肾移植术后抗HLA-Ⅱ类抗体阳性患者与移植肾功能和长期存活的研究

康颖，贾保祥，，刘杰，徐秀红 （.北京诺诗康瀛医学科技有限公司移植免疫研究中心，北京 00050；.首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科，北京00050）

肾移植术后产生抗人类白细胞抗原（HLA）抗体，可使肾移植患者发生急性和慢性排斥，从而导致移植肾功能下降或丧失，是肾移植手术失败的重要因素之一[1]，因此，肾移植术后关注和检测抗HLA抗体的产生是预测和诊断移植肾体液性排斥的重要手段。抗HLA-Ⅱ类抗体是肾移植术后产生的重要抗体之一，对肾移植患者的长期存活发挥着重要作用。对肾移植术后已产生抗HLA-Ⅱ抗体的患者长期观察移植肾功能比较鲜见，本研究对此进行了报道。

1 材料和方法

1.1 一般资料：对2006年之前首都医科大学附属北京友谊医院可追踪到的已做过肾移植手术并于2007年检测为抗HLA-Ⅱ类抗体阳性的107例患者，在2010-2011年再次检测其群体反应性抗体（PRA），并于2014年10月前后对患者进行肾功能和长期存活观察，以此研究抗HLA-Ⅱ类抗体与移植肾功能之间的关系。107例患者中（男性64例，女性43例）最大年龄74岁，最小年龄31岁；手术时间最早的患者于1993年进行手术，最短手术时间为2006年。移植前供受体间补体依赖性细胞毒（CDC）试验均＜5%，ABO血型相同。

1.2 试验方法

1.2.1 PRA检测：采用美国One lambda公司提供的酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒筛选HLA-I类、Ⅱ类混合抗原板，操作步骤按说明书进行。

1.2.2 血肌酐/尿素氮检测：本研究以血肌酐/尿素氮比值水平高于正常值为移植肾功能下降指标，检测数据由首都医科大学附属北京友谊医院检验科提供。

1.3 抗排斥治疗：抗排斥治疗采用泼尼松（Pred） +吗替麦考酚酯（MMF）+环孢素A（CsA）或他克莫司（FK506）三联免疫抑制剂用药方案。此外，辅助用药包括百令胶囊、雷公藤及复方丹参等。各免疫抑制剂的用药剂量如下：CsA的初始剂量为6mg/（kg·d），以后维持在2～4 mg /（kg·d）（根据血CsA浓度谷值进行调整）；FK506的起始剂量为0.10～0.15 mg / （kg·d），以后维持在0.01～ 0.05 mg/（kg·d）（根据血 FK506浓度进行调整）；硫唑嘌呤（Aza）用量为50～100 mg/d；MMF的用量为0.5～1.5 g/d；Pred的起始用量为20 mg/d，然后逐渐减至5～10 mg/d。如确诊为排斥反应，则需给予甲泼尼龙500 mg或地塞米松40 mg静脉冲击治疗；如为耐激素性排斥反应或肾移植术前已检测出患者淋巴细胞对激素不敏感（耐药），则给予抗T淋巴细胞球蛋白（ATG）或抗CD3单克隆抗体（OKT3）治疗。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 抗HLA-Ⅱ类抗体阳性，肾功能正常：19例患者 （男性12例，女性7例） 抗HLA-Ⅱ类抗体阳性，肾功能正常；2010-2011年检测抗体仍阳性，但患者于2014年肾功能仍正常。最大年龄为61岁，最小年龄为32岁。患者手术时间最早为1993年（1993-2003年11例），最短手术时间为2007年（2004-2006年8例）。

2.2 抗HLA-Ⅱ类抗体阳性，而后转为阴性，患者肾功能正常：43例（男性26例，女性17例）患者2007年抗HLA-Ⅱ类抗体阳性，肾功能正常；2010-2011年检测发现抗体转阴性，肾功能正常。最早移植时间为1993年（1993-2003年的患者为27例），最短移植时间为2006年（2004-2006年患者为16例）。

2.3 抗HLA-Ⅱ类抗体阳性，而后转为阴性，肾功能下降：2例（男性1例，女性1例）患者于2007年抗HLA-Ⅱ类抗体阳性，肾功能正常；2010-2011年查抗体转阴性，肾功能正常，而至2014年时肾功能下降。3例（男性2例，女性1例）患者2007年抗HLA-Ⅱ类抗体阳性，肾功能正常；2010-2011年查抗体转阴性，但肾功能下降，而至2014年肾功能无再次下降趋势。

2.4 抗HLA-Ⅱ类抗体阳性，早期肾功能正常，而后肾功能下降或丧失：22例患者（男性12例，女性10例） 在2007年检测为HLA-Ⅱ类抗体阳性，肾功能正常；术后2～3年移植物失功或失联。可见部分患者出现抗HLA-Ⅱ类抗体，可在2～3年内导致移植肾功能丧失。

2.5 抗HLA-Ⅱ类抗体阳性，再查抗体仍阳性，肾功能下降：18例（11例男性，7例女性）患者2007年查HLA-Ⅱ类抗体阳性，肾功能正常，2010-2011年间查抗HLA-Ⅱ类阳性，肾功能大多下降。2014年患者肾功能下降。最早移植时间为1996年（1996-2003年13例），最短移植时间为2006年（2004-2006年5例）。

3 讨 论

肾移植术前和术后产生的抗HLA抗体可分为3种类型，即抗HLA-Ⅰ类、抗HLA-Ⅱ类和抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体。一般认为，抗HLA-Ⅰ类和抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体在肾移植术前相对于抗HLA-Ⅱ类抗体更重要。因为在早期肾移植手术前仅检测淋巴细胞毒试验，淋巴细胞毒试验主要针对抗HLA-I类抗体，基本上检测不出抗HLA-Ⅱ类抗体，而且淋巴细胞毒试验也是针对供者特异性抗体，因此，淋巴细胞毒试验避免了肾移植术后的超急排斥反应，从而保证了肾移植手术的成功。因此淋巴细胞毒试验也被视为“金标准”[6]。Hyun等[7]采用Luminex实验方法对674例患者进行了PRA检测，结果发现在等待移植的患者中曾输血的患者PRA阳性率为33.0%。妊娠患者的PRA阳性率为71.4%，曾移植患者的PRA阳性率为76.9%，表明移植物具有高强度的致敏作用，特别是HLA-Ⅱ类抗原。女性患者PRA阳性率高于男性（60.3%比34.2%），再次移植等待者高于初次移植等待者（80.2%比41.1%），而且再次移植等待者抗体强度远高于初次移植等待者，同时也远高于输血者和妊娠者。但是肾移植术后抗HLA-Ⅱ类抗体对移植肾长期存活的影响具有重要意义。Piazza等[8]对149例肾移植患者的研究发现，13例抗HLA-Ⅱ类抗体阳性的肾移植患者中，有8例患者于术后5年出现移植肾失功，高于抗HLA-Ⅱ类抗体阴性患者。研究表明术后抗HLA-Ⅱ类抗体阳性的移植受者，出现移植肾失功的可能性是抗体阴性组的2～10倍，说明抗HLA-Ⅱ类抗体是移植肾功能丧失的重要因素之一。而贾保祥等[9]认为只有在移植肾功能下降时，才可增加移植肾功能丧失的几率。但对于移植肾功能来说，经过5年连续观察，抗HLA-Ⅱ类抗体阳性患者移植肾功能正常者与移植肾功能丧失和下降者，5年后两者之间差异具有统计学意义。在本研究中，在107例肾移植术后抗HLA-Ⅱ类抗体阳性患者中，有62例患者肾功能正常，其中19例2010-2011年检测仍阳性，43例患者2010-2011年检测抗体转阴性，2014年肾功能仍正常，其余45例患者2007年肾功能正常，随着移植术后时间的增加，个体显示出不同结果，大多数患者在2014年表现出肾功能下降或丧失。因此，本研究认为抗HLA-Ⅱ类抗体对移植肾的影响因人而异，也可能存在保护性抗体。Yamanaga等[10]报道了1例接受活体供肾的女性患者，肾移植术前与供者ABO血型相合，HLA配型为半相合，CDC试验和PRA阴性，但肾移植术后发生了抗体介导的急性排斥反应。经再次回顾性检测和分析患者肾移植术前血清发现，患者术前存在抗供者特异性HLA-DQB1的低水平HLA-IgG抗体和中度水平的IgM抗体。因此，肾移植患者由于个体差异，可导致肾移植术后患者的排斥类型、时间和强度等有所不同。最近有研究表明[11]，肾移植术后患者5年内移植肾功能丧失的受者中HLA-DRB1*03：01基因高表达，说明HLA-DRB1*03：01等位基因本身可能就是导致移植肾5年内功能丧失的易感基因。此研究对移植肾功能丧失的50例受者和701例肾功能正常患者（对照组）采用序列特异引物引导的PCR反应（PCR-SSP）技术进行HLA-A、HLA-B、HLA-DRB1基因低到中分辨水平分型，对存在易感基因的样本采用聚合酶链反应-碱基序列分析（PCR-SBT）技术进行HLA高分辨分型。结果表明移植肾功能丧失组HLA-DRB1*17（03）的频率显著高于对照组。可见HLA-Ⅱ类基因也影响移植肾长期存活。因此，HLA-Ⅱ类抗原的表达和抗HLA-Ⅱ类抗体的产生是影响移植肾长期存活的一个非常重要的因素。肾移植术后PRA水平的增高是引起移植术后失败的危险因素之一，肾移植失败的患者抗HLA抗体发生的几率可达70.92%～76.9%[7，12]。其中抗HLA抗体的水平滴度以及抗供者特异性抗体的产生均是影响移植肾长期存活的重要因素[13-17]。

总之，通过本研究对抗HLA-Ⅱ类抗体与移植肾长期存活有了进一步了解，为提高移植肾长期存活提供了具有实际意义的参考。