十二指肠乳头小切开+大气囊扩张治疗直径1.0～2.5 cm胆总管结石的临床分析

徐月梅，陈磊，王金波，范晓圆，史池红，董乐琦，许丰

（浙江省宁波市鄞州人民医院消化内科，浙江宁波315040）



十二指肠乳头小切开+大气囊扩张治疗直径1.0～2.5 cm胆总管结石的临床分析

徐月梅，陈磊，王金波，范晓圆，史池红，董乐琦，许丰

（浙江省宁波市鄞州人民医院消化内科，浙江宁波315040）

摘要：目的评价十二指肠乳头小切开+大气囊扩张（ESLBD）治疗直径1.0～2.5 cm胆总管结石的临床价值。方法收集2010年6月-2014年6月该院收治的直径1.0～2.5 cm胆总管结石病例，共426例，随机分为两组，一组进行ESLBD治疗（治疗组，218例），一组进行传统十二指肠乳头大切（常规EST对照组，208例），从治疗成功率、安全性和术后临床并发症的发生情况等方面评估ESLBD治疗方法的安全性及临床价值。结果治疗组所有结石一次性成功率为95.41%，略高于对照组，但差异无统计学意义。治疗组发生出血率为2.29%，机械碎石率为13.76%，明显低于对照组（7.69%，25.96%；P=0.025，0.002），尤其是在直径大于1.5 cm胆总管结石病例中；治疗组发生术后急性胰腺炎比例为9.17%，术后高淀粉酶血症比例为19.72%，与对照组（6.73%和18.27%）比较差异无统计学意义（P=0.452和P=0.796），两组穿孔率无差异，无死亡病例。结论ESLBD方法治疗直径1.0～2.5 cm胆总管结石是安全可行的，相对于传统大切开治疗，能显著降低出血率和机械碎石率，不增加胰腺炎和高淀粉酶血症的比例，其并发症率低，值得临床推广。

关键词：胆总管结石；十二指肠乳头小切口；气囊扩张

胆总管结石是胆道的常见病，其经典的治疗方法是内镜下十二指肠乳头肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石和内镜下气囊扩张（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）。对于直径≥1.0 cm的胆总管巨大结石，多采用EST（切开长度到达乳头部口侧隆起）或是中切开（切开缠头皱襞），较大结石需碎石后方能取出[1]，容易出现一些常见的并发症，如急性胰腺炎、急性胆管炎、出血、十二指肠或胆道穿孔、逆行性胆管炎、胆管结石复发和EST后乳头再狭窄等[2]；而常规胆道扩张球囊最大直径仅为0.8 cm，不能满足取石要求。近年来有应用内镜下乳头括约肌切开+大球囊扩张（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）或者应用食管或肠道球囊扩张治疗胆总管结石的报道，但对其治疗效果及安全性还有争议。本院近年来应用十二指肠乳头小切开+大气囊扩张（EST followed by large balloon dilation，ESLBD）治疗直径1.0～2.5 cm胆总管结石218例，并与传统十二指肠乳头大切开（常规EST）治疗进行比较。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

2010年6月-2014年6月胆总管结石直径1.0～2.5 cm的病例，排除有胃肠道重建手术史（包括胃毕Ⅱ式手术史、胃肠Roux-en-Y吻合、胆管空肠Roux-en-Y吻合和胰十二指肠切除等）；有不稳定的全身基础疾病；凝血功能异常；胆总管特大结石（结石大于2.5 cm）、肝内外胆管多发大结石、伴有胆总管下段狭窄，估计EST后取出有困难者。结石大小经磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或内镜下逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）测量，如为多枚结石，以最大结石的直径为准。根据取石方法不同分为ESLBD治疗组（治疗组）和常规EST组（对照组）。入选病例根据ERCP治疗顺序随机分组，如病例1进入治疗组，病例2进入对照组，依次类推。所有入选病例术前均签署治疗同意书，治疗方案经医院伦理委员会审核同意。

符合入选条件的患者共426例，经ESLBD组（治疗组）218例，男104例，女114例，平均（60.22± 10.88）岁，合并急性胆管炎患者84例，合并急性胰腺炎患者22例，复发性胆总管结石37例，结石数量1～3颗，平均（1.43±0.43）颗，按结石直径分类为1.0～1.5 cm、1.5～2.0 cm和2.0～2.5 cm各为118、78和22例，平均直径（1.60±0.32）cm。经常规EST组（对照组）208例，男98例，女110例，平均（62.41±10.92）岁，合并急性胆管炎患者81例，合并急性胰腺炎患者20例，复发性胆总管结石35例，结石数量1～3颗，平均（1.38±0.39）颗，按结石直径分类为1.0～1.5 cm、1.5～2.0 cm和2.0～2.5 cm各为128、68和12例，平均直径（1.55±0.28）cm。两组在男女比例、年龄、胆总管结石大小和数量上比较差异无统计学意义。见表1。

1.2观察指标

比较两组一次性结石清除率、机械碎石使用率。评估ERCP术后出血、穿孔、术后高淀粉酶血症、术后胰腺炎、转外科手术和死亡率等并发症的情况。1.2.1出血治疗过程中发生无自限倾向的活动性出血，需采取止血措施，或治疗后数小时至数天出现持续性或间歇性上消化道出血症状和（或）体征，甚至出现失血性休克症状和（或）体征。

1.2.2穿孔患者ERCP术后出现腹痛加剧，板状腹，肠鸣音消失，腹部立位平片提示膈下游离气体。1.2.3术后高淀粉酶血症术后72 h内血淀粉酶增高但无临床症状、无胰腺炎CT改变。

表1两组一般临床资料比较

1.2.4术后胰腺炎术后72 h内出现左上腹部疼痛伴有血淀粉酶高于正常3倍以上和（或）CT提示胰腺炎改变。

1.3器械和方法

Olympus JF260V电子十二指肠镜、德国ERBE ICC200高频电发生器、Boston大气囊（5841、5842、5844型）、聪明电切开刀、碎石器BML-3Q、4Q和COOK镜外碎石器、取石网篮及球囊、斑马导丝、鼻胆管等。根据中华医学会消化内镜分会ERCP学组于2010年3月颁布的ERCP诊治指南精神：术前3天行血常规、凝血功能检查。进行ERCP术前予盐酸哌替啶注射液50 mg肌注，654-Ⅱ针20 mg肌注。术时常规吸氧、心电监护。内镜插至十二指肠降段，找见乳头后捅入切开刀，斑马导丝选择性胆管插管成功后，切开刀跟上进入胆管，抽出导丝造影，充分显影肝内外胆管，确定结石位置、数量及大小；再次将导丝插入胆管，切开刀接通高频电发生器，沿11或12点钟方向对十二指肠乳头进行切开（附图A）；根据结石大小选择相应大小气囊扩张（附图B），扩张完成后，用取石网篮、球囊取出结石（附图C），结石过大不能取出者用碎石器绞碎结石后再取，乳头开口处用去甲肾上腺素冲洗确定无活动性出血后放置鼻胆管。术后常规禁食及抗感染治疗。

附图术中取石

1.3.1常规EST是指将十二指肠乳头切开范围达到乳头口侧隆起。

1.3.2 ESLBD十二指肠乳头切开范围小于缠头皱襞，退出切开刀后，导丝留置，沿导丝插入Boston大气囊（5841、5842、5844型），其中2/3球囊扩张导管位于胆管及乳头内，1/3球囊扩张导管位于乳头外，连接充满对比剂的压力泵，根据所需扩张直径对应的压力加压，并维持30～60 s。充分扩张后可见十二指肠乳头有少量渗血。

1.3.3并发症处理出现十二指肠乳头出血时，经禁食、内科常规止血及输血等对症处理，若内科保守效果不佳可行内镜检查并镜下止血；出现十二指肠穿孔根据具体情况采取内科保守治疗或外科手术治疗；出现结石嵌顿碎石失败时行外科手术治疗；出现术后高淀粉酶血症患者不做特殊处理；出现术后胰腺炎患者按常规禁食、抑酸、生长抑素抑酶对症处理。1.4统计学方法

使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组一次性取石成功率及并发症的比较

ESLBD治疗与常规EST治疗相比，治疗组在一次性取石成功率方面与对照组无差异。治疗组所有结石一次性成功率为95.41%，高于对照组（93.75%），但差异无统计学意义。ESLBD与常规EST治疗相比，能显著降低出血率和机械碎石使用率。治疗组发生出血率为2.29%（5/218），明显低于对照组（7.69%）。治疗组需要机械碎石率为13.76% （30/218），明显低于对照组（25.96%），差异有统计学意义。ESLBD治疗与常规EST治疗相比，不增加术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的并发症率。治疗组发生术后急性胰腺炎比例为9.17%（20/218），与对照组（6.73%）相比，差异无统计学意义，治疗组发生术后高淀粉酶血症比例为19.72%（43/218），稍高于对照组（18.27%），但差异无统计学意义。见表2。

两组穿孔率无差异，治疗组2例穿孔为胆管下段轻度裂伤，经过鼻胆管引流内科保守治疗后好转，对照组2例因乳头切开过大穿孔，转外科手术治疗后好转；两组各有1例因结石嵌顿碎石失败转外科手术；无死亡病例。见表2。

2.2不同直径大小结石两种治疗方法并发症的比较

ESLBD治疗直径1.0～1.5 cm的胆总管结石的一次性取石成功率为98.30%（116/118），稍高于对照组97.66%（125/128），但差异无统计学意义。治疗组无乳头出血、胰腺炎和穿孔，发生高淀粉酶血症3例，无1例使用机械碎石，无外科手术病例，无死亡病例，与对照组比较，差异无统计学意义。见表3。

ESLBD治疗直径1.5～2.0 cm的胆总管结石的一次性取石成功率为97.44%（76/78），稍高于对照组94.12%（64/68），但差异无统计学意义。治疗组出现乳头出血1例，使用机械碎石11例，明显低于对照组（P=0.043和0.000）。治疗组发生术后胰腺炎2例，高淀粉酶血症38例，与对照组相比差异无统计学意义（P=0.876和0.868），两组无穿孔病例，无外科手术及死亡病例。见表4。

ESLBD治疗直径2.0～2.5 cm的胆总管结石的一次性取石成功率为72.73%（16/22），稍高于对照组50.00%（6/12），但差异无统计学意义。治疗组出现乳头出血4例，明显低于对照组（P=0.014），19例使用机械碎石，2例出现穿孔，1例进行外科手术，18例出现术后胰腺炎，2例出现术后高淀粉酶血症，与对照组相比差异无统计学意义（P =0.480、0.922、0.226、0.789和0.577）。见表5。

在不同大小结石组中一次性结石清除例数均略高于对照组，但差异无统计学意义，随着结石的增大，成功率有下降。

表2两组取石成功率及相关并发症比较　例

表3直径1.0～1.5 cm胆总管结石治疗分析

表4直径1.5～2.0 cm胆总管结石治疗分析

表5直径2.0～2.5 cm胆总管结石治疗分析

3　讨论

胆石症是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病，胆总管结石是指位于胆总管内的结石，约占胆系结石的11.00%左右。近年来随着人民生活水平的不断提高，胆总管结石的发病率在我国呈上升趋势。根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石，临床表现为胆绞痛、黄疸、发热、寒战和脉速，白细胞计数增高等感染全身症状。据资料统计大于1.0 cm的胆总管结石易并发重症胆管炎和重症胰腺炎，部分患者可迅速出现败血症及休克而死亡，临床治疗棘手。随着内镜技术的不断发展以及各种内镜下治疗附件的不断更新，作为一种微创的诊疗手段，内镜下治疗胆总管结石愈来愈显示出其优越性，与传统开腹手术相比，其具有创伤小、痛苦少、费用低、恢复快、治愈率高和残石率低等优点，已经逐步成为国际公认的治疗胆总管原发、继发、复发结石的方法之一。

随着内镜技术及设备的发展，目前胆总管结石经典的治疗方法有EST。EST方法首先于1974年由Kawai报道，大约90.00%的结石能通过EST方法解决，但是对于直径大于1.5 cm的大结石，取石效果往往不佳，同时出血、胰腺炎、胆管炎和穿孔的并发症增加[3]。本研究方法采用经ESLBD治疗，以经典的EST研究方法为对照，观察其临床疗效及并发症率。本例研究中经常规EST治疗的一次性取石成功率在1.0～1.5 cm组为97.66%，1.5～2.0 cm组为94.12%，2.0～2.5 cm组为50.00%，成功率明显下降，同时结石直径大于1.5 cm以上，术后胰腺炎、出血的几率增加，与文献报道相符。

EPBD治疗方法首先由Staritz在1982年提出，常规的球囊扩张直径为6～10 mm，并不能达到有效的乳头开头程度，而相对的胰腺炎的风险要高于EST治疗方法[4]。EPLBD在2009年首先提出，扩张直径达到12.0～20.0 mm，Chan等[5]回顾分析了247例经EPLBD治疗胆总管结石的病例，平均结石直径16.4 mm，平均球囊扩张直径13.2 mm，一次性取石成功率为81.80%（202/247），机械碎石率达15.80%，本研究中经ESLBD治疗的一次性成功率为95.41%，机械碎石率为13.76%，优于文献报道，且与常规EST方法相比，发生术后胰腺炎的比例差异无统计学意义。

近年来也有部分研究报告ESLBD。该方法首先由Ersoz等[6]在2003年报道，不同研究报道中进行乳头切开的范围不一致，多数为切开至最大范围的1/3左右，所用的球囊直径大小不一，12.0～20.0 mm之间，扩张持续60 s左右，对于大的胆总管结石的取石成功率为83.00%～99.00%，并发症率各不相同，胰腺炎为0.00%～13.20%，出血为0.00%～16.70%，机械碎石使用率为1.00%～33.00%[7-10]，但随机对照前瞻性的研究较少。本研究采用ESLBD治疗，一次性成功率为95.41%，术后急性胰腺炎比例为9.17%，出血率为2.29%，需要机械碎石率为13.76%，术后高淀粉酶血症比例为19.72%，无死亡病例，出血率及机械碎石率相对于文献报道要低。

综合分析本组治疗方法的优势在于：拓展思路引入产科会阴侧切技术原理，小切开为大气囊扩张提供了钝性分离的方向，这一创新性做法使乳头的扩张始终沿着切口的方向进行撕裂，最大程度上避免了他处撕裂的可能，减少了穿孔的风险，同时气囊扩张为小切口部位提供了压迫止血的作用，大大降低乳头出血的风险。具体而言：①乳头小切开人为可控选择方向，于安全处形成薄弱环节，以控制气囊扩张时钝性撕裂的方向，避免诱发穿孔；而单纯EST时，中切开或大切开有时反而难以摆正方向，引起穿孔、出血；②柱状气囊扩张时可控制2/3气囊位于乳头内，充分扩张部分炎性狭窄的胆管下端，而单纯EST则无法实现；③部分保留十二指肠乳头括约肌功能；术后2个月行钡餐造影检查无钡剂返流，证实气囊扩张至1.0～1.2 cm的括约肌的功能可基本保留；但扩张至2.0 cm及以上者，括约肌功能亦将受到严重损害而较难恢复，术后复查腹部B超或CT多可见胆管积气。但究竟扩张到如何程度将导致括约肌功能完全丧失，尚缺进一步研究依据明确之；④胆总管下段及十二指肠乳头得到充分扩张后，大大增加胆管结石顺利取出的可能性，极大程度上避免反复操作、缩短取石操作时间、降低并发症发生率及转外科手术概率，显著减少病患的痛苦、节省住院费用。以前直径大于1.5 cm的结石经十二指肠乳头大切开后多数不能取出，现应用上述技术后均能顺利取出，大多数无需碎石治疗。

目前关于结石的大小对治疗效果的影响的报告较少，总体来说，结石直径越大，一次性取石成功率下降，并发症如急性胰腺炎、高淀粉酶血症、出血和穿孔的风险增加，机械碎石的需求量增加，本研究也证实了这个观点。对于结石直径大于1.5 cm以上的病例，发生术后胰腺炎的几率增加。因此，对于此类患者，应在常规治疗后预防性应用生长抑素类药物抑制胰腺分泌，有利于减轻临床症状，缩短总体治疗时间，减少临床医疗费用的支出。胆总管结石取石治疗所致出血，以术中出血多见，一般在内镜下予黏膜下注射去甲肾上腺素，喷洒孟氏液及热活检钳电凝等治疗后可以止血，部分止血困难者，可予钛夹夹闭出血，但操作难度大，存在钛夹夹闭胆、胰管的可能性，将导致医源性胆管炎和（或）胰腺炎，操作医师的经验此时就显得尤为重要。应用ESLBD治疗直径1.0～2.5 cm的胆总管结石患者，可以显著降低出血风险，优于常规EST治疗。

机械碎石的使用率与结石大小、质地相关，与治疗方法的选择也有一定的关系。本组研究发现胆总管下段经大气囊扩张后，胆管直径增大，大结石的取出更加容易，而没有经过扩张治疗的病例，切开的仅是乳头，有些患者胆管下段的直径明显小于结石直径，必须先行碎石治疗才能取出结石，故机械碎石的使用率就明显升高，风险也就相应增大。本研究中应用小切开+大气囊扩张治疗，需要机械碎石率为13.76%，明显低于常规EST治疗。

尽管如此，根据本院ERCP操作组医师的具体体会，为进一步降低可能出现的并发症发生几率，仍应注意以下方面：①产科会阴侧切技术，主要为引导方向，但因无法经历人为扩张后再娩出婴儿，故切开大小亦对效果存在一定影响，而本组研究方法中十二指肠乳头切开只为引导方向，具体所需达到口径由气囊扩张实现，故而只需小切开即可，不必过大，但务必要控制好方向在11到12点钟范围；②注意控制，缓慢逐级扩张，仔细观察乳头开裂情况，一旦出现突发较大撕裂，必须立即停止扩张；③若胆总管下段炎性狭窄过于明显时，因组织弹性差，乳头扩张效果相对差，且易出现突发撕裂；④如遇憩室内乳头、憩室间乳头及扁平样乳头等情况不可过大扩张，以免导致穿孔发生；⑤严格无菌操作，避免造成医源性感染。

综上所述，ESLBD方法治疗直径1.0～2.5 cm胆总管结石是安全可行的，相对于单纯EST或EPBD优势明显，并发症发生率低，值得临床推广。

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（吴静编辑）

论著

Small endoscopic sphincterotomy combined large-balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy in treatment of common bile duct stones 1.0～2.5 cm in diameter

Yue-mei Xu, Lei Chen, Jin-bo Wang, Xiao-yuan Fan, Chi-hong Shi, Le-qi Dong, Feng Xu (Department of Digestive Diseases, Yinzhou People's Hospital, Ningbo, Zhejiang 315040, China)

Abstract:Objective To evaluate the clinical efficacy of small endoscopic sphincterotomy combined large-balloon dilation in treatment of common bile duct stones 1.0～2.5 cm in diameter. Methods 426 patients with large common bile duct (CBD) stones 1.0～2.5 cm in size were reviewed in our hospital between June 2010 and June 2014. They were randomized underwent small endoscopic sphincterotomy combined large-balloon dilation (SESPLBD) (n = 218) or endoscopic sphincterotomy (EST) (n = 208) for lithotripsy. The therapeutic outcome and complications were reviewed and compared. Results SESPLBD had higher complete duct clearance in one session (95.41 % vs. 93.75 %), but there was no statistical significant difference. Bleeding was much less occurred in SESPLBD than in EST (2.29 % vs. 7.69 %, P = 0.025), especially when the stones were bigger than 1.5 cm in diameter. Mechanical lithotripsy was performed less in SESPLBD (13.76 % vs 25.96 %, P = 0.002), especially when the stones were 1.5～2.0 cm in diameter. There was no statistical significant difference in the incidence rate of post-ERCP pancreatitis (9.17 % vs. 6.73 %, P = 0.452), hyperamylasemia (19.72 % vs. 18.27 %, P = 0.796), perforation and death. Conclusions SESPLBD could be a safe method for large bile duct stones 1.0～2.5 cm in size. Compared with routine EST, it had less bleeding rate and mechanical lithotripsy requirement without increasing the incidence rate of post-ERCP pancreatitis or hyperamylasemia.

Keywords:common bile duct stones; small endoscopic sphincterotomy; large balloon dilation

[通信作者]许丰，E-mail：xufengxh19@163.com；Tel：0574-87016992

收稿日期：2015-10-20

文章编号：1007-1989（2016）03-0037-06

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.008

中图分类号：R657.42

文献标识码：A