自我效能模式在化疗性骨髓抑制病人护理中的应用效果

王　丽，闫　晶，江泽莹，程文静，陈双花，易　环



自我效能模式在化疗性骨髓抑制病人护理中的应用效果

王丽，闫晶，江泽莹，程文静，陈双花，易环

Application effect of self efficacy model for nursing of chemotherapy patients with bone marrow suppressionWang Li,Yan Jing,Jiang Zeying,et al(Shenzhen Hospital of Peking University,Guangdong 518036 China)

摘要：[目的]探讨自我效能模式护理干预在化疗性骨髓抑制中的作用,提高骨髓抑制病人预防、监测、症状护理的能力,以降低骨髓抑制不良并发症发生率，提高化疗安全性。[方法]选择初次并应用骨髓抑制风险较高的化疗方案的肿瘤病人120例,随机分为对照组和观察组各60例；对照组给予常规的化疗骨髓抑制护理,观察组在对照组护理的基础上给予自我效能模式的干预,化疗结束后发放统一的知识问卷,护士收集病人骨髓抑制不良并发症发生相关资料。[结果]对照组化疗骨髓抑制知识知晓率为65.83%,观察组知晓率为92.29%(P<0.01)；化疗后对照组骨髓抑制不良反应发生率为46.67%,观察组为5.00%(P<0.01)。[结论]临床护理可以通过自我效能模式的有效干预,使病人掌握化疗性骨髓抑制的预防及应对知识,最终达到降低化疗性骨髓抑制不良反应发生率、保障病人化疗安全性的目标。

关键词：化疗；骨髓抑制；自我效能；护理干预

化疗药物是细胞毒性药物[1],在杀伤肿瘤细胞的同时也会损伤正常组织细胞,特别是对骨髓造血系统的损害，会导致白细胞、红细胞、血小板计数等减少。白细胞减少不仅使病人出现高热、继发感染等,还会使免疫系统受抑制。有研究显示,与Ⅳ度骨髓抑制有关的治疗相关死亡率达4%～12%[2]。骨髓抑制是影响癌症病人化疗药物使用剂量和化疗进程的主要因素之一。相关文献报道多集中于如何应用药物、改善治疗手段或化疗方案以减轻骨髓抑制症状[3-5]，而改变护理模式并提升病人的遵医性,以提高骨髓抑制化疗病人安全性的报道较少。自我效能感是指人们对自己实现特定领域行为目标所需能力的信心或信念[6]。班杜拉[7]认为人们对自己能力进行衡量与评价的结果即为自我效能,而这种结果又转而调节人们对行为方式的选择、投入努力的程度和大小，并且决定他们在特定任务中所表现出的解决问题的能力。因此,自我效能的功能主要是调节和控制行为,并通过行为调控影响行为结果。本研究旨在通过提高病人自我效能,从而提高病人化疗性骨髓抑制知识掌握率，降低不良反应发生率，增强化疗安全性。

1对象与方法

1.1对象选择2014年5月—2015年4月我院肿瘤内科收治的初次化疗病人120例,其中男58例,女62例；年龄25岁～65岁；小学30例,初中或高中65例,专科及以上25例。纳入标准:①年龄>18岁；②病人已确诊小细胞肺癌,医生计划予以病人应用EP化疗方案(依托泊苷联合顺铂方案)；③病人化疗前Karnofsky功能状态评分(KPS)≥60分；④病人的预期生存期≥6个月；⑤病人能够理解和配合完成研究调查问卷；⑥病人知情并自愿签署同意书；⑦病人为非孕状态。按照随机数字表法分为观察组和对照组各60例。对照组：年龄45.4岁±1.3岁；男30例,女30例；小学14例,初中或高中32例,专科及以上14例；胃癌17例，肠癌18例，肺癌16例，卵巢癌6例，其他3例；KPS评分60分～70分32例，>70分28例。观察组：年龄45.5岁±1.7岁；男28例,女32例；小学16例,初中或高中33例,专科及以上11例；胃癌18例，肠癌20例，肺癌14例，卵巢癌6例，其他2例；KPS评分60分～70分31例，>70分29例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1对照组采用常规的护理方法。化疗前向病人宣教化疗药物作用原理、骨髓抑制的表现和医疗应对措施；化疗中护士密切询问病人的主诉并向医生汇报病情；化疗后根据医嘱给予骨髓抑制病人药物处理；出院时向病人宣教血常规监测时间。

1.2.1.2观察组在对照组护理措施的基础上加强自我效能干预。①自我效能的认知干预：化疗前应用故事情节结合连环图片的授课形式让病人明确自我效能的意义，它能决定病人对自我行为的坚持性和努力程度，使病人更能适应自我在化疗中的身心变化；班杜拉通过广泛的生化试验发现[7],自我效能感会影响人体内源性类鸦片物的释放和儿茶酚胺的分泌,这些物质作为神经递质参与人体免疫系统的功能调节,当同样的应激源刺激人体时,自我效能水平低下会引起儿茶酚胺及其他神经递质的生化水平的变化,使得人的免疫功能下降,最终影响人体的身体健康。授课目标是让病人的心理或疾病治疗信念从完全依赖型病人角色到医患合作型病人角色,从自我护理尝试到自信、主动掌握的顺利过渡。②自我管理计划的制订与实施：护士与病人共同制订治疗计划书，风险评估计划中护士向病人发放便于携带的造血系统毒性反应分级参数卡片,教会病人应用该卡片对照检验报告单以掌握自己骨髓抑制程度；教会病人每日查看有无眼眶、鼻腔、口腔、消化道的感染及出血症状。饮食计划中护士将中西医相结合的科学知识对病友进行书面文字及个性化授课的指导,如烹饪中食材的适量选用(白细胞低下者可应用黄芪,红细胞低下者可选用深绿色蔬菜、瘦肉、红枣等,血小板低下者可食用花生皮等)。活动计划中护士详细列举骨髓抑制期禁忌的活动场所，如人多的公共场所、有身体碰撞的场所、附近无医疗支援的场所等;以视频方式教会病人学习简单的太极拳法使其能够进行一些保持体能的轻松、舒缓的运动;教会病人如何防止跌倒以及出现跌倒的自救、呼救的措施。日常防护计划中帮助病人选用软毛牙刷；示范正确的漱口方法,并督促病人3餐前后、睡前应用0.9% NaCl漱口；外出前需护士进行体能状态的评估等。③榜样的效能作用:护士向病人介绍化疗骨髓抑制治疗中的成功病例,邀请成功案例中的病友亲自讲解化疗中的感受及治疗经历,或是给因骨髓抑制而被暂时被隔离的病友提供观看骨髓抑制治疗成功案例的录像。护士通过应用榜样范例的方式提高化疗病人的同理心,从而鼓励病人积极并自信地面对化疗性骨髓抑制。④营造正面的效能氛围:护士需要展示自己对病人的关爱、友善、共情能力；提供医疗或社会志愿者的服务,给予因骨髓抑制而体力较差、行动范围受限的病人生活上的协助,也可以为病人举办一些医疗和病情许可的娱乐节目，让病人有社会存在感而保持积极乐观的心情。

1.2.2研究工具采用化疗引起骨髓抑制知识掌握情况调查问卷，包括两部分内容。①病人一般资料：包括性别、年龄、文化程度、病种、KPS评分(该项由护士填写)。②化疗引起骨髓抑制知识掌握情况：根据世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准,参阅相关文献[8],自行设计问卷，包括6个部分和16个条目，其中知晓骨髓抑制的表现包括3个问题(是否知晓白细胞、血小板、红蛋白减少的表现)，知晓骨髓抑制的危急值包括3个问题(是否知晓白细胞、血小板、血红蛋白减少的危急值)，知晓骨髓抑制的饮食包括3个问题(是否知晓白细胞、血小板、血红蛋白减少的饮食注意事项)，知晓骨髓抑制的活动注意事项包括3个问题(是否知晓白细胞、血小板、血红蛋白减少活动范围与内容)，知晓骨髓抑制危急症状出现后初步自我处理包括3个问题(知晓白细胞、血小板、血红蛋白危急症自我初步处理措施)，知晓化疗出院后复诊时间及检验项目有1个问题。此问卷条目问题选项均为“知晓”和“不知晓”。在本课题预调查中进行了问卷内部一致性检验,其Cronbach’s α系数为0.857,表明该问卷具备良好的信度。

1.2.3资料收集方法问卷的调查人员避免本研究中的护理干预人员参与,调查者需经过统一培训、统一调查指导用语后进行。调查前需让病人知情同意,允许病人随时退出。问卷完成时当场检查,发现遗漏及时完善。共发放问卷120份,回收有效问卷120份,有效回收率为100%。骨髓抑制不良并发症的资料收集采用科室建立相关不良反应并发症资料登记表,病人的责任护士及时进行所管病人资料的登记填写。本研究指定3名已经通过病历资料管理知识培训考核的专科护士进行骨髓抑制不良反应并发症登记表中填写内容与医疗护理病历资料核查、修正工作,以保证资料收集的真实有效性。

1.2.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件包对数据进行处理,采用χ2检验。

2结果

2.1两组病人化疗引起骨髓抑制知识知晓情况比较(见表1)

表1　两组化疗引起骨髓抑制知识知晓率比较　%

2.2两组病人骨髓抑制并发症发生情况(见表2)

表2　两组病人骨髓抑制并发症发生情况比较

3讨论

化疗是目前恶性肿瘤的主要治疗手段之一,病人通常要完成多个疗程的治疗,部分病人的疗程还反复进行。骨髓抑制是化疗病人常见的不良反应之一,有效预防与合理骨髓抑制护理是医护工作的重要部分。

3.1自我效能干预可以提高病人骨髓抑制相关知识知晓率

3.1.1自我效能干预提高骨髓抑制知识总知晓率本研究结果显示，干预后观察组病人骨髓抑制知识知晓率(92.29%)明显高于对照组(65.83%)(P<0.01),与王香莲[9]直肠癌术后化疗不良反应相关研究中提出自我效能影响或决定病人对化疗药物毒副反应的态度、对自己行为的坚持性和努力程度的观念相符。骨髓抑制作为化疗常见毒副反应,病人的机体功能及免疫能力均会受到一定程度的影响,严重者甚至危及生命；化疗性骨髓抑制的治疗临床中多采用药物治疗及病人体能调节相结合方法。因此,病人的饮食、活动、休息、复诊等遵医性十分重要，增强病人治疗信心、改变其情感反应模式即应用自我效能干预法是提高病人的遵医能力的有效途径。

3.1.2自我效能干预对骨髓抑制病人出院后复诊时间及检验项目的自我监测能力影响最明显本研究结果显示，干预后观察组病人化疗出院后复诊时间及检验项目知晓率(91.67%)明显高于对照组(33.33%)。骨髓抑制的三系细胞低值持续时间存在差异,开始下降时间也各有不同[10]，此研究结果十分具有临床意义，许多病人，如消化道肿瘤、乳腺肿瘤者，两次化疗期间有2周～3周在家中休养的间歇期,意味着病人化疗出院后需严格遵医嘱定期来院复诊、监测三系细胞数值，化疗性骨髓抑制如果处理不及时或不当,会影响化疗疗程，严重者威胁病人的生命。本研究能够提升病人遵医性和自我复诊监测能力,有效预防骨髓抑制不良事件的发生。

3.1.3自我效能干预对骨髓抑制危急值、急症初步处理、活动等知识能力也有较明显的影响本研究结果显示，干预后观察组病人危急值知识知晓率为94.44%，对照组知晓率为66.67%；观察组活动掌握知识知晓率为96.11%，对照组知晓率为62.78%；观察组骨髓抑制危急症状的自我处理知晓率为93.33%，对照组知晓率为51.67%。危急症状初步处理、活动知识项目均涉及病人的自我实际操作技能,说明自我效能干预对病人亲身体验性行为的意义明显,与杨丽华等[11]自我效能增强干预在家庭无创机械通气病人中的应用研究结果相符。深入分析其原因可能是本研究再现逼真的问题场景、营造思考问题的氛围,让病人和家属进入应对状态,并反复演示护理操作项目,不仅有效提高其实际操作护理能力，也减轻了病人应对护理问题的恐慌心理。

3.2自我效能干预后骨髓抑制并发症发生率明显降低化疗性骨髓抑制在临床的常见表现有头晕、全身乏力等,病人外周白细胞、粒细胞缺乏及血小板明显减少,可引发感染、出血甚至危及生命[12]。本研究中通过比较骨髓抑制相关并发症(口腔炎、晕厥、上呼吸道感染、高热)发生率从而评价自我效能护理干预的有效性,结果显示，干预后观察组病人并发症发生率(5.00%)明显低于对照组(46.67%)(P<0.01)。在观察组病人自我管理计划制订与实施中,护士教会病人自我风险评估能够起到早期发现骨髓抑制不良反应的潜伏或萌芽症状，及时给予医疗处理从而杜绝或减少其不良反应的发生；饮食计划中针对骨髓抑制所致白细胞、红细胞、血小板等的减少而给予食材选择方面的指导,其作用与梅全喜等[13]研究中提出中药于饮食中的应用能起到增强体质、预防血细胞下降的功效相符合；日常防护计划的落实更是为预防骨髓抑制不良反应提供了有力保障。

综上所述,自我效能干预能够明显提高病人对化疗性骨髓抑制知识的知晓率，有效降低并发症发生,增强病人的遵医行为,提高病人化疗的安全性。

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(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-06-10;修回日期:2015-12-14)

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.017

文章编号：1009-6493(2016)01C-0315-04

作者简介王丽,主任护师,硕士研究生,单位：518036，北京大学深圳医院；闫晶、江泽莹、程文静、陈双花、易环单位：518036，北京大学深圳医院。

基金项目深圳市科技研发资金项目,编号：JCYJ20130402114019652。