协同护理模式在预防脑卒中病人跌倒中的应用效果

肖　群,朱银星,刘　睿,刘朝晖A



协同护理模式在预防脑卒中病人跌倒中的应用效果

肖群,朱银星,刘睿,刘朝晖A

pplication effect of collaborative care model forprevention of falls in patients with strokeXiao Qun,Zhu Yinxing,Liu Rui,et al(Affiliated Second Hospital of Fourth Military Medical University of PLA,Shaanxi 710038 China)

摘要：[目的]探讨协同护理模式(CCM)在预防脑卒中病人出现跌倒事件中的应用效果。[方法]将70例脑卒中病人随机分为观察组和对照组各35例,两组均接受常规护理,观察组在对照组基础上增加CCM干预。比较干预前后两组病人跌倒次数、Berg平衡量表(BBS)评分和改良Barthel指数(MBI)。[结果]干预后两组跌倒次数、BBS评分、MBI指数、满意度比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。[结论]脑卒中病人护理中应用CCM能够提高病人日常生活活动能力,有效预防和减少跌倒事件的发生,提高病人满意度。

关键词：脑卒中；协同护理模式；跌倒；日常生活能力；满意度

跌倒是指人体突然或非故意的停顿倒于地面或倒于比原始位置更低的地方,跌倒事件容易造成人体伤害[1]。脑卒中病人由于中枢神经损伤,表现出运动功能障碍。病人通常反应迟钝,体质虚弱,行动缓慢,步态不稳,平衡能力低下,因此出现跌倒的几率更高[2]。目前跌倒事件是公认的脑血管疾病病人一种严重并发症,并且发病次数相对较多,所以如何有效地预防并减少跌倒事件的发生,降低意外出现的可能已经成为临床护理研究的热点。随着社会发展和医疗模式的变化,国际上出现了协同护理模式(collaborative care model,CCM)的新理论。加拿大初级卫生保健纲领将协同护理定位为2个或2个以上的学科进行合作,为病人和家属提供跨学科的合作,以其独特的技能和知识,帮助病人和家属处理各种健康问题[3],从而提高病人的自我护理水平,改善日常生活活动能力(activities of daily living,ADL),达到减少并发症的效果。本研究通过对脑卒中康复期病人进行CCM干预,探讨其对病人恢复运动功能障碍的影响,预防跌倒并发症的发生。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年12月—2014年12月我院康复医学科收治的脑卒中病人70例。纳入标准:①均经头颅CT或MRI检查确诊,符合1995年全国第4届脑血管会议诊断标准[4]；②康复期病人,意识清楚,生命体征平稳,下肢肌力≥Ⅲ级,坐位平衡≥Ⅱ级,站立平衡≥Ⅱ级,如能独立行走或借助辅助工具行走；③沟通良好。排除标准:严重并发症或合并并发症、明显智力障碍、感觉性失语的病人。随机分为观察组和对照组各35例。观察组:男23例,女12例；年龄35岁～75岁(57.51岁±15.79岁)；病程45 d～112 d(79.87 d±24.28 d)。对照组:男20例,女15例；年龄38岁～78岁(54.87岁±14.51岁)；病程48 d～115 d(72.25 d±23.64 d)。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组病人均接受常规治疗,根据病情给予溶栓、抗凝、营养神经细胞等药物治疗。病人入院后全面收集病史资料,采用医院制订的跌倒坠床风险表评估病人,对有跌倒风险的病人告知其风险,在床头悬挂跌倒警示标识,以引起医护人员、病人及家属陪护的重视。观察组在对照组基础上增加实施CCM干预。

1.2.2CCM干预病人入院后运用康复CCM团队和病人相结合的方法进行康复治疗。团队成员包括康复医师、康复治疗师、心理咨询师、针灸师、护士、康复工程师、协调员、陪护者等,针对病人病情制订出个性化的康复处方,内容涵盖健康评定、心理状况、治疗思路、康复宣教、康复训练、药物指导、针灸与物理因子疗法、康复辅具等环节。根据治疗计划,CCM团队成员各司其职,给予病人相应治疗措施,对陪护人员进行相关知识宣教和技能指导。CCM成员在病人入院首次评定至出院期间,每周定期在科主任带领下进行查房,根据病人和其陪护者反映的现存问题,经过团队讨论后,参照各方建议,调整落实CCM干预措施。出院时由CCM团队再次评定,为病人制订出院后的康复注意事项。

1.2.2.1心理康复病人心态的积极与消极直接影响到康复成效。通常脑卒中病人由于神经功能受损会导致躯体发生残疾,留有后遗症。由于生理上的缺陷使病人心理适应发生障碍。心理咨询师针对不同症状的病人,采取适宜的方法进行心理疏导,鼓励病人保持良好的心理状态,对病人的康复具有积极的作用[5]。当病人处于兴奋状态及良好情绪时,神经抑制解除,神经肌肉调节达到最佳状态[6],身体恢复效果较好。只有病人树立正确的康复信念,才能积极主动地参与康复训练[7],达到事半功倍的效果。

1.2.2.2康复训练康复训练是一个全面配合、综合技法、循序渐进、持之以恒的过程。脑卒中病人进行康复训练可以提高ADL,减少运动功能障碍,降低病人跌倒次数。在康复训练时,需要强化患肢控制能力[8],注意减少病人健侧和患侧步幅差,改善病人的平衡力,从而有利于提高躯体功能及独立性,恢复正常运动模式[9]。①运动疗法：主要训练病人大关节、下肢的运动能力,治疗师与病人采用一对一模式,指导病人进行肌力、平衡、步行训练等。其中肌力训练包括病人前膝和后膝力量锻炼(髋部侧伸、抬脚跟、抬脚尖),并在运动中适量地增加阻力,如沙袋、哑铃、滑轮系统、功率自行车；平衡训练包括病人在平衡杠内行走、单腿站立、足跟接足尖行走；步行训练包括病人目视前方,足跟先着地,重心转移,伸展背肌,自然摆臂,以提高步态稳定性,增强步行能力。②作业疗法：主要锻炼病人小关节、上肢的活动能力,治疗师引导病人在治疗区进行集体活动,激发病人对康复锻炼的兴趣。通常病人可以先从简单动作开始训练,逐渐增加难度,巩固提高ADL。如改善手的精细动作,让病人双手进行双柄磨砂、抓握、手插木钉等训练。鼓励病人在日常生活中尽量自己进行洗手、洗脸、穿衣、如厕等训练,从而改善身体协调性和平衡功能。

1.2.2.3针灸与物理因子疗法根据病人病情,配合针灸和物理因子治疗能够加快康复过程。针灸师采用经穴扎针疗法可以达到疏通脉络、改善血液循环的目的,促进病人神经肌肉功能恢复。利用物理因子疗法可以刺激病人神经肌肉,促进血液循环,防止肌肉萎缩,维持关节活动度,改变姿势异常活动,辅助提高康复效果。

1.2.2.4用药指导对于脑卒中病人平常服用可能增加跌倒风险的药物,主管医生需对病人及家属进行详细讲解,如糖尿病病人服用降糖药,应该严格按照制订的食谱进食,防止低血糖的发生；高血压病人服用降压药,需预防体位性低血压；服用镇静安眠药物要待病人完全清醒后方可下床活动。只有病人正确遵照医嘱进行服药,才能有效避免药物副反应对跌倒事件的影响。

1.2.2.5健康教育病人入院后由责任护士向病人及陪护人员讲解康复需要的环境设施,发放相关防跌倒手册,同时将宣传展板张贴在病区醒目位置,图文并茂,便于理解。休息时在病房电视上播放防跌倒演示视频,以直观、形象、动态方式展现防跌倒内容,定期检查病人和家属对相关知识掌握程度,提高病人及陪护者的防跌倒意识。

1.2.2.6PDA扫描按照分级护理标准,护理人员在巡视病房过程中如发现疲劳陪护者,应指导他们在适当的时候进行休息和换班,更换陪护人员后及时补充宣教,对于无条件更换陪护的病人,护士应有针对性地加强巡视,消除引发跌倒事件的隐患。

1.2.2.7康复工程师根据病人自身状况由康复工程师制作适合的康复辅具,病人佩戴上肢肩托能够有效地预防肩手综合征,佩戴下肢矫形器可以保持下肢的稳定性,矫正下肢畸形,改善站立和步行时的姿态。对于站立不稳的病人需使用四足或三足拐杖进行辅助,以便提高病人生活自理能力,从而有效预防跌倒事件的发生。

1.2.3评价方法①两组病人均在入院时(干预前)、出院时(干预后)由专门人员进行跌倒例数调查统计。入院时统计发病到入院的跌倒次数，出院时统计住院期间的跌倒次数。②应用Berg平衡量表(BBS)评价户外步行,总分56分,分值越高,平衡能力越强。0分～20分提示平衡功能差,病人需要坐轮椅；21分～40分提示有一定平衡能力,病人可在辅助下步行；41分～56分说明平衡功能较好,病人可独立行走。<40分显示有跌倒的危险。③采用改良Barthel指数(MBI)评价ADL,总分100分,评分越高,独立性越强。<20分生活完全依赖，20分～40分生活需要很大帮助，41分～60分生活需要帮助，>60分生活基本自理。40分以上时康复治疗的效益最大。④病人满意度调查：采用分组不记名方式,通过协调员负责发放科室满意度问卷调查表并回收,满分为100分。90分～100分为非常满意，80分～89分为比较满意，70分～79分为不满意，≤69分为很不满意。满意为比较满意和非常满意之和。

1.2.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析,计量资料采用t检验,计数资料用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病人干预前后跌倒次数、BBS评分及MBI评分比较(见表1)

表1　两组病人干预前后跌倒次数、BBS及MBI评分比较

2.2两组病人满意度情况(见表2)

表2　两组病人满意度情况

3讨论

3.1应用CCM干预对病人跌倒次数的影响CCM作为一种新的理论,宗旨是让病人在住院治疗过程中以及出院后的治疗与康复过程中能够得到全面优质、高效的护理[10]。目前在国外CCM得到广泛应用,多学科交叉工作取得良好的效果,在国内CCM应用正处于起步探索阶段[11]。当CCM应用于脑卒中病人护理时,为了有效地预防脑卒中病人跌倒事件的出现,减少病人的跌倒次数。护士的角色不再仅仅是护理照顾的提供者,而是需要从多方面入手,更多担负起健康教育者职责,督促康复、观察协调治疗的有效执行，观察治疗效果。本研究结果显示，观察组病人跌倒次数明显减少,BBS及MBI评分改善优于对照组。其原因可能为,我科主要收治康复期病人,可以充分借鉴国外CCM经验,使其得到医生、护士、心理咨询师、康复咨询师、康复工程师等多专业人员的共同指导,再加上病人家属悉心关怀,对脑卒中病人的康复形成了一个团体协助性的锻炼环境,进而充分发挥了病人的主观能动性,减少了病人对家人帮助的依赖,提高了病人ADL,有效减少了跌倒事件等各类并发症的出现。CCM能够让病人及时获得医疗、康复、护理、保健等相关信息,解决了病人在治疗中遇见的问题,提高了治疗的依从性,可使病人运动功能障碍恢复能力正向发展,从而降低了病人的跌倒几率,使病人能够早日回归家庭、社会生活。

3.2应用CCM对病人满意度的影响由于医护人员临床任务繁重,工作忙碌,病人与主管医生及护士接触时间短,接触面窄,联系形式单一,对自身病情缺乏有效沟通,因此当病人遇到检验指标、诊断结果、治疗措施、收费项目等疑问时,由于人员轮班等客观原因,病人有时不能得到及时解答,造成医护服务满意度不高。而CCM采用团队方式,注重病人及陪护者相关康复知识水平的提高和自我照顾技能的培养,病人接触人员多,碰见问题能够得到及时解答,可以更好地满足病人实际需求。本研究结果显示，两组病人总满意率比较差异有统计学意义(P<0.01)。结果表明,采用CCM可有效增加医生-治疗师-护士-病人之间的交流,提高病人的医护质量满意度,促进构建和谐的医患关系。

综上所述,通过对脑卒中病人进行CCM干预,能够有效地改善病人的ADL,预防减少跌倒事件的发生。实施CCM能够全方位、一站式地护理病人,提高医疗质量满意度,具有可行性。

参考文献：

[1]郝燕萍,刘雪琴.老年跌倒相关评定量表的研究概况[J].护理学杂志,2006,21(7):77-79.

[2]胡俊红,刘福艳,张秀洲.社区护理干预对脑卒中患者生存质量的影响[J].齐鲁护理杂志,2010,16(13):8-9.

[3]Enhancing interdisciplinary collaboration in health care primary health care:a framework that fits [EB/OL].[2011-07-03].http://www.eicp-acis.ca/en/resources/pdfs/Enhancing-Interdisciplinary-Collaboration in Primary Health Care in Canada.

[4]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损程度评分(1995年)[J].中华神经内科杂志,1996,2(6):381-382.

[5]赵雪萍,薛小玲,苏翠红,等.协同护理干预对社区脑卒中患者生活方式影响研究[J].中华护理杂志,2012,47(3):206-208.

[6] 刘岩,李友莲,黄建萍,等.脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的康复护理训练[J].实用护理杂志,2002,18(4):11.

[7] 吴荣,陈亚琴,孟美珠,等.健康教育在功能康复中的应用[J].中华护理杂志,2002,37(7):515-516.

[8]金岙连,郭根平.脑卒中后两种不同训练方法对生活活动功能恢复的效果比较[J].护理与康复,2010,9(1):3-4.

[9]Wolfson L,Whipple R,Judge J,etal.Training balance and strength in the elder to improve function[J].J Am Geriatr Soc,1993,41(3):341-343.

[10]Pomerantz AS,Shiner B,Watts BV,etal.The white river model of collocated collaborative care:a platform for mental and be havior health care in medical home families[J].Systems & Health,2010,28(2):114.

[11]常红娟,高敏,桑文凤.协同护理模式研究进展[J].护理研究,2013,27(4B):966-967.

(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-06-10;修回日期:2015-12-14)

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.016

文章编号：1009-6493(2016)01C-0312-04

作者简介肖群,护师，康复治疗士，本科,单位：710038，中国人民解放军第四军医大学第二附属医院；朱银星、刘睿、刘朝晖(通讯作者)单位：710038，中国人民解放军第四军医大学第二附属医院。

基金项目陕西高等教育教学改革研究项目，编号：13BY126。