结论隧道技术治疗食管中下段隆起性病变是安全有效的。

关键词：隧道技术；内镜下经隧道黏膜剥离治疗；食管中下段隆起性病变

隧道技术是指内镜在消化道黏膜下建立的位于黏膜层与固有肌层之间的一条通道，通过该通道进行的是黏膜侧、固有肌层侧、穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术[1-3]。隧道技术最有利的一面是它将消化管道由一层，变成了三层，利用黏膜层或固有肌层封闭消化管腔与人体的其他腔隙。保证人体结构的完整，也就是如果用隧道技术切除黏膜层，则要保持固有肌层的完整，如果切除固有肌层或在固有肌层上开口进入其他腔隙，则要保证黏膜层的完整，这样可避免严重并发症的发生[1，4-5]。

隧道技术是符合未来腔镜手术原则的：①遵循腔隙完整原则：尽可能将操作的入口、途径、目标位置，放在同一个腔隙内；②在有菌与无菌条件下，以无菌条件为首选；③在有化学刺激与无化学刺激条件下，以无化学刺激为首选；④在有自然腔道与无自然腔道条件下，以有自然腔道为首选，自然腔道的选择，应该首先符合②、③两条原则；⑤在入口与手术部位距离方面，在遵循上述原则的同时，遵循就近原则；⑥具有良好的预防与止血技术，并有候补措施能够保证几乎100%的止血率；⑦具有熟练预防与封闭腔隙间相互贯通的技术，保证能够恢复人体原有腔隙的完整与闭合状态；⑧遵循肿瘤完整切除与防止转移原则[1，4-5]。本研究利用内镜下经隧道黏膜剥离术（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）治疗食管中下段黏膜下隆起性病变，能够保持病变处食管黏膜层的完整性。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组24例。其中，男7例，女17例，年龄40～69岁，平均（51.75±9.19）岁，病变大小约0.6～3.5 cm，平均大小（1.34±0.64）cm，均位于食管中下段。术前超声检查：6例来源于黏膜下层，18例来源于固有肌层；4例呈分叶状，其余均为有圆形或椭圆形。患者均在充分了解病情及内镜微创技术的前提下自愿选择隧道技术治疗食管黏膜下隆起性病变。

1.2器械及附件

FUJINON 4400主机，胃镜（FUJINON-EG590WR），超声内镜7000主机，超声胃镜（FUJINON-EG530UR），透明帽（D-201-11804；Olympus），高频电发生器（SYSTEM-2450；CONMED），氩离子凝固装置（APC SYSTEM．7550；CONMED），注射针（NM-200U-0423；Olympus），Dual刀（KD-650L；Olympus），IT刀（KD-610L，Olympus），止血钳（FD-410 LR：Olympus），钛夹（HX-610-135L，Olympus）。

1.3建立隧道及ESTD的操作方法

患者取左侧卧位，行气管插管、全身麻醉。术前通过超声内镜了解病变层次。用生理盐水反复冲洗食管及胃腔，特别是食管局部黏膜，根据患者病灶情况在距离病灶5.0 cm处的口侧端行合适的切口（纵行或横行），黏膜下层注射甘油果糖亚甲蓝注射液，黏膜抬起，用Dual刀纵行切开黏膜层及黏膜下层，用Dual刀、IT刀在黏膜下层进行剥离，在黏膜层和固有肌层之间建立隧道，沿着病灶方向进行剥离，逐步延伸至病灶下方，游离并完整切除病灶，术中用止血钳处理黏膜下层的小血管，术中采用CO2泵，所用黏膜下注射液为甘油果糖、玻璃酸钠、肾上腺素（0.5%）和亚甲蓝（0.1%）混合液。病灶切除后，应用氩气或止血钳预防性处理隧道内可疑出血血管。术毕，将切除标本回收并固定，测量大小后送检病理。钛夹夹闭隧道入口，并将胃肠减压管置入胃内。

1.4术后处理

所有患者术后均给予心电监护，一级护理，注意观察有无出血、穿孔和感染等并发症发生并给予对症处理。术后常规给予抑酸、1～2种抗生素预防性抗感染、营养支持等治疗。若无并发症发生，术后禁食、水2 d，第3天给予清流食并逐渐过渡至半流食。出院后常规给予抑酸治疗2个月。

2　结果

所有患者手术顺利，术中处理良好，详细操作过程见附图。24例患者病灶直径为0.6～3.5 cm，平均大小（1.34±0.64）cm，切除时间为30～100 min，平均52.42 min；病灶位于距门齿30.0 cm以上有8例，距门齿30.0 cm以下的有16例；采用纵行切口的有23例，横行切口的有1例；起源于黏膜下层的有8例，起源于固有肌层的有16例；病灶均完整切除，术后有3例出现纵膈、腹腔、皮下气肿，1周后自行吸收，未见明显穿孔，余患者有不同程度的胸痛，可耐受，3 d后明显缓解。术后1、3、6及12个月复查胃镜，均未见复发。术后病理及免疫组化染色诊断：22例为平滑肌瘤，1例为间质瘤，1例为囊肿。

附图　术中操作过程

3　讨论

食管隆起性病变多为平滑肌瘤，少数为间质瘤、食管囊肿及神经内分泌肿瘤等[6]。在本院，对于食管隆起性病变的治疗以往多给予定期复查，后来在内镜下给予切除表面黏膜后，对准病灶给予剥离套扎[7]，切除病灶顶部送检，但这种方法无法确定病灶是否完全去除，只能靠术后的定期复查来验证治疗效果。食管壁较薄，特别对于起源于固有肌层的肿瘤，寻求一种可以完整切除，又比较安全的创伤较小的方法就显得至关重要。将隧道技术用于食管中下段及贲门胃底的病变，特别是固有肌层的肿瘤，在广大学者中已得到认可[5-6，8-10]。隧道技术是改良性内镜下黏膜下病变切除方法，关键在于建立完整的隧道屏障，其优势在于：缩小创面，便于缝合；使食管管壁进口与瘤体不在同一平面，杜绝穿孔，减少食管管壁瘘的发生，即便有小的穿孔，也可以进行闭合，避免穿孔后食管腔和外界的直接接触[7]，实现了黏膜下病变切除后局部黏膜层组织的良好保护，避免了迟发瘘和消化道穿孔的并发症。由于隧道技术需要在病灶的口侧做切口，对于食管上段病变该项技术可能受到一定的限制。故目前隧道技术多应用在食管中下段病变的切除[11]。

隧道技术治疗食管黏膜中下病变中可能出现并发症有：术中大出血、迟发型大出血、气胸、皮下气肿、穿孔、术后管腔狭窄等[6，12]。本研究中有3例患者出现皮下气肿，气胸，但没有发现明显的穿孔，考虑有以下几个原因：①病灶较大，形状不规则；②操作时间长；③操作过程中充气较多；④在操作过程中镜头有弯曲；⑤固有肌层可能有灼伤。其中1例患者术后出现皮下气肿及气胸加重，考虑合并感染可能。

笔者在行隧道技术的几点体会：①尽量用生理盐水反复冲洗食管腔及胃腔，防止食管及胃腔内的液体进入隧道，引起感染；②在隧道开口时，注意观察黏膜层的血管形态，尽量避开血管；③纵行开口时在黏膜下层可适量拓宽，便于建立隧道；④在隧道内操作时，尽量避开大的血管；如果血管没有出血风险，应尽量避免伤害血管，有助于隧道的闭合；⑤在进入隧道后，不要再充气；⑥病灶较大时，因从近端向远端剥离，尽量避免直接从远端剥离[13]，镜头弯曲，致管腔内的压力过高，致黏膜或固有肌层损伤；⑦在整个操作过程中，应注意不断抽气及食管腔及胃腔内的液体；⑧在封闭隧道前，应保证隧道内无出血等[14]；⑨用钛夹封闭隧道时，应用纵式切口利于封闭，线状封闭隧道口，防止食管腔及胃腔内的液体进入[15]；⑩对初学者来说，在操作过程中必要时可借助于静脉结扎器，给予机械性剥离，避免对固有肌层或黏膜层过多的灼伤。

隧道技术在治疗食管中下段隆起性病变是安全可行的，但对初学者来说操作难度较大，易出现并发症，需要积累更多的经验，进一步探索操作细节，降低并发症的发生率。

参考文献：

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[4]令狐恩强,杨杰,张永潮,等.利用经口隧道技术切除2.5cm以上病变的可行性研究[J].中华腔镜外科杂志:电子版,2011,4(5):394-396.

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（吴静编辑）

Tunnel technology in treatment of esophageal eminence lesions (24 cases)*

Cai-feng Zhang1, Yong-hua Xia2, Juan-juan Ji1, Lei Qin1, Yu Han1, Huai-cong Xiao3, Run-gen Zhao3, Li-li Zhang1, Liang-peng Dong4, Shuang-mei Yang5

(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Dermatology; 3.School of Postgraduates; 4.Department of General Surgery; 5.Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, Weihui, Henan 453100, China)

Abstract:Objective To examine the feasibility, safety and efficacy of a novel method for endoscopic resection of the protrusion lesion by tunneling technique in middle and lower part of esophagus. Methods 7 male and 17 female patients (range 40～69 years old) with a mean age of (51.75±9.19) years old were enrolled in this study. We provided routine endoscopic ultrasonography treatment and used the conventional surgical method and materials of endoscopic submucosal dissection (ESD). First, we opened the tunneling at the 5 cm distance away from the lesion. Then, we set up the tunnel directly to lesion, then peel the lesion. The direction of the incision, the origin and location of the lesion, resection time, size, pathology and complications was recorded at the same time. Gastrointestinal decompression tube was placed after the operation, and we will recheck it by endoscopy after 1 month, 3 months, 6 months and 12 months. Results Endoscopic ultrasonography showed that there were 6 cases originated from the submucosal layer, and 18 cases from muscularis propria. The 24 protrusion lesions had a mean size of (1.34±0.64) cm (range 0.6～3.5 cm). The procedure required 65 minutes (range 30～100 minutes) at the mean time and all lesions were excised completely. Mediastinal abdominal subcutaneous emphysema was occurred in 3 people, and self-absorbed in a week. There were no severe bleeding, perforation or any complications occurred in the rest patients. At last, there was no recurrence after 12 months. Conclusion Endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD) showedbook=3,ebook=78great feasibility, safety and efficacy to the protrusion lesions of the middle and lower segment of esophagus.

Keywords:tunneling technique; endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD); protrusion lesions of the esophagus

*基金项目：新乡医学院科研培育基金（No：2013QN128）

收稿日期：2015-10-27

文章编号：1007-1989（2016）03-0072-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.016

中图分类号：R571

文献标识码：B