内镜下OTSC吻合系统夹闭外伤性食管气管瘘1例

叶梦思，周羽翙，何云，薛战雄，蔡振寨，卢光荣

（温州医科大学附属第二医院消化内科，浙江温州325035）



内镜下OTSC吻合系统夹闭外伤性食管气管瘘1例

叶梦思，周羽翙，何云，薛战雄，蔡振寨，卢光荣

（温州医科大学附属第二医院消化内科，浙江温州325035）

关键词：食管气管瘘；OTSC；内镜治疗

成人食管气管瘘是相对较为罕见的疾病，主要病因有恶性肿瘤、创伤、异物损伤、腐蚀性损伤、炎症、长期气管插管或气管切开置管并发症，以及手术并发症等。食管气管瘘的典型临床表现为进食或吞咽后突发难以控制的咳嗽，伴胸痛及大量浓痰。由于食管内食物经瘘口进入气管吸入肺中，常导致反复、严重的肺部感染，多数患者因吸入性肺炎、窒息或营养不良短期内死亡，未经治疗，中位生存期仅1～6 周[1]。本组发现1例，现报道如下：

1　一般资料

患者女，47岁，抑郁症病史。2015年5月20日因“刀刺致颈部、右腕部损伤4 h”入院。患者在家中用刀刺入颈部，伴右腕部损伤，家属发现后立即送至本院急诊行气管切开术。查体：生命体征平稳，神志清，精神略紧张，颈部气管切开置管，两肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，右腕部纱布覆盖。辅助检查：白细胞：15.17×109/L，中性粒细胞比例0.946，红细胞3.53×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板257.00× 109/L，C反应蛋白230 mg/L。胸部CT示“右侧气胸，纵隔气肿，颈部多发皮下气肿，胸腔积液，两肺渗出性改变”。诊断“刀刺伤，颈部损伤，纵隔气肿，右侧气胸，腕部割伤”明确。予抗感染、化痰、抗抑郁、鼻饲营养及静脉营养支持治疗。患者饮冷开水后有呛咳表现，结合颈部刀刺伤史，考虑合并食管气管瘘可能，行床旁胃镜检查，显示距门齿19 cm处见2处食管破损，破口大小分别为14和3 mm，两者相距1 cm，破口处可见下方气管导管，故诊断气管食管瘘明确，见图1。胸外科会诊后，考虑瘘口较小，有自行闭合可能，建议先行保守治疗。经内镜医师会诊后，行内镜下OTSC夹（德国Ovesco公司）及Boston大钛夹瘘口关闭治疗。图2显示，以Boston大钛夹封闭远端3 mm破口，退镜后，于内镜头端安装OTSC吻合系统施帽夹（3 mm），选择尖齿型夹，再次插入胃镜，锁定创面后，以双臂抓取器分别抓取两侧破口边缘组织，将破口两侧靠拢并拉入施帽夹内，吸引后将破口边缘组织吸引至施帽夹内，旋转手轮，释放吻合夹，瘘口关闭，向食管内充气，气体无明显漏出。OTSC夹操作时间：145 s。

图1食管壁见食管支气管瘘瘘口（大小约14 mm）

图2 OTSC吻合夹夹闭食管侧瘘口

2　讨论

食管气管瘘的治疗较为困难，最主要的治疗方法是手术修补，姑息性治疗包括胃壁空肠营养管置管术、胃造瘘、食管旁路手术或转流术等，但死亡率较高，可达50%。也有报道使用金属或塑料覆膜支架进行瘘口封堵[2]，该方法主要用于恶性肿瘤患者，目前在非恶性食管气管瘘患者中进行食管支架植入仍被视为相对禁忌证，因为发生支架移位，食管出血及穿孔的风险很高，有报道在良性食管病变食管支架植入术后支架移位发生率高达24%[3]。本次患者的食管气管瘘位置在距离门齿19 cm处，位于高位食管，若使用食管支架植入，发生支架移位的风险很高，而且在高位食管进行支架植入后，患者会有明显的异物感，生活质量极差。因此，选择使用OTSC吻合系统对该例食管气管瘘进行闭合。

OTSC吻合系统是一种新兴的镍钛锘合金夹，与传统金属夹比较，有闭合更大范围组织、闭合全层消化道和对周围组织张力小的特点。自OTSC吻合系统上市以来，主要被用于闭合大的消化道穿孔、消化瘘和消化道出血。OTSC系统由安装夹子的施夹帽、辅助夹子释放的线绳和释放夹子的手轮组成。另外，还配有2种辅助器械（内镜锚和钳式双臂抓取器），有助于更有效地抓取组织。OTSC吻合系统操作简单，与内镜下套扎装置的操作类似，内镜医师即使初次使用，也可很快掌握操作技巧。OTSC吻合系统根据施帽夹直径和深度以及夹齿的形状有多种类型的夹子。施夹帽有3种不同直径（11、12和14 mm）以适应不同的内镜，2种不同的深度（3和6 mm）以夹取不等量的组织。夹子也有3种不同齿型以用于不同特点病灶的闭合，包括圆齿型、尖齿型和长尖齿型。一般来说长尖齿适用于关闭消化道穿孔或瘘，尖齿型适用于关闭普通瘘口及穿孔，尤其是边缘纤维化较少的瘘口，或小肠、结肠穿孔；圆齿型适用于止血[4]。但目前仍没有关于如何针对病灶不同选择吻合夹尺寸和类型的公认指南或专家意见。

Singhal等[5]总结，OTSC吻合系统治疗医源性消化道穿孔成功率75%～100%，消化道瘘成功率38%～100%，吻合口瘘成功率50%～100%，消化道出血成功率71%～100%。由于食管管腔较小，OTSC夹在食管的应用相对困难，且成功率较低。Voermans等[6]报道了关于5例食管内应用OTSC，5例均成功。而Hagel等[7]报道了2例食管内OTSC失败病例，都是由于食管内腔狭小，OTSC放置困难。用于食管支气管瘘的报道目前有5例[8-11]，2例成功夹闭瘘口，一名患者由于严重肺部感染而死亡。

OTSC吻合系统用于食管病灶闭合成功的关键有两点：①抓取周围组织要稳，如果边缘组织有明显的纤维化或坏死，容易造成吻合夹不稳，易发生脱落；②使用辅助设备及充分吸引，将边缘组织完全拉入施夹帽后释放吻合夹。有报道在肠道使用OTSC吻合系统经充分吸引后，将周围肠组织吸引至施夹帽内而造成肠梗阻，但是食管为肌性结构，即使充分吸引形变也较小，且周围无游离组织，可不必担心误夹其他组织的可能。相反，由于食管肌肉发达，若没有稳固、强大的闭合力，容易造成吻合夹脱落。因此，充分吸引是极有必要的。

本例患者术后1周胸部CT示金属架在位，术后2周胃镜见瘘口闭合良好，术后20天患者恢复全流饮食，进食后无明显不适症状。本例为国内首次报道使用OTSC吻合系统夹闭食管气管瘘。目前OTSC吻合系统在临床使用经验有限，据目前报道其治疗有效率可观，但仍需进一步对照试验明确。

参考文献：

[1] Han YM, Song HY, Lee JM, et al. Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carcinoma: palliation with a covered gianturco stent[J]. Radiology, 1996, 199(1): 65-70.

[2] Eleftheriadis E, Kotzampassi K. Temporary stenting of acquired benign tracheoesophageal fistulas in critically ill ventilated patients[J]. Surgical Endoscopy, 2005, 19(6): 811-815.

[3] Hramiec JE, O'Shea MA, Quinlan RM. Expandable metallic esophageal stents in benign disease: a cause for concern[J]. Surgical Laparoscopy & Endoscopy, 1998, 8(1): 40-43.

[4] Weiland T, Fehlker M, Gottwald T, et al. Performance of the OTSC System in the endoscopic closure of iatrogenic gastrointestinal perforations: a systematic review[J]. Surgical Endoscopy, 2013, 27(7): 2258-2274.

[5] Singhal S, Changela K, Papafragkakis H, et al. Over the scope clip: technique and expanding clinical applications[J]. Journal of Clinical Gastroenterology, 2013, 47(9): 749-756.

[6] Voermans RP, Le Moine O, von Renteln D, et al. Efficacy ofendoscopic closure of acute perforations of the gastrointestinal tract [J]. Clinical Gastroenterology and Hepatology: the Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association, 2012, 10(6): 603-608.

[7] Hagel AF, Naegel A, Lindner AS, et al. Over-the-scope clip application yields a high rate of closure in gastrointestinal perforations and may reduce emergency surgery[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery: Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, 2012, 16(11): 2132-2138.

[8] Disibeyaz S, Koksal AS, Parlak E, et al. Endoscopic closure of gastrointestinal defects with an over-the-scope clip device. A case series and review of the literature[J]. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology, 2012, 36(6): 614-621.

[9] Baron TH, Song LM, Ross A, et al. Use of an over-the-scope clipping device: multicenter retrospective results of the first U.S. experience (with videos) [J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76 (1): 202-208.

[10] Dogan UB, Akin MS, Yalaki S. Endoscopic closure of tracheoesophageal fistulas with the over-the-scope clip system[J]. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan: JCPSP, 2014, 24(Suppl 3): S193-S195.

[11] Traina M, Curcio G, Tarantino I, et al. New endoscopic over-the-scope clip system for closure of a chronic tracheoesophageal fistula[J]. Endoscopy, 2010, 42(Suppl 2): E54-E55.

（吴静编辑）

[通信作者]薛战雄，E-mail：a88914889@163.com

收稿日期：2015-11-13

文章编号：1007-1989（2016）03-0108-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.026

中图分类号：R562

文献标识码：D