手术体位对采用脾蒂结扎法行腹腔镜下脾脏切除术的影响

段绍斌，于亮，陈骏，刘郁，吾买尔江，张增峰，仝传志，董杨帆，耿加敏，丁志翔，于鹏

（新疆医科大学附属中医医院普外一科，新疆乌鲁木齐830000）



手术体位对采用脾蒂结扎法行腹腔镜下脾脏切除术的影响

段绍斌，于亮，陈骏，刘郁，吾买尔江，张增峰，仝传志，董杨帆，耿加敏，丁志翔，于鹏

（新疆医科大学附属中医医院普外一科，新疆乌鲁木齐830000）

摘要：目的探讨不同手术体位对采用脾蒂结扎法行腹腔镜脾脏切除术（LS）的影响。方法对采用脾蒂结扎法行LS的73例病例资料进行回顾性分析，比较仰卧分腿位、右斜卧位和完全右侧卧位采用脾蒂结扎法行LS的优缺点及影响。结果该组采用仰卧分腿位22例，右侧斜卧位27例，完全右侧卧位24例。采用完全右侧卧位和右侧斜卧位的手术时间明显少于采用仰卧分腿位的手术时间（P＜0.05），采用仰卧分腿位、完全右侧卧位和右侧斜卧位3组术中出血量、住院时间依次递减，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论脾蒂结扎法是LS较好地处理脾蒂的方法。采用仰卧分腿位、右斜卧位和完全右侧卧位行LS，3种体位各有优缺点，右斜卧位完全可以满足大多LS的操作要求和空间暴露，完全右侧卧位更加便于较大体积脾脏的腹腔镜下切除，把握好适应证，掌握3种体位的优缺点是关键。

关键词：腹腔镜脾脏切除；脾蒂结扎；手术体位

自1991年Delaitre等[1]首先开展腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）以来，此术式因其创伤小、恢复快和生理功能干扰轻等优点，得到了广泛的认可和开展，目前LS已成为血液病脾切除术的金标准[2]。通过回顾分析本院自2008年6月-2015年1月73例采用脾蒂结扎法行LS的患者的临床资料，探讨不同手术体位对采用脾蒂结扎法行LS的影响。现报道如下：

1　资料和方法

1.1一般资料

本组患者年龄24～66岁，平均42.5岁；其中男41例，女32例，其中特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）31例，遗传性球型红细胞增多症（hereditaryspherocytosis，HS）10例，肝硬化脾功能亢进10例，自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）7例，多发性脾囊肿5例，脾血管瘤4例，再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）2例，脾脏包虫2例，外伤性脾破裂2例（生命体征稳定）。其中有8例同时合并胆囊结石，4例合并慢性阑尾炎。实验室及影像学检查：红细胞（red blood cell，RBC）2.03×1012～4.56× 1012/L，白细胞（white blood cell，WBC）1.63×10～10.30×109/L，血小板计数（platelets，PLT）26.00× 109～233.00×109/L，脾脏长径＜15 cm 39例，15～20 cm 26例，＞20 cm 8例。肝硬化患者肝功Child-Pugh分级均为A级。

1.2围手术期处理

术前准备与开腹脾脏切除术相同，对于PLT＜50.00×109/L患者，术前30 min输入一个治疗量（10 u）血小板。

1.3手术方法

1.3.1麻醉方法及体位全部病例采用气管内插管静脉全身麻醉。22例采用仰卧分腿位，患者仰面平卧分腿；27例采用右侧斜卧位，左后胸部脾脏投影位置垫枕，斜卧30～45°；24例采用完全右侧卧位，所有体位均取头高足低10～30°。

1.3.2手术切口通常取脐下缘或左侧脐旁10 mm戳孔为腹腔观察孔。仰卧分腿位放置4或5个Trocar，右斜卧位、完全右侧卧放置3或4个Trocar，除观察孔外，其余各孔根据脾脏大小适当调整，注意相邻Trocar间保持距离，避免操作中相互干扰。

1.3.3手术器械强生超声刀、Hem-o-lok夹、可吸收生物夹和大标本袋等。

1.3.4手术过程首先仔细探查腹腔，尤其是脾门及大网膜，寻找发现副脾，立即予以切除。胰体上方找到脾动脉从其后方穿过7号丝线予以结扎，如脾动脉暴露困难，则不必勉强进行结扎。充分显露脾脏，自其下极开始，用超声刀离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带、胃短血管，遇血管迂曲扩张可用Hem-o-lok夹、可吸收生物夹夹闭或丝线结扎。总之，是自脾脏下极上行于脾脏的脏面、膈面，围绕脾蒂的倒“人”字形游离[3]，于脾蒂后方胰尾和脾脏间游离，避免损伤胰腺，将胰尾与脾脏分离，游离显露脾蒂血管。较细易游离的血管可直接上枚Hem-o-lok夹或可吸收生物夹夹闭切断，较粗的血管先从其后方穿过一根7号丝线结扎，然后再在丝线结扎处的远端上2枚Hem-o-lok夹或可吸收生物夹，两夹间剪断。脾蒂中相伴行的动静脉血管可一起进行结扎切断，完成脾脏切除。将脾脏置入标本袋中，扩大左上腹Trocar至3 cm，袋内将脾脏钳夹成小碎块后取出，冲洗腹腔左膈下放置橡胶引流管一根。组中8例合并胆囊结石、4例合并慢性阑尾炎患者，行腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术，另有4例肝硬化脾亢患者同时行选择性贲门周围血管离断术。

1.3.5术后处理术后预防性静滴二代头孢类抗生素2 d，同时积极对症支持治疗，其中6例出现肺部感染，继续使用抗生素直至肺部感染控制。腹腔引流液24 h少于20 ml可考虑拔管，一般术后3天左右拔左膈下引流管，肝硬化患者因引流量多暂缓拔管，腹腔引流管相应延迟5～7 d。

1.4统计学方法

数据采用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理，比较上述3组病例术前的白细胞计数、PLT、年龄、性别构成、脾脏长径和有无联合手术差异有无统计学意义，计数资料采用χ2检验。同时对上述3组病例的手术时间、术中出血量、住院天数和住院费用进行两两比较，计量资料采用t检验或方差分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1 3种手术体位术前可比性评价

采用仰卧分腿位22例，右侧斜卧位27例，完全右侧卧位24例。上述3组病例的白细胞计数、PLT、年龄、性别构成、脾脏长径、有无联合手术差异均无统计学意义（P＞0.05），两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 3种手术体位围手术期比较

本研究发现采用右侧卧位和右侧斜卧位的手术时间明显少于采用仰卧分腿位的时间（P＜0.05），而右侧斜卧位时间少于右侧卧位，但两者之间差异无统计学意义（P＞0.05），采用仰卧分腿位、右侧卧位和右侧斜卧位3组术中出血量、住院时间依次递减，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3术后并发症

本研究3组病例均在腔镜下完成手术，围手术期均无大出血、弥漫性腹膜炎和腹腔脏器损伤等严重并发症发生。3例胸腔积液、5例腹腔积液患者术后行穿刺引流，4例出现高淀粉酶血症，肺部感染6例，术后发热6例，均经保守治疗，均痊愈出院。

表1 3种手术体位术前可比性评价　例

表2 3种手术体位围手术期比较（±s）

表2 3种手术体位围手术期比较（±s）

组别　　手术时间/min住院费用/万元仰卧分腿位（n=22）　170.1±15.1　1.6±0.3右侧斜卧位（n=27）　115.4±10.7　1.5±0.4术中出血量/ml　　住院时间/d 462.1±25.8　12.1±1.5 441.9±50.2　11.1±2.5右侧卧位（n=24）P值（两两比较）121.3±10.2454.7±40.6　11.6±2.11.7±0.5仰卧分腿位与右侧卧位　0.000　0.421 0.469　0.362仰卧分腿位与右侧斜卧位　0.000 0.337右侧斜卧位与右侧卧位　0.050　0.119 0.094　0.106 0.326　0.446

3　讨论

首例LS距今已20余年，此术式已被国内外腔镜外科专家广泛认可和推崇，国外资料显示在所有脾脏切除术中，LS已占到75%[4]。但是由于脾脏位置深，血供丰富，质地脆致使术中显露困难，易出血，技术要求高，中转开腹率较高，同时腔镜下使用的特殊器械价格昂贵，这些均制约了此术式的开展普及。

LS术中出血是导致手术失败、中转开腹的主要原因，如何避免、控制出血是LS的关键所在。其中如何处理脾蒂血管是难点[5]。脾血管解剖学研究发现[6]，脾动脉分支为集中型和分散型，集中型距脾门2 cm内发出分支，约占30%，分散型距脾门2～6 cm发出分支，占70%，还有少数患者不经脾门直接汇入脾脏上下极的脾极动脉，静脉走形与动脉伴行。目前处理脾蒂血管的方法有两种，一种是一级脾蒂血管离断法，将脾血管主干离断，临床常用切割闭合器（Endo-GIA）离断脾蒂血管，简便快捷，但费用高，同时因器械原因可能出现脱钉、钉合不牢导致大出血等严重并发症，而且由于离断处临近胰尾，宜导致胰腺损伤。另一种是二级脾蒂离断法，即离断支配脾叶的血管。靠近脾脏分离脾脏分支血管，并用Hem-o-lok夹、钛夹逐一夹闭离断，操作较复杂，同时游离分支血管时，易造成出血。但是实际上在手术中对于脾动脉呈分散型分布类型的脾蒂采用镜下切割缝合器整束离断也可能离断的是二级脾蒂，对于脾动脉呈集中型分布类型的脾蒂，也可以用丝线一次将脾动静脉主干完全结扎行脾脏切除[7]，故单纯按照是否采用镜下切割缝合器一次或采用生物夹分次处理脾蒂来分为一级脾蒂离断和二级脾蒂离断，严格的按照解剖来看并不准确，故笔者把使用丝线和结扎夹来处理脾蒂而行腹腔镜下脾脏切除的方法叫脾蒂结扎法的腹腔镜下脾脏切除术。本研究采用的脾蒂结扎法是只结扎脾蒂血管，残端组织少，结扎处再用钛夹双重夹闭，保证血管结扎的可靠性和安全性。本组73例均采用此种方法，无1例术中大出血，中转开腹。

LS适应证和开放手术基本相同[8]，既往有过腹部手术史者，因为脾脏及胃底的部位一般粘连都很轻，不影响腔镜手术操作，一般也能顺利完成手术。长径小于25 cm的脾脏更适合腔镜下切除，脾脏太大腔镜手术空间会减小，操作会很困难[9]。

目前LS手术体位有3种，仰卧分腿位、右斜卧位和完全右侧卧位。仰卧分腿位是前入路，便于分离脾脏下极及寻找副脾，处理脾蒂，同时进行其他手术时，无需变换体位[10]，但是，在处理脾脏膈面及胰尾时较困难。完全右侧卧位是后入路，重力作用，腹腔脏器自然下垂，脾脏显露于膈下，便于脾脏后方操作，胰尾容易显露[11]，避免术中损伤，同时以笔者的经验，脾脏自然向内侧倾斜，轻抬脾脏下极，尤其是采用脾蒂结扎法处理脾蒂，可以从后方游离脾蒂血管，更加方便，本组中在处理长径大于20 cm的脾脏时，此体位更加便于操作游离。但是寻找副脾，探查腹腔或同时进行其他手术时，需变换体位。右侧斜卧位在这两种体位之间，结合了两种体位的优点，术中可以根据脾脏大小及操作需求，调解手术床的倾斜度，从而更快、更好地完成手术[12]。

本组采用右侧卧位和右侧斜卧位的手术时间明显少于采用仰卧分腿位的时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。因同样都是运用脾蒂结扎法，在术中出血量、住院天数和住院费用上，3者差异无统计学意义（P＞0.05）。在同时进行胆囊切除术、阑尾切除术和贲门周围血管离断术时，采用仰卧分腿位患者，无需变换体位，即可完成手术。采用右侧斜卧位患者只需调整手术床的倾斜度，而完全右侧卧位的患者，则需术中变换体位，才能完成手术。

笔者认为，脾蒂结扎法是LS较好的处理脾蒂的方法。采用仰卧分腿位、右斜卧位和完全右侧卧位行LS，3种体位各有优缺点，但采用脾蒂结扎法取仰卧分腿位行LS，缺点明显，不便于脾膈、脾肾韧带的游离，处理胰尾困难，这也是此体位较少使用的原因。对于脾脏体积较大，如肝硬化巨脾可以采用完全右侧卧位行脾蒂血管结扎法的LS，但此法不便于腹腔探查。而右斜卧位完全可以满足大多LS的操作要求和空间暴露，操作体验完全优于仰卧分腿位。

综上所述，LS是脾脏切除的最佳方法，3种体位均可完成LS，关键是把握好LS的适应证，掌握腹腔镜的操作技巧及3种体位的优缺点，才能更好的完成手术，减少中转和术后并发症。

参考文献：

[1] Delaitre B, Maignien B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case[J]. Presse Med, 1991, 20(44): 2263.

[2] Kucuk C, Sozuer E, Ok E, et al. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malignant hematologic diseases: a ten-year single center experience[J]. Laparoendosc Adv Surg, 2005, 15(2): 135-139.

[3]鲍胜华,孙卫东,胡明华,等.前入路分层解剖腹腔镜原位脾切除术的临床应用[J].中华肝胆外科杂志, 2011, 17(4): 289-291.

[4] Vadim P, Koshenkov MD, Zoltan H, et al. Laparoscopic splenectomy:outcome and efficacy for massive and supramassive spleens[J]. The American Journal of Surgery, 2012, 203(5): 517-522.

[5]曹峻,邰沁文,谷昊,等.二级脾蒂离断法在腹腔镜脾切除术中的临床应用[J].中华腔镜外科杂志:电子版, 2014, 7(3): 189-191.

[6]王军.脾蒂结扎法在腹腔镜脾切除术中的应用[J].临床医学, 2011, 31(7): 12-13.

[7]徐伟立,李索林,王燕,等.彩色多普勒显像在腹腔镜脾切除术应用解剖中的指导价值[J].中国内镜杂志, 2008, 14(5): 487-490.

[8]张建平,汪宝林,赵庆洪,等.腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术(附59例报道)[J].中国内镜杂志, 2007, 13(5): 455-457.

[9]姚英民,郑鑫.腹腔镜治疗门静脉高压症现状[J].中国普外基础与临床杂志, 2013, 20(1): 4-9.

[10]李明杰,何涛,段鑫,等.全脾栓塞对完全腹腔镜巨脾切除术的价值探讨[J].中华肝胆外科杂志, 2009, 15(4): 823-825.

[11]原春辉,裴琛,贾易木,等.腹腔镜脾切除术63例[J].中华普通外科杂志, 2013, 28(3): 208-211.

[12] Fujioka S, Yoshida K, Okamoto T, et al. Stapleless laoaroscopic splenectomy using harmonic scalpel by 2-step sealing [J]. Int Sug, 2013, 98(4): 385-387.

（曾文军编辑）

论著

Influence of different operative position on laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation

Shao-bin Duan, Liang Yu, Jun Chen, Yu Liu, Mai-erjiang Wu, Zeng-feng Zhang, Chuan-zhi Tong, Yang-fan Dong, Jia-min Geng, Zhi-xiang Ding, Peng Yu

(Department of General Surgery, Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830000, China)

Abstract:Objective To investigate the effect of different operative position on laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation. Methods Laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation of 73 cases clinical data were retrospectively analyzed. The advantages, disadvantages and influence on laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation of supine straddle position, right recumbent position and completely right lateral position were compared. Results Supine straddle position 22 cases, right recumbent position 27 cases, completely right lateral position 24 cases. The operation time of adopting right recumbent position and completely right lateral position was significantly shorter than that adopting supine straddle position (P＜0.05). The amount of intraoperative bleeding and hospitalization time were decreased gradually in the three groups of supine straddle position, completely right lateral position and right recumbent position, but no significant difference (P＞0.05). Conclusions Splenic pedicle ligation is a good method to deal with splenic pedicle in laparoscopic splenectomy. Supine straddle position, right recumbent position and completely right lateral position on laparoscopic splenectomy, these three operative positions have their advantages and disadvantages, right recumbent position can meet requirements for most laparoscopic splenectomy and exposure, completely right lateral position is more convenient for laparoscopic resection of large volume of spleen than the other operative position. It is the key that grasp the indications, master the advantages and disadvantages of the three operative positions.

Keywords:laparoscopic splenectomy; splenic pedicle ligation; operative position

[通信作者]于亮，E-mail：yuliangwjq@sina.com；Tel：13609903705

收稿日期：2015-11-28

文章编号：1007-1989（2016）03-0033-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.007

中图分类号：R657.6

文献标识码：A