甲状腺癌患者手术中喉返神经的显露及损伤后治疗

任婉丽, 汪世洋, 李化静, 姚小宝, 白艳霞, 邵　渊

(西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科,西安　710061; *通讯作者, E-mail:shaxiaoying1976@163.com)



甲状腺癌患者手术中喉返神经的显露及损伤后治疗

任婉丽, 汪世洋, 李化静, 姚小宝, 白艳霞, 邵渊*

(西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科,西安710061;*通讯作者, E-mail:shaxiaoying1976@163.com)

摘要：目的探讨在甲状腺癌手术中喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)的显露及损伤后的治疗。方法对本院耳鼻喉科自2015-08～2015-11收治的38例甲状腺癌的患者，行甲状腺全切手术及颈部淋巴结廓清术者32例，术后常规行131I治疗者32例，行甲状腺部分切除及患侧颈Ⅵ区淋巴结清扫者6例，对这些患者的临床资料进行分析总结。结果所有甲状腺癌患者手术中均清晰显示喉返神经，术后B超显示无腺叶残留。术中1例(2.6%)发生RLN损伤，术中即行一期RLN断端吻合术。术后3例患者出现声嘶症状,2例患者3月内发音恢复正常，1例患者未恢复。结论RLN在甲状腺癌术中被损伤的机率较高，影响因素较多，术中正确的解剖显露RLN对保护喉返神经功能和甲状腺腺叶的完整切除具有重要的意义。如果术中出现喉返神经离断，视离断部位及张力情况及时行喉返神经断端吻合或喉返神经与颈袢神经行断端吻合，术后配合激素、雾化吸入及营养神经等治疗有良好疗效。

关键词：甲状腺癌；喉返神经；甲状腺切除术

甲状腺癌约占全身各组织器官恶性肿瘤的1%-2%，目前发病率的总体趋势是逐年上升的。手术切除是目前治疗除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本方法。由于恶性肿瘤浸润性生长的特征，喉返神经损伤的机率高于甲状腺良性肿瘤，有报道显示发生率为0.5%-5.0%[1]。手术中对喉返神经的解剖和常规行喉返神经的显露对于保护喉返神经的功能和甲状腺腺体的完整切除均具有重要的意义，本文收集38例手术患者资料，探讨喉返神经在甲状腺癌手术中的显露方法及损伤后的治疗方法。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015-08～2015-11本院耳鼻咽喉科收治的甲状腺癌患者共38例，其中男性9例，女性29例；年龄19-76岁，平均40.6岁。其病理类型均为甲状腺乳头状癌，术前常规行B超、CT检查，纤维喉镜检查示双侧声带运动均正常。所有病例中行甲状腺全切手术及颈部淋巴结廓清术者32例，行甲状腺部分切除及患侧颈Ⅵ区淋巴结清扫者6例，术后常规行131I治疗者32例，所有患者术后1，3月行B超检查及甲功检查。

1.2手术方法

手术均在全麻下进行，术中应严格控制出血，确保手术视野清晰。依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌并逐层分离，牵拉带状肌并显露患侧甲状腺后，首先游离甲状腺上极，紧贴上极结扎离断甲状腺上动静脉，由上至下游离甲状腺侧叶并结扎甲状腺中静脉；继续向下游离腺体并分离甲状腺下动脉，在甲状腺下动脉、颈总动脉、气管食管沟三者组成的RLN解剖三角内寻找RLN，主要以甲状腺下动脉水平部为标志寻找RLN。部分病例在解离上甲状旁腺后以环甲关节为标志分离显露喉返神经入喉处，后沿喉返神经向下分离，喉返神经分离保护后紧贴甲状腺后被膜分离下甲状旁腺后将腺叶完整切除。

本文中肿瘤组织侵犯包绕喉返神经1例，神经正常结构受损，术中将受侵犯段神经切除并在放大镜下予以喉返神经断端吻合，且用明胶海绵浸润地塞米松贴于受损神经处，同法行对侧腺叶切除。甲状腺全叶切除后，常规行患侧Ⅵ区淋巴结廓清术，部分病例根据B超结果行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结廓清术。

2结果

所有甲状腺癌患者手术中均清晰显示喉返神经，术后B超显示无腺叶残留。术中发生1例(2.6%)RNL损伤，术中即行一期RLN断端吻合术。术后3例患者出现声嘶症状,术后常规给予地塞米松、化痰药物雾化吸入，神经生长因子静脉滴注等对症治疗。其中,2例患者3月内发音恢复正常，1例患者因肿瘤组织侵犯包绕喉返神经，术中无法完全保留喉返神经，予以离断后行一期RLN断端吻合术，声嘶未恢复。

3讨论

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，多需以手术为主的综合治疗。在手术过程中，喉返神经和甲状旁腺的保护是保证甲状腺切除术手术质量和手术成功的保证。甲状腺癌手术的操作区域血流分布相对丰富，特别是癌肿周围区域血管分布较密集，因此严格控制手术区域出血情况，保持术野开阔清晰对于减少并发症的发生具有重要意义。RLN损伤为甲状腺癌手术常见的并发症之一，常对患者生活质量造成严重的影响。其损伤的主要因素大致可有以下几点：①对RLN及其分支的解剖和位置变异情况不够熟悉，在局部止血时误扎喉返神经。对于环甲关节、甲状腺下动脉等解剖标志辨认度较差，而此处RLN位置比较恒定[2]。②对于肿物推挤致RLN移位的病例未行仔细分离，对于喉不返神经的特殊病例经验不足。③甲状腺肿物包绕RLN致分离困难，强行分离可损伤RLN。④在神经周围使用电凝止血，造成电传导烧灼伤。⑤术中操作时动作应轻柔，以免过度牵拉甲状腺腺叶使神经纤维牵拉而受损[3]。⑥术后局部术区积血，组织水肿压迫致RLN暂时性损伤。

目前针对全国各地已报道的在甲状腺癌手术中RLN损伤病例的统计分析表明，在手术中如何预防RLN损伤仍然是是讨论的重点课题。总体看来，术中常规全程显露RLN的方法对于RLN的损伤率低于术中未暴露RLN而根据经验避开RLN的方法。很多学者认为行甲状腺切除手术时显露喉返神经是避免其损伤的金标准[4]，但部分学者认为对于甲状腺良性肿瘤不一定需暴露喉返神经，认为解剖RLN的过程可增加喉返神经挫伤的概率，但主流意见大多赞同术中完整解剖喉返神经。同时有学者认为解剖RLN虽不能降低暂时性RLN损伤的发生率，但可显著降低RLN永久性损伤的发生率。综合分析后，在预防RLN损伤方面，笔者得出以下几点经验：①熟悉RLN及其分支的解剖和变异情况，遵循规范解剖RLN的方法，如遇到条索状组织，应在喉返神经暴露后才可切断[5],如术中喉返神经受侵犯，是否需将病变段切除，则需视神经受侵犯段情况决定，张力情况立即在放大镜下行喉返神经断端吻合。②应保证清晰的术野，对于RLN周围区域广泛性渗血最好先采取压迫的方法，待术野清晰后小心结扎，切忌大把钳夹组织盲目止血。③在分离喉返神经时，采用锐性分离与钝性分离相结合的方式，避免过度牵拉。④分离神经时应注意解剖层次及神经走向，不应在某一点上分离过深，防止造成深部出血而不易止血[6]。⑤术中常规使用神经监测仪，对疑似RLN的条索状组织进行监测，更好地确定RLN，降低损伤几率。⑥避免过久暴露RLN，术后积极引流，并应用激素及神经营养药物。

手术后也可出现RLN的损伤，患者可出现轻重不等的声嘶症状，对于此类患者应积极采取治疗措施而不是待其自然恢复。应根据声音嘶哑症状的程度，行积极的干预治疗，对于术后2-3 d出现声嘶病例，可先保守治疗，因为大多由伤口水肿或血肿压迫所致。可采用：①激素治疗；②化痰药物雾化吸入治疗;③营养神经药物治疗；④嘱病人少说话，进食饮水不要过猛，使声带充分休息，对于保守治疗3月仍不见好转的患者可采取手术探查方法。陈世彩等[7]报道RLN损伤后3个月内为最佳手术探查时机。手术治疗方法主要是RLN减压术，适用于RLN被误扎误缝病例。

参考文献：

[1]刘华.甲状腺癌术中不同方法预防喉返神经损伤的临床观察[J].河北医药，2013，35(16)：2440-2441.

[2]Cakir BO,Erean I,Sam B,etal.Reliable surgical langmarks for the identification of the recurrent laryngeal nerve[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2006,135(2)：299-302.

[3]霍新合，韦晓景，张泽峰.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].中国普通外科杂志，2009，18(11)：1139-1141.

[4]Yalcin B,Poryazoglu Y,Ozan H,etal.Relationship between Zuckerkandls tubercle and the inferior laryngeal nerve including the laryngeal branches[J].Surg Today,2007,37(6):109-113.

[5]徐平华，郭杰栋.甲状腺手术喉返神经损伤8例临床分析[J].山东医药，2009,49(6)：66-67.

[6]李晨，黄建民，王德生.显微镜下喉返神经解剖在甲状腺手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2011，25(15)：684-686.

[7]陈世彩，郑宏良，周水淼，等.甲状腺手术喉返神经损伤规律及治疗的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(8)：464-468.

Discussion of exposure of the intraoperative recurrent laryngeal nerve and treatment after the injury in the thyroid carcinoma patients

REN Wanli, WANG Shiyang,LI Huajing,YAO Xiaobao,BAI Yanxia,SHAO Yuan*

(DepartmentofENT-HeadNeckSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversityMedicalCollege,Xi’an710061，China;*Correspondingauthor,E-mail:shaxiaoying1976@163.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the exposure of the recurrent laryngeal nerve(RLN) and treatment after the injury of the RLN in the thyroid carcinoma operation. MethodsThirty-eight thyroid carcinoma patients were collected in the otolaryngology department of the hospital from August 2015 to November 2015. Six patients underwent unilateral thyroid gland partial resection operation combined with unilateral neck dissection, and thirty-two patients underwent the total thyroidectomy combined with neck dissection and131I ablation treatment routinely. The clinical data were retrospectively analyzed.ResultsRecurrent laryngeal nerves were clearly exposed in all the patients during the operation, and B ultrasound showed no thyroid gland residue after operation. RLN of one patient(2.6%) was damaged during the operation and received the anastomosis. The hoarseness symptom occurred in 3 patients after the operation, of which, pronounciation of two patients recovered in the three months and one case failed.ConclusionThe incidence of the RLN’s injury is high in the thyroid carcinoma operation with multiple influential factors, and the correct anatomy and exposure of RLN is of high significance for protecting its function and completely removing the thyroid gland. If the transection of RLN occurres, the RLN’s stump anastomosis or the anastomosis between RLN distal stump and the neck loop should be performed timely based on the transection site, cooperated with the hormone, atomization inhalation and neurotrophic treatment, and the treatment is effective.

Key words:thyroid carcinoma;recurrent laryngeal nerve;thyroidectomy

作者简介：任婉丽，女，1991-02生，在读硕士，E-mail:1181279478@qq.com

收稿日期：2016-02-29

中图分类号：R736.1

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)05-0478-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.05.019