DCD供肝肝移植真菌感染的预防和护理

何重香，李宁，李玲，李源，余红梅，叶啟发，2

（1.武汉大学中南医院，武汉大学肝胆疾病研究院，武汉大学移植医学中心，移植医学技术湖北省重点实验室，湖北武汉，430071；2.中南大学湘雅三医院，卫生部移植医学工程技术研究中心，湖南 长沙，410013）

感染是肝移植术后最主要的并发症之一，以细菌感染与真菌感染最为常见[1-2]。心脏死亡器官捐献（DCD）供者往往经历过创伤和感染，肝移植受者术后长期服用免疫抑制剂以及广谱抗菌药物等，大大增加了肝移植前后真菌感染机会。真菌感染可能是肝移植术后患者预后差的重要原因[3]，有研究显示，肝移植术后真菌感染的发生率高达15%～42%，病死率为40%～80%，高于急性排异反应、肾功能衰竭和病毒感染[4-5]。本文对2014年1月至2015年12月武汉大学移植医学中心98例DCD供肝肝移植患者中11例术后发生真菌感染患者的临床护理资料进行了回顾性分析，以探讨DCD供肝肝移植真菌感染的预防和护理方法，现报告如下。

1 临床资料

本研究中90例DCD供肝肝移植术后11例（男性9例，女性2例）患者发生真菌感染，年龄33～60岁，平均年龄为46岁，术前诊断原发性肝癌2例、自身免疫性肝炎肝硬化2例、肝炎后肝硬化2例、重症肝炎5例，患者均进行同种异体改良背驮式原位肝移植术。术后真菌感染情况：肺部感染8例、腹腔感染1例、胆道感染2例。患者恢复情况：经过积极治疗和精心护理，2例死亡，2例患者自动出院，7例患者康复出院。

2 DCD供肝肝移植真菌感染的预防和处理

真菌感染的发生率主要随其风险因素的增加而增加，针对可能导致真菌感染的各种高危因素，采取积极的预防措施极为重要。

2.1 控制供者来源的真菌感染：研究表明，若供体术前处于带菌状态，受体术后真菌感染的机会将会增大[6]。由于各种原因，供体在移植前大多接受过各种手术，可能大量输注过血液制品，经历各种有创操作和留置导管、使用呼吸机辅助呼吸、大量使用广谱抗菌药物，并入住重症加强治疗病房（ICU）这个特殊环境等，这些因素均可使供体处于一种易于感染病菌的状态[7]，器官移植术前控制供者来源的真菌感染尤为重要。

2.2 做好移植术前受者准备：有学者分析了94例肝移植患者的真菌感染状况，结果表明受体病情危重程度可以直接影响术后真菌感染率[8]。Biancofiore等[9]认为若移植受体伴有胸腹腔积液、低蛋白血症、贫血、白细胞减少、肝性脑病、凝血功能障碍以及巨细胞病毒感染时，病原菌更容易入侵。肝移植手术前宜对受者进行全面细致的检查，积极纠正过低的血红蛋白和高胆红素水平，应进行肺功能锻炼以改善受者的肺功能。叶桂荣等[10]认为腹部大器官移植术前晚排便灌肠，术晨清洁灌肠，可大大降低真菌感染的风险。同时，移植术前受者应加强营养支持治疗，以提高对移植手术的耐受力。

2.3 加强围手术期管理：医疗器械的应用和侵入性操作可直接将真菌带入机体内，引起真菌感染。在不影响治疗的前提下，移植术后应尽早拔除体内滞留的导管。可根据药敏试验，选择性地应用细菌敏感性窄谱抗菌药物，以避免大剂量广谱抗菌药物的使用造成机体菌群失调，增加真菌感染的机会。

2.4 免疫抑制剂的应用：肝移植术后常规免疫抑制剂的使用可增加感染的发生率和广谱抗菌药物的使用时间[11]。同时，由于药物的不良反应和气管插管等物理刺激，容易引起受者口腔和咽部黏膜受损，也增加了真菌感染的机会。学者建议：当深部真菌感染威胁到生命时，宁可承担发生排斥反应的风险，也要大幅度降低免疫抑制剂的使用[12]。

2.5 真菌感染灶引流清刨：对于发生在切口的真菌感染患者，可进行充分引流和清创，直至显露创面下方约2～3 mm处的新鲜肉芽组织。彻底清创后，尽量保持创面的干燥，不缝合伤口，以抑制真菌繁殖，促进组织愈合[13]。陈晚平等[14]报道了治疗毛霉菌感染的经验，一定要在早期广泛清除坏死组织，一方面可以使药物更好地发挥疗效，另一方面也能控制感染进一步向周围扩散。

2.6 真菌感染药物治疗：选用抗真菌药物治疗时必须考虑到受体肝、肾功能的耐受情况，以及药物对免疫抑制剂血药浓度的影响等诸多因素，尽可能选用肝肾毒性小的抗真菌药物，必要时减量。目前，常用的抗真菌药物有两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等。由于卡泊芬净具有抗真菌谱广，肝肾毒性小的特点，常被作为重症真菌感染的首选药物。

2.7 早期肠内营养：肝移植手术后患者容易发生肠管菌群失调，为真菌的迅速繁殖导致肠源性真菌感染提供了机会。在肠蠕动恢复前，可通过肠外营养进行足够的补充。肠蠕动恢复后鼓励早期肠内营养，以减少肠道菌群易位，减少真菌机会性感染。

3 DCD供肝肝移植真菌感染的护理

3.1 进行必要的保护性隔离：肝移植术后患者入住ICU病房，应进行保护性隔离，以免交叉感染。隔离病房每日进行3次空气负离子消毒，每次2 h；做好基础护理，保持患者全身皮肤、口腔、会阴、肛周及床单整洁；与患者接触的物品如被服，腹带、毛巾等均必须消毒灭菌后使用。

3.2 对医务人员要求：严格控制人员进出，医务人员必须更换消毒隔离衣、佩戴口罩、帽子、更换拖鞋、手消毒后进入病房，必须严格按照器官移植病房消毒隔离措施进行各项操作。注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，应严格遵守无菌原则。

3.3 加强环境监测:保持室内温度22～25℃，湿度50%～70%。每月进行空气、物品和工作人员手的微生物监测，确保达到Ⅱ类及以上环境要求。Ralner等[15]的研究发现，在医院特护病房和走廊空气中有曲霉菌和其他48种致病性真菌。环境的污染、空气传播可将污染环境中的丝状霉菌带入机体肺泡内，引起肺部浸润，导致全身真菌感染。

3.4 病情观察：肝移植术后的真菌感染往往缺乏非移植患者常见的真菌感染表现[16]。密切观察受者的意识和生命体征变化，特别注意不明原因的发热。观察受者敏感部位如呼吸系统、皮肤黏膜、置管处有无感染迹象。疑为感染时应积极查找原因及病原菌，规范留取标本。根据患者病情实施翻身、拍背，每天雾化吸入2次，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽及排痰，病情允许时尽早拔除气管插管。妥善固定各种导管，保持各种静脉插管处干燥、清洁，每日更换3M手术贴膜和肝素帽，如有污染应及时更换，预防逆行感染。

3.5 抗真菌药物使用：熟悉各类抗真菌药物的常规使用剂量、作用、不良反应及配伍禁忌等。遵医嘱用药，注意观察药物疗效与不良反应。

3.6 心理护理：对移植患者强调良好的情绪可以增强机体抵抗力，鼓励肝移植术后真菌感染患者重拾对生活的信心；护士提供热情、亲切、耐心的护理，减轻患者的心理压力，使患者主动配合治疗。

尽管DCD供肝肝移植技术取得了飞速的发展，但移植后真菌感染仍是不可忽视的问题，真菌感染已经成为肝移植失败的主要原因之一。我们认为积极的预防和科学的护理，是保证DCD供肝肝移植成功的关键，合理应用抗菌药物，严把无菌技术关、减少侵入性操作，及时调整免疫抑制剂等，同时给予细致的护理以减少真菌感染的机会，是DCD供肝肝移植患者真菌感染不可忽视的重要措施。