脑卒中吞咽障碍病人生存质量现状及影响因素

汪　晖，官小莉，孟　玲，黄海珊



脑卒中吞咽障碍病人生存质量现状及影响因素

汪晖，官小莉，孟玲，黄海珊

摘要:[目的]了解脑卒中吞咽障碍病人生存质量现状,并探讨其相关影响因素。[方法]采用吞咽障碍筛查工具(10-Item Eating Assessment Tool,EAT-10)、吞咽障碍评价标准、吞咽生存质量问卷(Swallow Quality-of-life Questionnaire,SWAL-QOL)对武汉市某三级甲等医院205例脑卒中吞咽障碍病人进行调查。[结果]吞咽障碍评价标准显示,本组轻度吞咽障碍63例(30.7%),中度吞咽障碍101例(49.3%),重度吞咽障碍41例(20.0%)；脑卒中吞咽障碍病人SWAL-QOL总分为60.43分±16.84分,得分较低，各维度得分从低到高依次为进食时间、疲惫、睡眠、吞咽负担、进食意愿、社会功能、语言交流、吞咽症状、饮食恐惧、食物选择、心理健康；吞咽障碍程度、脑卒中分期、年龄及进食方式是影响脑卒中吞咽障碍病人生存质量的主要因素。[结论]脑卒中吞咽障碍病人生存质量水平中等偏下，吞咽障碍程度、脑卒中分期、年龄及进食方式可以影响其生存质量,应引起临床医护工作者的重视。

关键词:脑卒中；吞咽障碍；生存质量;影响因素

Status quo of quality of life of patients with dysphagia after stroke and its influencing factors

Wang Hui,Guan Xiaoli,Meng Ling,et al(Tongji Hospital，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractObjective:To investigate the quality of life of patients with dysphagia after stroke,and to explore the related influencing factors.Methods:It used EAT-10,swallowing disorder evaluation standard,SWAL-QOL to investigate 205 patients of a three level of first-class hospital in Wuhan.Results:Swallowing disorder evaluation standard showed that 63 patients(30.7%) with mild dysphagia,moderate dysphagia in 101 cases(49.3%),severe dysphagia in 41 cases(20.0%).The total score of SWAL-QOL in patients with dysphagia after stroke was 60.43±16.84,and the score was low.Each dimension scores from low to high were eat time,fatigue,sleep,swallowing burden,eating will,social function,language exchange,swallowing symptoms,food fear,food choices,mental health.The main factors influencing the quality of life of patients with dysphagia were the degree of dysphagia,the stage of stroke,the age and the way of feeding.Conclusion:The quality of life of patients with dysphagia after stroke was in the middle of the level.The degree of dysphagia,stroke stage,age and the way of feeding can affect the quality of life,which should be paid more attention to by clinical medical workers.

Key wordsstroke;dysphagia disorder;quality of life;influencing factors

吞咽障碍是脑卒中病人常见的并发症之一,也是其死亡、预后不良的一个独立危险因素,严重影响着病人的生命健康[1]。有研究证实,吞咽障碍的存在不仅增加了病人发生吸入性肺炎、营养不良及脱水的风险,而且还延长了病人的住院日,加重了病人的经济负担[2]。目前关于脑卒中吞咽障碍病人的研究主要集中于临床诊断和康复治疗,生存质量仅作为疗效指标用于临床结局评价,缺少了吞咽障碍对脑卒中病人生存质量的影响研究,而该群体的吞咽感受和吞咽体验是实施有效临床干预的重要指标。因此,本研究旨在通过调查脑卒中吞咽障碍病人生存质量现状及影响因素,为临床护理干预提供理论依据。

1对象与方法

1.1对象采取方便抽样法，选择武汉市某三级甲等医院收治的脑卒中吞咽障碍病人205例进行调查。采用吞咽障碍筛查工具(10-Item Eating Assessment Tool,EAT-10)对该院480例恢复期(2个月～6个月)或后遗症期(>6个月)的脑卒中病人进行吞咽功能评定,最终纳入205例病人进入调查。纳入标准:符合1994年全国第4届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[3],并经头颅CT或MRI证实的处于恢复期(2个月～6个月)或后遗症期(>6个月)的脑卒中病人[4]；经EAT-10评定为吞咽障碍；年龄18岁～80岁,签署知情同意书。排除标准:有明显的认知功能障碍或意识不清者,不具备基本的阅读和理解能力；合并严重的心脑肺疾病病人。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情况调查问卷该问卷由病人的基本信息、疾病相关资料两部分组成。基本信息主要包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、居住地、医疗费用、家庭人均月收入；疾病相关资料包括脑卒中类型、脑卒中分期、吞咽障碍程度、吞咽障碍治疗情况、进食方式。

1.2.1.2EAT-10由Belafsky等[5]于2008年研制,是专门用于评价和筛查可能存在吞咽问题的人群,由10个条目组成,其内容主要为吞咽障碍病人常见的临床表现和体征。陈艳秋等[6]将EAT-10运用在我国老年住院病人的结果显示,量表特异度为94.92%,敏感度为82.09%,阴性预测值90.32%,阳性预测值90.16%,且还具有较好的重测信度和内部一致性。可见EAT-10吞咽障碍筛查量表是一个可靠实用的临床筛查工具。采用0分～4分计分,0分代表没有,1分代表轻度,2分代表中度,3分代表重度,4分代表非常严重。将10个条目相加,最高分为40分,最低分为0分,分数越高,表明吞咽问题越严重。吞咽障碍的评价标准:EAT-10总分>3分时表明该病人可能存在吞咽问题和误吸风险,需进行进一步的临床检查。

1.2.1.3吞咽障碍评价标准是藤岛一郎[7]专门为吞咽障碍病人设计的测评工具,主要用于评价病人吞咽障碍程度。夏文广等[8]对该量表进行的信效度分析证实该量表的评分与吞咽造影检查结果相关(r=0.84,P<0.01)；同时它在同一评定者及不同评定者间也具有良好的信度,可以预测误吸和肺炎的发生。该量表内容分级较细,其内容涉及康复训练方法的选择,以营养摄取为线索,反映病人经口进食能力。采用0分～10分计分,分数越低表示吞咽问题越严重,其中1分～3分表示重度吞咽障碍,4分～6分表示中度吞咽障碍,7分～9分表示轻度吞咽障碍,10分代表吞咽功能正常。

1.2.1.4吞咽生存质量问卷(Swallow Quality-of-Life Questionnaire,SWAL-QOL)由McHorney等[9-11]专门为各种原因引起的吞咽障碍病人设计的生存质量自评工具。该问卷由11个维度和44个条目组成。其中有8个维度是用于评价与吞咽障碍相关的生存质量,包括吞咽负担、进食时间、进食意愿、食物选择、语言交流、饮食恐惧、社会功能、心理健康；2个维度(疲惫、睡眠)是用于评价病人的一般生存质量；1个吞咽症状维度包含了14个条目,专门评价病人的吞咽症状频率。采用Likert 5级评分,并按照线性原则转换成0～100的度量标准,即按0分、25分、50分、75分、100分进行计分,得分越高代表生存质量越好。Lam等[12]于2011年将其翻译为中文繁体字版本,并证实问卷各维度的内部一致性均大于0.7,重测信度为0.62～0.93,说明SWAL-QOL问卷具有较好的信效度。另外,SWAL-QOL问卷的原版作者不推荐计算总分,但随着问卷的推广应用,许多文献研究均报道了总分[13-15]。因此,本研究也将描述SWAL-QOL问卷的总分和各维度得分。

1.2.2调查方法调查者经统一培训,采用便利抽样法对符合纳入条件的病人发放问卷。调查者向病人解释调查目的和注意事项,获得知情同意后由病人自行填写调查问卷。对于不能自行填写问卷者,由调查者将问卷逐条读给病人,让其选择合适的答案,调查者记录。所有问卷当场回收并及时核查,若有缺漏项提醒病人及时补充。问卷当场回收,回收率100%。

2结果

2.1研究对象一般资料205例病人中,男112例,女93例；年龄38岁～78岁(60.34岁±8.34岁)；已婚者占63.4%,未婚、离异或丧偶者占36.6%；职业分布以农民或工人为主,占57.6%；文化程度以初中及以下水平最多,占48.3%；缺血性脑卒中占63.9%,出血性脑卒中占36.1%；59.5%处在脑卒中恢复期阶段；43.9%正在接受或曾经接受过吞咽治疗；80.0%可以经口进食,多以软食为主(32.3%),20.0%需要通过鼻饲方式补充营养；家庭人均月收入3 000元～5 000元占36.1%,19.5%需要自费支付医疗费用,其余病人均有医疗保险。

2.2脑卒中吞咽障碍病人吞咽障碍情况根据吞咽障碍评价标准，本组轻度吞咽障碍63例(30.7%),中度吞咽障碍101例(49.3%),重度吞咽障碍41例(20.0%)。吞咽障碍评价标准各条目分值的具体意义及得分分布情况见表1。

2.3脑卒中吞咽障碍病人SWAL-QOL问卷总分及各维度得分情况SWAL-QOL问卷总分为26.70分～88.64分(60.43分±16.84分),说明本组病人整体生存质量处于较低水平,且总体呈现不平衡的特点。由于该问卷各维度得分不服从正态分布,故将采用中位数(四分位间距)表示各维度得分情况。SWAL-QOL问卷各维度的得分分布情况见表2。

表2　脑卒中吞咽障碍病人SWAL-QOL问卷各维度得分分布情况(n=205)

2.4脑卒中吞咽障碍病人生存质量的单因素分析不同年龄、性别、婚姻状况、居住地、职业、医疗费用支付方式、月均收入、脑卒中分期、进食方式、吞咽障碍程度、吞咽治疗情况的病人生存质量评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。进一步进行两两比较(Nemenyi法)显示，51岁～60岁年龄段的病人得分较低(P<0.05)；自费病人得分低于其他医疗费用支付方式者；病人收入低于1 000元时,得分最低；吞咽障碍程度越严重,病人得分越低。

2.5脑卒中吞咽障碍病人生存质量的多因素分析以SWAL-QOL得分为应变量,单因素分析中P<0.05的因素为自变量,进行多元逐步回归分析,结果见表4。进入回归方程的变量包括吞咽障碍程度、脑卒中分期、年龄及进食方式。对回归方程进行整体性检验，F值为75.450(P=0.000),说明拟合的多元线性逐步回归方程有统计学意义。回归方程模型评价,多重相关系数(R)=0.882,决定系数(R2)=0.778,因此,认为这4个自变量可以有效解释生存质量77.8%的变异量。说明吞咽障碍程度、脑卒中分期、年龄及进食方式是影响病人生存质量的主要因素。见表5。

表3　不同人口学特征脑卒中吞咽障碍病人生存质量得分比较(n=205)

表4　脑卒中吞咽障碍病人生存质量的多元线性逐步回归分析结果

表5　不同年龄、分期、吞咽障碍程度及进食方式脑卒中吞咽障碍病人生活质量各维度得分比较(平均秩次)

3讨论

3.1脑卒中吞咽障碍病人生存质量现状本研究结果显示,脑卒中吞咽障碍病人SWAL-QOL总分为60.43分±16.84分,低于Tsai等[16]研究结果(68.0分±15.1分)。可见,本组脑卒中吞咽障碍病人总体生存质量处于较低水平,受损程度较重，SWAL-QOL问卷各维度平均得分按由低到高排序依次为进食时间、疲惫、睡眠、吞咽负担、进食意愿、社会功能、语言交流、吞咽症状、饮食恐惧、食物选择、心理健康。其中,病人在进食时间方面受损最重,与Ekberg等[17-18]研究结果一致。而且吞咽障碍引起的进食时间受损问题不仅仅出现在脑卒中病人这一群体中,它在其他疾病引起的吞咽障碍中也有体现,如Bandeira等[19]关于舌癌病人吞咽生存质量的调查后指出,由于吞咽功能受损,病人害怕或担心进食过快出现呛咳、误吸等情况,他们常常选择缓慢进食,因此,比健康人需要更多的时间来完成进餐。Leow等[20]对老年帕金森病人吞咽生存质量的调查结果也表明,病人因为口腔、肌肉的协调能力下降,常在进食过程中出现食物流出、咀嚼无力等情况,这不得不让他们在进食过程中更加小心警惕,以防止进食过快导致食物漏出或嵌顿。可以说,吞咽障碍导致病人进食时间受损是普遍而严重的问题。另外,本组病人心理健康维度的得分最高,说明脑卒中吞咽障碍病人心理状态较好,受到影响较小。而Ekberg等[17]的研究结果却认为伴有吞咽障碍的脑卒中病人更易出现焦虑、抑郁情绪,其心理负担更重。出现这种差异可能跟本组研究对象的吞咽障碍以轻中度(80.0%)为主有关,也可能跟病人多处在恢复期(59.5%)阶段有关。有研究证实，脑卒中病人在疾病恢复期的神经功能和病情更加稳定,其心理状态和生活质量均比急性期和后遗症期高[21]。另外,疲惫和睡眠作为评价病人一般健康状况的指标,其排序仅次于进食时间,说明受到的影响较大,应该与脑卒中疾病本身引起的一系列后遗症有关。相关研究也证实了脑卒中病人在急性期后更容易产生疲劳感,常表现为身体虚弱、精神倦怠、无精打采[22-23]。另有研究发现，吞咽障碍病人常因进食不足,摄入的食物和液体较少而不能充分地满足机体所需导致身体饥饿感和虚弱无力感增加,影响病人夜间睡眠和精神状态[24-25]。

3.2脑卒中吞咽障碍病人生存质量的影响因素研究发现,脑卒中吞咽障碍病人的生存质量可能会受到疾病因素、年龄、经济条件和社会环境等多方面的影响[26-27]。本研究结果显示,脑卒中吞咽障碍病人生存质量受性别、年龄、婚姻状况、居住地、职业、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、脑卒中分期、吞咽治疗情况、进食方式及吞咽障碍程度的影响。其中,男性病人得分高于女性；已婚病人得分高于未婚、离异或丧偶者；农村病人得分高于城镇；恢复期病人得分高于后遗症期；未接受过吞咽治疗的病人得分更高；经口进食病人得分高于非经口进食者。多元逐步线性回归分析发现,吞咽障碍程度、脑卒中分期、年龄及进食方式是其主要影响因素。吞咽障碍程度对SWAL-QOL问卷的各维度得分均有影响,其中轻度吞咽障碍病人在SWAL-QOL问卷总分最高,也就是说他们的生存质量最好,这跟吞咽功能受损程度低,病人摄食能力、进食情况受到影响较小有关[28]。根据吞咽障碍程度评价标准可知,中轻度吞咽障碍病人能够经口进食摄取营养物质,而重度吞咽障碍病人则需依靠鼻饲途径补充营养。因此,护士除需对所有吞咽障碍病人进行饮食指导和摄食训练外,还要专门针对重度吞咽障碍病人进行适宜的吞咽训练,以改善其吞咽功能,帮助他们尽快恢复进食能力。脑卒中分期在吞咽负担、进食意愿、进食时间、食物选择、语言交流及吞咽症状维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。相关研究指出,处在恢复期或后遗症期的脑卒中病人多会呈现出不同程度的神经功能受损和躯体残疾,如上肢功能受损、失语、面瘫及吞咽障碍等,这就严重影响了病人的日常生活,降低了病人的生存质量[29-30]。而且恢复期病人得分显著高于后遗症期病人,这可能是由于恢复期病人多在医院接受正规治疗和康复护理,有比较完善的医疗资源和照护资源,而后遗症期病人多在家进行康复,缺乏专业的指导和帮助,不能很好地转换病人角色。年龄也是影响脑卒中吞咽障碍病人生存质量的重要因素。相关研究指出,年龄越大,发生吞咽障碍的风险就越高,尤其是在那些伴有脑血管病、帕金森病、老年痴呆及头颈部肿瘤的老年病人中最常见[31-33]。本研究结果显示，年龄对SWAL-QOL吞咽负担、进食时间、食物选择、饮食恐惧及社会功能5个维度得分有影响(P<0.05)。其中,51岁～60 岁的病人在吞咽负担、进食时间、食物选择、饮食恐惧及社会功能得分均低于≥61岁病人,与Brandão等[34]研究接近。另有研究发现，多数老人常常把吞咽障碍视为年龄增长的必然结果,从而忽略了它的存在,更不会积极主动地寻求医疗照护[35]。提示医护人员需加强对中老年病人吞咽功能的监测和筛查,及时发现可能存在的吞咽问题；另外,对中老年人群开展积极的吞咽知识宣教，提高他们对吞咽障碍的认识和理解是十分有必要的。

进食方式是影响脑卒中吞咽障碍病人生存质量的另一个重要因素。本研究显示，非经口进食病人在吞咽负担、进食时间、食物选择、语言交流、饮食恐惧、心理健康、社会功能、疲惫、睡眠及吞咽症状维度的得分均低于经口进食的病人。有研究指出,因吞咽障碍需长期依靠鼻饲,导致病人正常的进食习惯发生变化,进食的乐趣被剥夺,而且还降低了病人的进食能力[36]；还有的病人认为鼻饲喂养有损个人形象,使他们不愿意面对陌生人,社交关系减弱[37]。由此可见,进食方式的改变对病人的影响是多方面的,临床医护人员在对病人实施鼻饲治疗时应该保持更谨慎的态度。而且现有的指南也指出,脑卒中吞咽障碍病人的管饲营养需要制订更严格的标准,不能只从预防吸入性肺炎、营养不良等并发症的角度考虑是否采取鼻饲,而需要对病人进行多层面的评估,需坚持能经口进食绝不轻易管饲喂养的原则[38]。

4小结

吞咽障碍对脑卒中病人生存质量的影响是多方面的,故临床护理工作应加强吞咽障碍管理,进行及时、有效的吞咽筛查,深入、细致地了解病人吞咽感受,以保证为病人提供最佳的护理措施。

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(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-08-20;修回日期:2015-12-22)

中图分类号：R471

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.013

文章编号：1009-6493(2016)01C-0301-06

作者简介汪晖,主任护师,本科,单位:430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院；官小莉、孟玲、黄海珊单位:430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院。