改良Devine 术与传统Shiraki 治疗小儿隐匿性阴茎的临床探讨

白剑+高卫华+梁劲文+梁萍宝+梁裕柱+卢丹丹+钟小华

[摘要] 目的 探讨改良Devine 术治疗小儿隐匿性阴茎的可行性及优势。 方法 选取2013年1月～2015年12月我院120例小儿隐匿性阴茎的患儿，采用前瞻性随机平行对照临床试验的研究方法。实验组采用改良Devine 术，对照组采用传统Shiraki术。分别于手术前后观察阴茎显露长度、外观效果以及有无并发症。 结果 两组患儿均顺利手术，无血管、神经、尿道损伤。采用改良Devine 术治疗小儿隐匿性阴茎，术后阴茎自然显露长度较术前延长（2.20±0.52）cm，较术前明显改善（P<0.01），包皮肿胀无或轻度；采用传统Shiraki术治疗小儿隐匿性阴茎，术后阴茎自然显露长度较术前延长（1.00±0.26）cm，术后5例有包皮内板肿胀形成皮赘，1例二次手术整形。 结论 采用改良Devine 术（包皮脱套松解阴茎延长固定术）治疗小儿隐匿性阴茎，术后阴茎自然显露满意，效果好，无明显术后并发症，是一种治疗隐匿性阴茎的理想术式。

[关键词] 改良Devine；传统Shiraki；小儿隐匿性阴茎；并发症

[中图分类号] R726.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0065-03

[Abstract] Objective To explore the feasibility and advantages of modified Devine surgery in the treatment of pediatric concealed penis. Methods 120 children patients with pediatric concealed penis who were admitted to our hospital from January 2013 to December 2015 were selected. The research method of prospective randomized paralleled controlled clinical trial was applied. The experiment group was given modified Devine surgery， and the control group was given traditional Shiraki surgery. The revealed penis length， appearance and postoperative complications were observed before and after the surgery. Results The surgery was successful in the two groups， without vascular， neural and urinary tract injuries. Modified Devine surgery was applied in the treatment of pediatric concealed penis. The natural revealed length of the penis after the surgery was （2.20±0.52） cm longer than that before the surgery， which was significantly improved before the surgery（P<0.01）. There was no swelling foreskin or slight swelling； traditional Shiraki surgery was applied in the treatment of pediatric concealed penis. The natural revealed length of the penis after the surgery was（1.00±0.26） cm longer than that before the surgery. There were 5 cases of swelling inner plate of foreskin forming into skin tag， and 1 case of second surgery for form correction. Conclusion Application of modified Devine surgery（foreskin degloving and debonding penis extension and fixation surgery） in the treatment of pediatric concealed penis has satisfactory natural revealing of penis， favorable effects and no significant complications after the surgery， which is an ideal surgical approach for the treatment of concealed penis.

[Key words] Modified Devine surgery； Traditional Shiraki surgery； Pediatric； Concealed penis； Complication

隐匿性阴茎（concealed penics，CP）是一种小儿泌尿生殖系统的常见疾病，表现为阴茎体发育正常而显露异常，多见于学龄前期儿童，在阴茎畸形疾病中发病率为0.67%，仅次于包茎和包皮过长[1]。临床特征是阴茎外形异常，包皮似鸟嘴状包裹阴茎，与阴茎体不附着，背侧包皮短，腹侧包皮长，内板多，外板少，但阴茎海绵体发育正常[2-3]。解剖隐匿性阴茎，发现阴茎内膜大部分被条索状组织取代，弹性较差，阴茎肉膜与Bucks筋膜不能附着，阴茎伸缩受限制，大部分阴茎体固定于耻骨联合下方[4]。隐匿性阴茎可引起尿道外口和包皮龟头炎，患儿容易产生自卑心理。近年来，随着对病因的进一步认识，出现了Shiraki 术、Devine术等术式，但仍有术后阴茎外露不满意、外形不美观等各种缺点。我们在Devine 术式基础上加予改良，称之为“包皮脱套松解阴茎延长固定术”，更好地解除阴茎病理性牵拉，阴茎外形较术前延长（2.20±0.52）cm，术后包皮肿胀无或轻度，深得患儿家长满意。本研究拟采用前瞻性随机平行对照的临床试验设计，对比观察改良Devine 术（包皮脱套松解阴茎延长固定术）与传统Shiraki 术术后阴茎外露的长度和外观，以及术后近远期并发症的发生率，探讨改良Devine 术（包皮脱套松解阴茎延长固定术）治疗小儿隐匿性阴茎的可行性、有效性，以提高社会效益和经济效益。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

我院2013年1月～2015年12月收治的小儿隐匿性阴茎患儿120例。其中，年龄3～6岁18例，7～10岁79例，11～14岁23例。纳入标准[1]：①阴茎完全隐匿于皮下，阴茎皮肤内不能扪及阴茎体；②阴茎大部分隐匿于皮下，后推阴茎皮肤可显露阴茎体，但放手后又很快回缩。排除标准：①轻型隐匿阴茎：改变体位后外露；②埋藏阴茎；③蹼状阴茎；④小阴茎；⑤束缚阴茎；⑥单纯包茎。将符合纳入标准的隐匿性阴茎患儿（3～14 岁）分为实验组和对照组，每组各60例，实验组采用改良Devine 术（包皮脱套松解阴茎延长固定术），对照组采用Shiraki 术治疗。两组在年龄等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1对照组 采用Shiraki 术式：向耻骨方向推压阴茎，显露阴茎头，沿外板2点、6点、10点三点纵向切开外板1～1.5 cm至冠状沟，形成3 个与外板相对嵌插的三角瓣，三角皮瓣嵌插缝合，充分显露阴茎头，必要时行阴茎体固定术。

1.2.2 实验组 采用改良Devine 术式（包皮脱套松解阴茎延长固定术）。于阴茎背侧纵行切开、完全松解狭窄环，分离包皮内板与龟头粘连，距冠状沟0.5 cm环行切开包皮内板，于Bucks 筋膜浅面无血管间隙将包皮脱套，分离至阴茎根部，显露出阴茎两侧耻骨前脂肪、海绵体肌及阴茎悬韧带，解除阴茎病理性牵拉，阴茎伸缩满意，不切除耻骨前脂肪。于阴茎根部2点、10点处白膜（截石位）各缝合一针7 号丝线固定于耻骨前皮下组织。将阴茎皮肤复位，切除多余包皮内外板。

1.3 观察指标

观察两组患儿手术前后阴茎延长外露的长度、外观以及术后并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿手术情况

两组患儿均顺利手术，无血管、神经、尿道损伤，术后5 d去除阴茎包扎，1周去除美皮贴，拔除尿管出院。所有病例随访6个月，无血管、神经、尿道损伤。

2.2两组术后阴茎延长情况比较

采用改良Devine 术治疗小儿隐匿性阴茎，术前长度（1.78±0.36）cm，术后长度（4.28±0.25）cm，术后阴茎自然显露长度较术前延长（2.20±0.52）cm，较术前明显改善（t=4.36，P<0.01），包皮肿胀无或轻度；采用传统Shiraki术治疗小儿隐匿性阴茎，术前长度（1.84±0.27）cm，术后长度（2.91±0.33）cm，术后阴茎自然显露长度较术前延长（1.00±0.26）cm，较术前也有改善（t=2.11，P<0.01）；两组术后阴茎延长比较，差异有统计学意义（t=2.54，P<0.05）.

2.3两组术后并发症比较

对照组术后有5例包皮严重水肿。

3 讨论

多年来小儿隐匿性阴茎的病因尚未统一，缺乏较深入的研究[5-6]。陈于明[7]总结了较为统一的病因：①Campers筋膜的脂肪层在会阴部像女性一样，脂肪层续向阴茎的根部，甚至阴茎体部，而没有像正常男性那样变薄消失；②由于阴茎肉膜与阴茎筋膜之间存在脂肪组织层，使肉膜直接附着于阴茎体前端，无法从阴茎根部附着于阴茎体上，这样阴茎肉膜就与阴茎体和耻骨联合之间呈三角形，从而造成了隐匿性阴茎特有的锥形外观；③会阴部Campers筋膜与深筋膜之间相连的疏松组织中有异常的脂肪组织堆积；④阴茎肉膜中的弹性纤维增厚，弹性差，加重了阴茎隐匿的程度。因此认为肉膜直接附着于阴茎体前端是造成隐匿性阴茎的主要原因，而Campers筋膜脂肪层的下移，肉膜与深筋膜间的脂肪组织堆积及肉膜的弹性差，则加重了隐匿程度。

小儿隐匿性阴茎的治疗：目前对隐匿性阴茎手术治疗的时机还未得到统一，但大多数学者认为隐匿性阴茎自愈并不是经常发生的[8]，有报道患儿最小手术年龄为11个月，目前多数学者建议学龄前期5～7岁[9]为宜。隐匿性阴茎可引起尿道外口和包皮龟头炎，若不手术治疗，会造成患儿生理上和心理上的障碍[10]。隐匿性阴茎的手术方式主要依据对其病因、病理的认识而设计的。上世纪70年代，由于对隐匿性阴茎认识的不足，手术只是简单松解切开包皮口的狭窄环，效果不满意；80年代，认识到病因可能是尿生殖窦远端发育不全所致，产生了Shiraki术、阴茎固定术等，术中切断了部分阴茎皮肤纤维结缔组织，术后阴茎显露有所改善。90年代，认识到隐匿性阴茎的主要病理是阴茎肉膜发育不良，形成纤维索带，弹性差，限制了阴茎的外露。代表术式Devine 术，该术式由于能切除阴茎浅筋膜层的纤维条索带，被认为是目前最经典的手术方式之一，但有创伤面大、术中包皮短缺等缺点[11]。

近年来有学者不断改良术式，国内刘毅东等[12]改良设计的阴茎脱套固定术治疗隐匿性阴茎，我们在Devine术基础上加予改良，称之为包皮脱套松解阴茎延长固定术，更好地解除阴茎病理性牵拉，阴茎外露效果更满意。该术式具体以下优点：①该术式在Buck′s筋膜浅层无血管区剥离，不但切除了限制阴茎显露的病理性纤维索带，而且出血少、操作时间短，减少了术后水肿。②不做耻骨上脂肪垫的切除，减少手术损伤。③术中切除部分浅悬韧带，将白膜固定于阴茎根部皮肤上，阴茎显露满意。④术中精细修剪包皮内外板，采用包皮内板代替外板，解决了外板先天不足的缺点。⑤采用包皮环切口，术后外观更美观。对于术前合并肥胖的患儿，由于耻骨前脂肪异常堆积，需要术后增强锻炼，减轻体重达到理想效果，故术前合并肥胖患儿需谨慎[13]，多数学者认为耻骨上脂肪有再次堆积可能，不建议行耻骨上脂肪切除术[14-15]。

综上所述，通过对比观察改良Devine 术（包皮脱套松解阴茎延长固定术）和Shiraki术治疗小儿隐匿性阴茎，充分证实改良Devine 术治疗小儿隐匿性阴茎的可行性、优越性，是一种理想术式。

[参考文献]

[1] 梁朝朝，王克孝，陈家应，等. 合肥地区5172名男性青少年外生殖器疾病流行病学调查[J]. 中华医学杂志，2010，77（1）：15-17.

[2] 付超，李旭良. 正常男性阴茎生长发育调查[J]. 中华小儿外科杂志，2010，31（6）：432-434.

[3] 黄鲁刚，陈绍基，王明和，等. 儿童隐匿阴茎（附83例报告）[J]. 中华泌尿外科杂志，2001，22（7）：410-412.

[4] Casale AJ，Beck SD，Cain MP，et al. Concealed penis in childhood；a spectrum of etiology and treamment[J]. Urol，2006，162：1165-1168.

[5] 梅骅，陈凌武，高新. 泌尿外科手术学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2008：533-537.

[6] 陈海涛，杨星海. 改良Devine术治疗青春期前隐匿性阴茎[J]. 临床小儿外科杂志，2012，11（2）：128-129.

[7] 陈于明. 隐匿阴茎问题的再认识[J]. 中华小儿外科杂志，2010，21（6）：379-380.

[8] Borsellino A，Spagnoli A，Vallaseiani S，et al. Surgical approach to concealed penis：Technical refine ments and outcome[J]. Urologe，2007，69（6）：1195-1198.

[9] 南玉奎，王乾，胡晓刚，等. 单纯性隐匿阴茎诊断与改良Devine矫治术治疗体会[J]. 国际泌尿系统杂志，2014， 34（5）：691-693.

[10] Smasuda H，Azuma H，Segawa N，et al. Surgical correction of buried penis after traffic accident：A case report[J]. BMC Urol，2004，8（4）：6.

[11] 吴畏，席俊华，魏灿，等. 改良Devine术治疗隐匿阴茎的临床应用[J]. 中国男科学杂志，2015，29（4）：41-43，53.

[12] 刘毅东，叶惟靖，黄翼然. 阴茎脱套固定术治疗隐匿阴茎[J]. 中国男科学杂志，2005，11（11）：854-855.

[13] 李圆，冯东川，龚金超，等. 改良阴茎成形术治疗重度隐匿阴茎（附42例报告）[J]. 临床小儿外科杂志，2016， 15（2）：183-185.

[14] 张丽瑜，杨天佑，李忠民，等. 儿童隐匿阴茎手术治疗82例[J]. 临床小儿外科杂志，2014，13（2）：138-140.

[15] Frenkl TL，Agarwal S，Caldamone AA. Results of a simplified technique for buried penis repair[J]. J Urol，2013， 171（2 Pt 1）：826-828.

（收稿日期：2016-06-25）