胃内镜黏膜下剥离术中使用二氧化碳注气的安全性及有效性研究

刘香，万露，王晟，葛楠，王国鑫，郭瑾陶，孙思予

（中国医科大学附属盛京医院内镜诊治中心，辽宁沈阳110000）



胃内镜黏膜下剥离术中使用二氧化碳注气的安全性及有效性研究

刘香，万露，王晟，葛楠，王国鑫，郭瑾陶，孙思予

（中国医科大学附属盛京医院内镜诊治中心，辽宁沈阳110000）

摘要：目的该实验旨在研究二氧化碳CO2作为胃内镜黏膜下剥离术（ESD）中注入气体的安全性及有效性。方法选取2013年1月-2014年12月于中国医科大学附属盛京医院内镜诊治中心，接受胃ESD术治疗的患者80例，40例术中注CO2气（CO2组），40例术中注空气（空气组），分别检测患者术前、术中及术后的动脉血CO2分压（PaCO2），视觉模拟评分量表（VAS）评分记录每组患者术后1、6及24 h腹痛及腹胀程度，同时记录并发症发生情况。结果两组病例整个研究过程中不同时间段PaCO2及腹痛评分差异无统计学意义，CO2组在ESD术后1和6 h的腹胀平均VAS分值较空气组明显降低，并发症的发生率在两组间差异无统计学意义。结论胃ESD术应用CO2注气安全性良好。CO2注气能够有效减轻患者术后腹胀症状，改善术后恢复质量。

关键词：二氧化碳；内镜黏膜下剥离术；动脉血CO2分压；视觉模拟评分量表

经内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是近年发展起来的治疗消化道早癌和黏膜下肿物的内镜微创术式之一，目前已广泛应用于临床，并取得了良好疗效。由于ESD手术方法较为复杂，手术时间较长，注入的气体量较大，采用空气注入时，术后患者常出现不同程度的腹痛、腹胀症状。国内外研究发现应用二氧化碳气CO2代替空气作为注气媒介，能明显减轻患者术后腹痛腹胀的症状，目前已有关于CO2作为食管和结直肠ESD术中注入气体的安全性及有效性的相关报道[1-3]。然而，CO2作为胃ESD的术中注入气体的安全性及有效性尚需评价，同时，CO2的注入对患者术后发生腹痛、腹胀程度能否改善，术后出现气腹、皮下及纵膈气肿等并发症的风险能否减少仍需进一步研究。本文通过随机临床试验研究，旨在探讨胃ESD术中注入CO2气体的安全性及有效性。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月-2014年12月于本院内镜中心行胃ESD手术的患者作为研究对象，所有手术患者均为住院患者，根据术中注气的种类不同随机分为CO2组及空气组。

在排除无法填写问卷患者（n=5）以及拒绝受试者（n=3）之后，总计80例患者同意参与试验并随机分组：40例接受空气注气（空气组），40例接受CO2注气（CO2组）。80例患者中，男46例，女34例，年龄34～84岁（平均58岁），两组平均年龄、平均手术时间、住院天数比较差异均无统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

1.2器械

日本Pentex 2940纤维胃十二指肠镜；CO2气体灌注装置；一次性使用注射针，热活检钳，带推送器式金属夹，OTSC（Over-The-Scope-Clipsystem）系统闭合装置；ERBE VIO 200 S高频电切装置，APC 2氩离子凝固器；Olympus KD-610L IT刀、三角刀、勾刀等；ESD手术过程中胃镜头端附加透明帽，黏膜下注射液为甘油果糖与亚甲兰混合液。

表1患者一般临床资料分析

1.3方法

1.3.1术前准备术前常规完善实验室检查，内镜超声（endoscopic ultrasonograpy，EUS）检查明确病变深度及病灶周边无淋巴结转移。所有患者术前均需告知手术及麻醉存在的风险，并签署知情同意书。术前常规禁食禁水12 h。采用标准化气管插管麻醉术，以减少吸入性肺炎的发生。监测指标包括心电图、血压、脉搏以及血氧。

1.3.2 ESD手术操作过程①标记：用氩离子凝固（argon plasma coagulation，APC）于病灶边缘约2 mm外环周标记，明确切除范围；②黏膜下注射：沿标记外缘黏膜下注射甘油果糖和亚甲兰混合液，多点反复注射，至病灶抬起明显；③黏膜边缘切开：用勾刀或三角刀沿标记点外缘行黏膜切开，如有创面出血，及时电凝止血；④病变剥离：用勾刀或IT刀在病灶下方行黏膜下层剥离，剥离过程中可反复进行黏膜下注射，以保证病灶与肌层良好分离，完整剥离病变；⑤术后创面处理：切除病灶后，用APC止血，或用热活检钳电凝止血，较大或较深的创面用金属止血夹夹闭创面或OTSC系统闭合装置将创面闭合，预防术后出血和穿孔等并发症。ESD手术时间即自黏膜下注射到内镜下将病变完全剥离所用时间。

在每例患者接受ESD操作的术前、术中及术后分别记录动脉血CO2分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2），术后1、6和24 h的腹痛腹胀程度由患者应用视觉模拟评量表（visual analog scale，VAS）进行评价。量表分值范围为0～10，0代表无痛苦，10代表无法忍受的痛苦。该量表由护士指导患者进行自评及填写。

1.3.3术后观察术后常规禁食水，预防感染、补液、抑酸治疗，术后立即与次日清晨复查血常规，术后监测体温，观察有无腹痛、腹胀、出血、穿孔、皮下或纵隔气肿等情况发生。

1.4统计学方法

所有数据均采用统计学软件SPSS 20.0进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料用百分比表示，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组PaCO2分压的结果分析

空气组与CO2组术前、术中、术后平均PaCO2比较差异无统计学意义。见表2。

2.2腹痛腹胀的VAS评分结果分析

空气组与CO2组术后任何时间点的腹痛评分差异均无统计学意义。空气组术后1和6 h腹胀评分分别为2.78和1.85分，CO2组术后1和6 h腹胀评分分别为0.73和0.68分，两组差异有统计学意义，术后24 h腹胀评分，空气组平均分0.3分，CO2组平均分0.2分，两组差异无统计学意义。见表3。

2.3并发症发生情况

共4例患者出现了术后相关并发症，其中出血患者1例，发生于CO2组；穿孔患者共3例，其中空气组2例，CO2组1例。两组均未见皮下或纵膈气肿、严重心肺并发症。所有患者均经保守治疗，如延长禁食期及抗生素使用时间、抗生素升级和胃肠减压等后康复。见表4。

表2两组PaCO2的结果分析（mmHg±s）

表2两组PaCO2的结果分析（mmHg±s）

组别术后空气组（n=40）　41.58±4.88 CO2组（n=40）　43.09±5.26 P值　0.187术前　　术中40.26±3.73　 41.06±4.05 40.29±3.66　 42.39±3.71 0.966　0.130

表3腹痛和腹胀的VAS评分结果分析（分，±s）

表3腹痛和腹胀的VAS评分结果分析（分，±s）

组别　腹痛VAS评分术后1 h　　术后6 h　　术后1 h术后24 h空气组（n=40）CO2组（n=40）P值腹胀VAS评分术后6 h　　术后24 h 1.95±0.85　3.65±0.98　1.33±1.19　2.78±0.95 1.75±0.81　3.20±1.09　1.00±0.64　0.73±0.64 0.283　0.055　0.131　0.000 1.85±0.63　0.30±0.46 0.68±0.73　0.20±0.41 0.000　0.308

表4并发症发生情况　例（%）

3　讨论

在胃肠镜检查及治疗过程中，充分注入气体使管腔充盈，才能清晰显示消化道黏膜。空气因其价廉易得，一直被作为注气媒介沿用至今。然而，空气中占75.0%的氮气是人体无法吸收的，需要靠从肛门排出，受消化道排空的影响，空气在肠腔中停留时间较长，术后患者出现腹痛腹胀的症状较为多见，影响患者生活质量。近年来CO2开始作为内镜操作过程中的注入气体应用于临床，CO2作为空气的替代品其安全有效性已经在一些内镜手术的随机临床试验中被证实[4-6]。

在本研究中，两组间ESD术前、术中及术后血气分析检测的PaCO2差异无统计学意义，另外还发现术中应用CO2注气不会出现呼吸抑制或CO2潴留。两组病例中发热的发生率较低，并且两组白细胞计数水平的升高也较轻微。本研究中胃ESD术后并发症的发生率（5.0%）较文献报道的略低（6.0%～ 11.0%）[7-9]，并且两组间比较差异无统计学意义。以上这些结果均提示胃ESD手术应用CO2注气是安全的。

CO2注气能够改善内镜术后患者的恢复质量，这一优点在行结肠镜检查[5-6]、内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）[4，10]、以及双气囊小肠镜检查[11]的患者中已经被证实。但是，一些ERCP的临床试验报道，CO2注气并不能有效减少腹痛及腹胀等腹部不适症状[12-13]。而本研究结果显示，CO2组在ESD术后1 h的腹胀平均VAS分值较空气组明显降低，术后24 h腹胀平均VAS分值两组基本一致，这是由于CO2极易溶于血液及其他体液，不仅可快速被肠壁毛细血管吸收，还可以同时通过呼吸排出体外，不易在肠腔积蓄，从而减少了患者术后消化道内残气量，减轻了患者术后腹胀问题[14]，而术后24 h空气组患者肠腔内的气体已基本经肛门排出，两组患者在术后24 h腹胀程度上差异无统计学意义。而两组病例在ESD术后各个时间点（术后1、6和24 h）的腹痛平均VAS分值无明显差异。原因可能是大多数患者并未感到术后的腹痛等不适，所以术后腹痛的VAS评分不仅在CO2组中一如既往的低，在空气组也同样较低。部分患者感到腹痛可能与ESD术后胃部分黏膜缺损，破坏胃黏膜屏障引起疼痛或人工溃疡形成引起的腹痛有关。此外，ESD术中使用丙泊酚也有可能在一定程度上减轻了患者术后的腹痛。

CO2注气的另一个可能的优点与穿孔相关。当发生穿孔时，胃肠道内的气体进入腹腔，CO2通过快速吸收入血限制腹压的升高。事实上，CO2注气在全麻患者腹腔镜手术中已经得到了安全的应用[15-16]。然而，内镜手术罕见且严重的并发症与空气注气相关，例如空气栓塞[17-18]和张力性气胸[19]。CO2注气有望减少以上严重并发症的发生，因为与空气相比，CO2可被迅速吸收入血。

本研究仍存在一些不足，例如研究仅为单中心设计，病例数量有限等。但除了这些不足之外，鉴于上述CO2的种种优点，笔者仍推荐在胃ESD术中应用CO2注气。

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（曾文军编辑）

论著

Safety and efficacy of carbon dioxide insufflation in gastric endoscopic submucosal dissection

Xiang Liu, Lu Wan, Sheng Wang, Nan Ge, Guo-xin Wang, Jin-tao Guo, Si-yu Sun

(Endoscopic Diagnosis and Treatment Center, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning 110000, China)

Abstract:Objective To evaluate the safety and efficacy of carbon dioxide (CO2) used as an alternative to air in the gastric endoscopic submucosal dissection (ESD). Methods 80 cases underwent ESD treatment were randomly assigned to two groups, 40 cases in CO2group and 40 in air group. Arterial blood CO2partial pressure was measured preoperative, intraoperative and postoperative respectively. Visual analog scale (VAS) was used to record patients the degree of abdominal pain and distention at 1 h, 6 h and 24 h after operation in each group. The incidence of complications were evaluated. Regular follow up were scheduled in all the patients. Results There was no significant difference in degree of abdominal pain score and the CO2partial pressure between the two groups. The abdominal distension scores of CO2group were significant lower than air group at 1 h, 6 h after the ESD procedure. There were no statistically significant difference in the incidence rate of complications. Conclusion The utilization of CO2in gas insufflation during gastric ESD is safe. CO2insufflation can significant reduce the postoperative abdominal distension and improve the quality of postoperative recovery.

Keywords:carbon dioxide; endoscopic submucosal dissection; CO2partial pressure; visual analog scale

收稿日期：2015-06-21

文章编号：1007-1989（2016）03-0029-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.006

中图分类号：R656.61

文献标识码：A