明视喉镜可降低一定瑞芬太尼浓度下异丙酚抑制插管反应的半数有效靶控浓度*

何婉雯，林霭婷，郭瑞，王立勋，陈友利

（南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东中山528415）



明视喉镜可降低一定瑞芬太尼浓度下异丙酚抑制插管反应的半数有效靶控浓度*

何婉雯，林霭婷，郭瑞，王立勋，陈友利

（南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东中山528415）

摘要：目的观察对比明视喉镜与直接喉镜下插管时，异丙酚抑制心血管应激反应的半数有效靶控浓度（EC50）。方法选择经口气管插管全身麻醉下手术患者80例，将患者按照数字随机法分为对照组（采用传统直接喉镜插管）和观察组（采用明视喉镜气管插管），两组患者一般情况差异无统计学意义，诱导药物除异丙酚外其他麻醉药物输注方式及剂量均相同。分别序贯测定两组患者异丙酚抑制插管应激反应的EC50，第1例患者异丙酚血药浓度均设定为4μg/ml，两相邻患者靶控浓度比值为1.2，根据应激反应[即平均动脉压（MAP）或心率（HR）较基础值上升≥15%]是否消失决定下位患者靶控浓度升降，前一位患者应激反应消失则下一位减少一个浓度梯度，前一位患者应激反应未消失则下一位增加一个梯度，依此类推。结果对照组抑制插管心血管反应的异丙酚EC50及其95%CI为5.19μg/ml（95%CI：4.88～5.50μg/ml）。观察组抑制插管心血管反应的异丙酚EC50及其95%CI为4.15μg/ml（95%CI：3.80～4.40μg/ml）。观察组抑制插管心血管反应的异丙酚EC50及95%CI明显低于对照组（P＜0.05）。两组MAP与HR在T1时刻差异无统计学意义（P＞0.05），在T2时刻均较T1时升高（P＜0.05），而且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。对照组的MAP与HR在T3时刻较T1下降（P＜0.05），而观察组则无明显差异（P＞0.05）。结论明视喉镜引导下气管插管，抑制插管心血管反应的异丙酚EC50及95%可信区间明显低于直接喉镜下插管，诱导插管期的循环更平稳。

关键词：明视喉镜；异丙酚；插管反应；半数有效浓度

全麻诱导气管插管时，传统直接喉镜对舌根、咽喉的上挑压力刺激易引起明显的心血管应激反应，表现为血压和心率（heart rate，HR）波动幅度较大。明视喉镜插管暴露声门较传统直接喉镜容易，可能会大幅度减轻插管时的应激反应。异丙酚是诱导插管常用的静脉麻醉药，本研究旨在比较传统直接喉镜和明视喉镜两种插管方式下异丙酚抑制心血管应激反应的半数有效靶控浓度（half effective target concentration，EC50），为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择本院2012年3月-2014年3月，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级、拟择期在经口气管插管全身麻醉下手术患者80例。其中，男44例，女36例，年龄（56±5）岁，体重（67±8）kg，Mallampati气道分级Ⅰ或Ⅱ级，将入选患者按照数字随机法分为观察组（明视喉镜插管，n =40）和对照组（传统喉镜插管，n=40）。本研究经医院伦理委员会审查和批准，患者均知情同意。

1.2麻醉准备

所有患者入室后均于术前常规禁饮、禁食、不用术前药。入室后，开放静脉通道，经足背动脉穿刺建立直接动脉内测压以便实时监测平均动脉压（mean artery pressure，MAP），上心电监护，监测HR、MAP、动脉血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和心电图（electrocardiogram，ECG）。

1.3麻醉方法

1.3.1麻醉诱导首先靶控输注镇静药异丙酚（费森尤斯卡比医药有限公司），待患者入睡后采用闭环肌松监测下负反馈调控输注肌松药，药物采用顺式阿曲库铵（东英药业有限公司），闭环控制参数设置为：增药条件为4个成串刺激（train of four stimulation，TOF）8%，增药速度2.50μg/（kg·min），维持速度0.33μg/（kg·min），肌松监测刺激电流60 mA，脉冲宽度200μs。继而输注镇痛药物瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）3 ng/（kg·min）。两组患者瑞芬太尼及顺式阿曲库铵给药方式及靶控浓度相同，而异丙酚则根据改良up-and-down法[1]进行序贯试验并调整输注浓度，待以上各种血药浓度稳定后行气管插管。

1.3.2气管插管方法对照组采用传统直接喉镜行气管插管，观察组采用明视得插管软镜（珠海迈徳豪医用科技有限公司，型号A10，直径5.2 mm，机身号1212102）引导气管插管。两组第1例患者异丙酚血药浓度均设定为4μg/ml，两相邻患者靶控浓度比值为1.2，根据肾上腺素反应[2]（应激反应，即MAP或HR较基础值上升≥15%）是否消失决定下位患者靶控浓度升降，前一位患者应激反应消失则下一位减少一个浓度梯度，前一位患者应激反应未消失则下一位增加一个梯度，依此类推。分别测定并计算异丙酚抑制两组患者插管反应的半数有效靶控浓度EC50。喉镜下插管时若应激反应导致MAP或HR较基础值上升≥15%，则给予美托洛尔0.04 mg/kg，若出现HR减慢则给予阿托品0.01 mg/kg，可反复给药，直至其水平接近基础值或正常。所有患者使用同型靶控微量注射泵（北京思路高医疗科技有限公司生产，批号：CP-700TCI型输注泵），气管内插管后连接麻醉机，进行控制呼吸，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，并按常规维持麻醉。

1.3.3血流动力学监测记录记录插管前（T1）、插管后即刻（T2）、插管后5min（T3）时患者的MAP和HR。

1.4计算异丙酚的半数有效剂量（D1）及其95%可信区间（95%CI）

总体D1的95%CI的对数值：（lgD1-1.96SlgD1，lgD1+1.96SlgD1）各对数值取反对数即得D1及其95%CI。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验。根据Dixon法[3]计算应激反应消失时的异丙酚EC50，以中位数（95%可信区间，95%CI）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

对照组抑制插管心血管反应的异丙酚EC50及其95%CI为5.19μg/ml（95%CI：4.88～5.50μg/ml）。观察组抑制插管心血管反应的异丙酚EC50及其95%CI为4.15μg/ml（95%CI：3.80～4.40μg/ml）。观察组抑制插管心血管反应的异丙酚EC50及95%CI明显低于对照组（P＜0.05），见图1和2。两组MAP 与HR在T1时刻差异无统计学意义（P＞0.05），在T2时刻均较T1时升高（P＜0.05），而且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。对照组的MAP与HR在T3时刻较T1下降（P＜0.05），而观察组则无明显差异（P＞0.05）。见附表。

图1对照组抑制插管心血管反应的异丙酚血药浓度曲线

图2观察组抑制插管心血管反应的异丙酚血药浓度曲线

附表　两组患者插管前后血液动力学变化的结果（±s）

附表　两组患者插管前后血液动力学变化的结果（±s）

注：1）与T1时比较，P＜0.05；2）与对照组比较，P＜0.05

组别　　插管前（T1）　插管即刻（T2）插管后5min（T3）对照组（n=40）MAP/mmHg　85±4　95±51）　80±51）HR/bpm　73±3　87±51）　62±31）观察组（n=40）MAP/mmHg　84±5　87±41）2）　85±62）HR/bpm　75±3　79±31）2）　73±42）

3　讨论

麻醉诱导与气管插管是围麻醉期的风险窗，诱导药物的镇静镇痛和肌松作用首先引起循环抑制和血管扩张，导致血压下降、HR减慢。而随之而来的喉镜显露和气管插管操作过程中因咽喉和气管内感受器受强烈的机械刺激，引起交感肾上腺素系统活动亢进[4-5]，心血管副反应因而产生，其结果常导致心脑血管意外等严重并发症发生。

本研究用于对照组和观察组诱导的镇痛药物瑞芬太尼和肌松药物顺式阿曲库铵背景剂量均差异无统计学意义，旨在使两组在比较异丙酚的用量方面具备方差齐性。通过比对计算，看到观察组抑制插管心血管反应的异丙酚EC50及95%CI明显低于对照组，提示采用插管软镜行气管插管时，消除心血管应激反应的异丙酚用量明显减少，其原因主要是插管软镜引导下的插管减少了刺激强度而致。插管软镜是采用同轴电缆（COAXIAL CABLE）传输，因电磁场封闭在内外导体之间，故辐射损耗及影像传输受外界干扰影响都较小，由于电缆的金属特性使软镜在能保证图像传输清晰度的同时，可以在更高的曲度下工作，从而避免通过压力改变口咽喉部生理结构来显露声门行气管插管。Russell等[6]表明明视喉镜下气管插管舌头的最大举升力明显比直接喉镜下要小得多。因此，明视软镜是能够减轻或避免咽喉部刺激的气管插管器械。在普通患者中插管成功率方面，周愚等[7]指出可视软镜引导插管方法更容易掌握，成功率更高。

本研究给出在足够镇痛和肌松作用下异丙酚消除插管应激反应的EC50（镇静深度），对照组在直接喉镜刺激下其EC50及其95%CI为5.19μg/ml（95%CI：4.88～5.50μg/ml）。而观察组在插管软镜引导下插管的EC50及其95%CI则为4.15μg/ml（95%CI：3.80～4.40μg/ml）。观察组异丙酚靶控浓度明显低于对照组。

本研究通过序贯调节异丙酚靶控浓度，目标是抑制插管应激，从而使MAP和HR维持相对稳定的水平，两组患者插管即刻（T2）的MAP与HR均受插管刺激而升高，这一点在对照组升高更为显著，其提示对照组插管即刻（T2）的插管刺激更强，导致心血管反应相对更加显著。而在插管后5 min（T3）时刻对照组MAP与HR又较观察组明显下降。引起这一结果的原因可能是插管成功后随之而来的是“无刺激期”，由于异丙酚效应室靶控浓度再次平衡时间由Keo和t1/2Keo决定，平均为13.6 min左右，未能及时减浅麻醉的循环会再度出现抑制状态。对照组异丙酚在插管时（T2）的浓度被序贯提的更高，循环抑制表现更为突出，导致诱导-插管-无刺激3个紧密相连的时段循环波动过大，其根本原因源于为消除插管期的刺激反应而加深异丙酚的镇静深度所致。而对高血压患者这种循环波动会更加剧烈，史艳燕等[8]在其研究中就指出高血压患者诱导与插管循环更具有易激惹性。因此，诱导后临床麻醉医生一般会减浅麻醉或者给予血管活性药物加以纠正。观察组采用插管软镜引导避免了刺激强度的波动，从而使异丙酚镇静维持在一个较平稳而且镇静深度相对适当的水平，在循环管理的风险可能会大幅度减低。

综上所述，观察组插管软镜引导下气管插管，抑制插管心血管反应的异丙酚EC50及95%CI明显低于对照组直接喉镜下插管，诱导插管期的循环可能更会平稳。

参考文献：

[1]郭瑞,何婉雯,王立勋,等.地佐辛对瑞芬太尼抑制切皮时患者体动反应半数有效效应室靶浓度EC50的影响[J].医药导报, 2013, 32(5): 628-630.

[2]付志强,吕国义,邓迪封,等.不同剂量右美托咪啶对下腹部手术患者七氟醚MACBAR的影响[J].中华麻醉学杂志, 2011, 31(6): 677-679.

[3] Dixon WJ. Staircase biossay: the up-and-down method[J]. Neurosci Biobehav Rev, 1991, 15(1): 47-50.

[4]陈刚,林芩.舒芬太尼与芬太尼用于老年高血压患者全麻诱导的比较[J].海峡药学, 2011, 23(5): 184-186.

[5]李师阳,李群杰,姚伟瑜,等.经可视喉罩与喉镜气管插管对患者血流动力学的影响[J].中华医学杂志, 2010, 90(27): 1907-1909.

[6] Russell T, Khan S, Elman J, et al. Measurement of forces applied during macintosh direct laryngoscopy compared with glidescope videolaryngoscopy[J]. Anaesthesia, 2012, 67(6): 623-626.

[7]周愚,王蔚,乔瑞冬.初学者使用明视得可视软镜和纤维支气管镜气管插管的比较[J].临床麻醉学杂志, 2015, 31(1): 87-89.

[8]史艳燕,鲍磊,赵彬.可视喉镜经口明视插管对老年高血压病患者血流动力学的影响[J].实用医学杂志, 2014, 30(2): 269-271.

（吴静编辑）

论著

Photopic laryngoscope can reduce half effective concentration of Propofol for inhibiting intubation response*

Wan-wen He, Ai-ting Lin, Rui Guo, Li-xun Wang, You-li Chen

(Department of Anesthesiology, Xiaolan Hospital of Southern Medical University, Zhongshan, Guangdong 528415, China)

Abstract:Objective To compare the EC50of Propofol for inhibiting intubation response. Methods 80 cases underwent tracheal intubation general anesthesia, all patients were randomly divided into two groups. The general situation between the two groups showed no significant difference. Except for Propofol, other anesthesia drugs infusion method and dosage were the same. Sequential determination the EC50of Propofol which for inhibiting intubation response of each groups by up-and-down. Propofol target concentration of the first patient was set to 4 μg/ml, and adjusted according to intubation stress response disappeared or not, concentration of two adjacent patients with ratio of 1.2. Results A group inhibited the cardiovascular responses of Propofol EC50and 95%CI was 5.19 μg/ml (95%CI: 4.88～5.50 μg/ml). B group inhibited the cardiovascular responses of Propofol EC50and 95 %CI was 4.15μg/ml (95%CI: 3.80～4.40 μg/ml). The EC50and 95% confidence interval of the B group were significantly lower than those of the A group (P＜0.05). The MAP and HR at T2were higher than that of T1in each group (P＜0.05), and the MAP and HR of observe group were lower than that of control group (P＜0.05). The MAP and HR at T3were lower than that of T1in control group (P＜0.05), but there were no significant deference in observe group (P＞0.05).book=8,ebook=13Conclusion The EC50and 95% confidence interval of Propofol for inhibiting intubation response under photopic laryngoscopes was significant lower than those of under direct laryngoscopes, the circulation during period of induction and intubation was more stable.

Keywords:photopic laryngoscope; Propofol; intubation reaction; half effective concentration

[通信作者]陈友利，E-mail：guorui20058@126.com；Tel：13425428867

*基金项目：广东省中山市科技计划（No：2014A1FC117）

收稿日期：2015-09-14

文章编号：1007-1989（2016）03-0007-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.002

中图分类号：R614

文献标识码：A