肠内营养乳剂辅助肠道准备对胃癌病人营养支持的影响

梁珊珊,陈海燕



肠内营养乳剂辅助肠道准备对胃癌病人营养支持的影响

梁珊珊,陈海燕

Influence of enteral nutrition emulsion for bowel preparation on nutritional support for patients with gastric cancerLiang Shanshan,Chen Haiyan(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200092 China)

摘要：[目的]评价肠内营养(EN)乳剂辅助肠道准备对胃癌病人营养支持的影响。[方法]选择2012年6月—2013年3月对上海市某三级甲等医院胃肠外科病理诊断为胃癌病人80例,随机分为聚乙二醇(PEG)组和EN组各40例。EN组术前3 d进食少渣流质饮食且配合口服肠内营养乳制剂(瑞代)1 000 mL/d,术前不进行任何导泻。PEG组术前3 d低渣流质饮食,术前晚2 h内口服PEG电解质散2 000 mL进行导泻。于手术前3 d、手术日及术后2 d的08：00监测血红蛋白(HGB)、血清前白蛋白(PA)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB);手术前3 d及手术日08:00测量体重指数(BMI)、上臂肌肉围度(AMC)、握力值(GS)。[结果]术日晨EN组GS值较PEG组高(P<0.05)。重复测量方差结果显示，EN组血红蛋白计数降低较PEG组缓慢。[结论]肠内营养乳剂辅助肠道准备能够影响病人营养指标变化,在一定程度上缓解营养消耗,可以作为术前短期营养支持方式。

关键词：胃癌；肠道准备；肠内营养；营养支持；聚乙二醇

我国胃癌的发病率占恶性肿瘤第2位,发病趋势年轻化,死亡人数每年约为30万[1]。有学者对国内970例恶性肿瘤病人进行营养测量,结果显示胃癌病人的营养不良发生率为58.88%,继肝癌、胰腺癌之后[2]。肠道准备中导泻药物的使用,会加重应激反应，影响术后的恢复。鉴于大多数胃肿瘤病人术前均存在程度不等的营养不良现象,改善术前营养状态尤为重要[3]。研究证实,口服肠内营养(EN)乳剂创造肠道无渣条件,同样能达到与禁食导泻相同的肠道清洁效果,同时还能够促进肠道功能的恢复[4]。有学者认为，术前口服肠内营养能够提升手术病人的营养状态[5]。本研究采用肠内营养乳剂辅助饮食的方式，将清肠与营养支持相结合,与聚乙二醇(PEG)导泻方式比较,评价其对胃癌病人营养指标的影响。现报道如下。

1对象与方法

1.1对象通过样本量计算,采用目的抽样方法，选择2012年6月—2013年3月上海市某三级甲等医院胃肠外科病理诊断为胃癌病人80例,随机分为PEG组和EN组各40例。PEG组：男27例,女13例；年龄57.6岁±5.4岁。EN组：男31例，女9例；年龄58.1岁±6.1岁。两组病人年龄、体重、癌症分期、手术方式比较差异无统计学意义，见表1。纳入标准：①临床病理诊断为胃癌病人,首次接受手术治疗；②年龄18岁～65岁,愿意接受试验方案的病人；③意识清楚表达能力良好,能与研究者进行有效的沟通。排除标准：①研究中出现转院或者转科失去联系以致资料收集不全者；②患有其他严重内科疾病,现存在便秘的病人；③患有严重躯体疾病或者精神疾病病人；④同时参与类似研究者。该研究已通过医院伦理委员会审核,病人均签订知情同意书。

表1　两组病人一般资料　例(%)

1.2肠道准备方法EN组病人术前3 d进食少渣流质饮食且配合口服肠内营养乳制剂(瑞代)1 000 mL/d,可加温加热自由服用,术前不进行任何导泻。PEG组病人术前3 d低渣流质饮食,术前晚2 h内口服由江西恒康集团生产的PEG电解质散2 000 mL进行导泻。两组饮食均由医院提供,术前2 h静脉输注抗生素,其他护理常规均相同。

1.3评价标准

1.3.1身体指标包括体重指数(BMI)、上臂肌肉围度(AMC)、握力值(GS)。AMC(mm)= AC(mm)-3.14 ×TSF(mm)。AC为上臂围,使用同一卷尺测量上臂中点的周长,即上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点的长度；TSF为皮褶厚度,使用同一个皮褶厚度测量仪(夹力为10 g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤, 连测3次,取其平均值，单位为mm。GS采用统一的Camry电子握力测量器,病人采取坐位,双足自然置于地面,屈膝90°,嘱病人利手最大握力快速用力挤压电子测量仪,重复测量3次,每次测量相隔至少15 s,取平均值,单位为kg。手术前3 d及手术日08:00由研究者本人进行测量。

1.3.2血液营养指标于手术前3 d、手术日及术后2 d的08：00监测血红蛋白(HGB)、血清前白蛋白(PA)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析。计数资料进行χ2检验,计量资料进行t检验,重复测量部分采用重复测量方差分析。

2结果(见表2、表3)

表2　两组病人身体指标比较

表3　两组病人血液营养指标比较

3讨论

3.1胃癌病人术前营养状况不理想胃作为食物进入肠道的中介场所,起着物理和化学消化的双重作用,当组织发生癌变时,其生理功能相应发生变化：①肿瘤压迫局部,发生胃排空障碍甚至梗阻,改变了胃肠的蠕动,造成物理消化的异常；②胃黏膜细胞正常功能的改变影响消化液分泌,减弱了化学消化作用；③肿瘤释放恶病质素作用于中枢负反馈于胃肠道,加重恶心、呕吐和厌食的症状；④肿瘤因子的消耗,对脂肪、蛋白质、糖类三大物质的利用增加[6]。以上原因减少了营养物质的摄入,加重了蛋白质-能量的分解代谢,机体营养状况及免疫功能发生了不同程度的变化,病人常伴有消瘦、贫血、低蛋白血症等。国内外学者对胃癌术前营养状况的调查也支持上述观点[7-8]。手术作为癌肿切除的首要治疗方式,其创伤亦会造成机体消耗,影响术后恢复[9]，术前即进行营养支持十分必要。

3.2肠内营养制剂的选择病人的预后与癌症分期有关,因此早诊断、早治疗是胃癌的最佳途径。病人由诊断到入院的时间较短,一经入院便开始接受术前检查进入围术期。因此,术前长时间的营养干预似乎并不可行。病人入院同时开始接受饮食指导,并将其作为肠道准备的一部分。因此,如何利用围术期实施有效的营养干预,改善或者提高胃癌病人的术前营养状况,应对即将面临的手术创伤与应激消耗,值得护理人员思考。肠道准备中的饮食限制会造成病人能量、蛋白质、维生素等营养素的摄入不足,对于术前本身就存在营养不良的肿瘤病人来说会加重营养缺乏,减弱机体防御感染、创伤的能力。由于术前各种干预措施的时间有限,而肠内营养被认为是较之于肠外营养更符合生理的一种营养支持方式[10],将术前肠内营养支持与围术期的肠道准备相结合,在病人接受肠道准备的同时进行营养干预,将清洁肠道与纠正术前营养的考量结合在一起,既可减轻手术对机体造成的应激伤害，又不会影响手术对肠道清洁的要求[11],在临床实践中值得护理人员探讨。

3.3肠内营养制剂辅助肠道准备对身体指标的影响有文献报告指出，术前的肠内营养能够改善胃癌病人术后的免疫指标[12-13]。本研究所选择的肠内营养乳制剂(瑞代)气味良好,营养成分齐全,其含有膳食纤维,易吸收,满足术中低渣的要求,同时能够维护肠道黏膜的正常生理功能,维持肠道黏膜屏障的完整性,减少肠道细菌易位引起的肠源性感染[14]。本研究结果显示，术前病人会发生体重减轻的现象,且BMI指数下降较为明显；两组病人术前3 d与手术日AMC比较差异均无统计学意义,这可能是由于干预时间短,身体指标改变不明显的原因造成；EN组病人术日晨的握力较PEG组高,由于GS较其他身体测量更敏感的反映病人的营养状况[15],其结果可以表明,干预能够减缓病人的身体消耗。

3.4肠内营养制剂辅助肠道准备对血液营养指标的影响本研究3次重复测量结果显示,病人围术期血清中各蛋白含量均出现连续下降现象,4种蛋白的下降最主要的原因是时间作用引起,即随着饮食限制,手术中组织液大量的丢失,机体对大创伤的应激消耗加重。EN组HGB降低情况较PEG组缓慢,该变化既存在时间因素也存在干预因素,同时存在时间与干预的协同因素,即EN组的干预能够降低HGB降低的速率,这与王瑞等[13]研究相似,可能是由于HGB较为敏感。与其他相似研究结果不同的是PA、ABL、TP的改变并未出现与干预因素相关的有意义的结果,可能是由于干预时间较短,PA代谢较快,而ALB、TP的生成代谢较慢,短时测量不易反应变化趋势。

肠内营养制剂的使用能将短期术前营养干预与肠道准备结合在一起,且测量结果中部分营养指标出现预期的良好结局,病人因常规肠道准备带来的不良反应症状减轻,满意度提高[4],该方法作为胃癌病人术前肠道准备的新方式值得在临床中应用。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部.2010年中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010：1.

[2]刘敬武.微型营养评价法在肿瘤病人营养不良中的应用[D].南京：中国人民解放军军事医学科学院,2009:1.

[3]丁国平,陈平,易占波,等.胃癌患者术前营养风险筛查及预防性肠内营养支持[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(2):141-143.

[4]梁珊珊, 陈海燕.肠内营养乳剂在胃癌患者术前肠道准备中的应用[J].上海护理,2013,13(3):22-25.

[5]贺子彪,尹晖明,胡斌,等.术前术后肠内营养支持对胃癌根治术后患者康复的疗效分析[J].中外医学研究，2011,9(27):3-4.

[6]徐勤,吴文溪,华兵,等.肠内营养对结肠粘膜组织学的影响[J].中国临床营养杂志,1999,7(9):115-117.

[7]Orrevall Y,Tishelman C,Permert J,etal.Nutritional support and risk status among cancer patients in palliative home care service[J].Support Care Cancer,2009,17(2):153-161.

[8]Isenring E,Cross G,Kellett E,etal.Nutritional status and information needs of medical oncology patients receiving treatment at an Australian public hospital[J].Nutr Cancer,2010, 62(2)：220-228.

[9]英圣艳,路潜,任晖,等. 胃癌根治术患者饮食及营养状况的调查[J].护理管理杂志,2013,13(8)：549-551.

[10]Burden S, Todd C, Hill J,etal.Pre-operative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev，2012，14(11):CD008879.

[11]徐奉军.肠内营养制剂在结、直肠癌术前肠道准备中的应用[D].大连:大连医科大学,2009：1.

[12]王宇男,王铁岩.脑内营养在结直肠癌术前肠道准备中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(2):137-139.

[13]王瑞,赵彦龙,黄玉芬.术前肠内营养对胃窦癌患者术后营养状况的影响[J].河南科技大学学报(医学版),2010,28(2):93-94.

[14]郑祺,陈平,丁国平,有营养不良风险的胃肠内营养支持的意义[J].Modem Practical Medicine,2010,22(6):656-657.

[15]段亚景,王宁华.握力测量的研究进展[J].中国康复理论与实践,2009,5(10)：948-952.

(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2014-03-04;修回日期:2015-12-26)

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.038

文章编号：1009-6493(2016)01C-0363-03

作者简介梁珊珊,护师，硕士研究生,单位：200092，上海交通大学医学院附属新华医院；陈海燕(通讯作者)单位：200092，上海交通大学医学院附属新华医院。