病例报告写作规范

黄文华

1. 上海交通大学医学院附属仁济医院《神经病学与神经康复学杂志》编辑部，上海 200032 2. 上海市肿瘤研究所《肿瘤》编辑部，上海 200032

病例报告写作规范

黄文华1,2

1. 上海交通大学医学院附属仁济医院《神经病学与神经康复学杂志》编辑部，上海 200032 2. 上海市肿瘤研究所《肿瘤》编辑部，上海 200032

病例报告是一种常见的医学论文体裁，也是深受临床医生欢迎的论文体裁之一。病例报告往往通过对1个、2个或系列病例的诊疗经过进行生动地描述，为临床医生提供第一手的感性资料，不仅对临床诊断、治疗和随访具有指导意义，能够培养锻炼临床诊疗思维，甚至对整个社会具有教育意义，为政府决策提供参考。然而，在许多医学期刊的稿约中，涉及病例报告写作要求的内容却很少甚至缺如，这一现象在国内和国外期刊中均普遍存在，尤以国内为著。由于缺少相应的写作指导，导致病例报告的写作质量参差不齐，降低了病例报告的录用率。本文旨在对国际医学期刊编辑委员会（International Committee of Medical Journal Editors，ICMJE）《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》以及CARE指南中有关病例报告写作规范的相关内容进行介绍，并以CARE信息清单为阐述重点，以期为提高国内作者的病例报告写作水平提供帮助。

病例报告；写作规范；ICMJE；CARE

To cite: HUANG W H. Requirements on case report writing.J Neurol and Neurorehabil, 2016, 12(4):228-232.

病例报告是一种常见的医学论文体裁，也是深受临床医生欢迎的论文体裁之一。病例报告往往通过对1个、2个或系列病例的诊疗经过进行生动地描述，为临床医生提供第一手的感性资料，不仅对临床诊断、治疗和随访具有指导意义，能够培养锻炼临床诊疗思维，甚至对整个社会具有教育意义，为政府决策提供参考。

当前，一方面，国际上新创办了一些仅以发表病例报告为特色的医学期刊；另一方面，也有极少数医学期刊声明撤除“病例报告”栏目，而开始采用其他栏目形式以替代传统的“病例报告”栏目。由此可见，尽管病例报告的报告形式在发生着变化，但是其价值依然得到大多数医学期刊的重视。然而，在许多医学期刊的稿约中，涉及病例报告写作要求的内容却很少甚至缺如，这一现象在国内和国外期刊中均普遍存在，尤以国内为著。由于缺少相应的写作指导，导致病例报告的写作质量参差不齐，降低了病例报告的录用率。

针对研究报告的写作规范，目前国际上绝大多数的医学期刊均遵循国际医学期刊编辑委员会（International Committee of Medical Journal Editors，ICMJE）制定的《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》。ICMJE的现任会员不仅包括《英国医学杂志（British Medical Journal）》、《柳叶刀（The Lancet）》和《美国医学会杂志（Journal of the American Medical Association，JAMA）》等国际知名的医学期刊，还包括国内知名的《中华医学杂志》；此外，美国国立医学图书馆和世界医学编辑协会也是ICMJE的会员单位。ICMJE制定的《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》是一份涵盖各种体裁论文的投稿与发表要求的规范性文件。

目前国际上针对病例报告的写作规范，最知名的就是由国际CARE小组制定的CARE指南，尤以CARE信息清单和CARE病例报告写作模板为主。

本文旨在对ICMJE《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》以及CARE指南中有关病例报告写作规范的相关内容进行介绍，并对CARE信息清单及其更新情况进行重点阐述，以期为国内作者提高病例报告写作水平提供帮助。

1 ICMJE与CARE

1.1 ICMJE《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》

ICMJE是由国际医学期刊编辑组成的一个小型工作组。1979年，ICMJE发布了第1版《生物医学期刊投稿的统一要求（Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals，URM）》，此后不断修订更新，至2013年更名为《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》，目前已成为一份在全球医学期刊编辑界颇具影响力的推荐规范[1]。许多国际知名的医学期刊在其稿约中均要求作者遵循这份推荐规范。

在2015年最新版ICMJE《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》[2]中，涉及病例报告写作规范的内容并不多，主要提及了正文的结构可不采用结构式的格式[报告原创性研究的论文，其正文通常分为“引言（introduction）”、“方法（methods）”、“结果（results）”和“讨论（discussion）”4个部分，即所谓的“IMRAD”结构，反映了科学发现的过程]，并指出不同的研究设计各有其对应的报告指南，因此建议作者在写作和投稿时遵守针对不同类型研究论文的报告指南。作为期刊，应尽量要求作者遵守这些报告指南，因为这些报告指南有助于作者尽可能详细地描述其研究工作，从而便于编辑、同行评议专家、读者以及其他从事医学文献评价工作的研究人员能够对作者的研究给出恰当的评估意见。

1.2 CARE指南

正如ICMJE所建议的，针对不同的研究设计，应选择遵循不同的报告指南。在病例报告领域，CARE指南就是针对病例报告，应时之需、应运而生的指南，其宗旨是为临床医护人员撰写和发表病例报告提供必要的指导，通过全面而详细地列出一篇病例报告中应具备的各项要素以及相对应的具体写作要求，旨在提高作者对患者诊疗过程描述的透明度和准确度，同时也为病例报告的发表提供规范性指导。

CARE这个词就是将case与report这两个英文单词合并后构成的专有名词[3]。CARE指南由一个国际专家组领导的CARE小组所制定，主要包括写作辅助工具CARE信息清单和CARE病例报告写作模板。CARE信息清单为作者提供了一篇病例报告中所需的各项要素的写作要求及其注意事项；CARE病例报告写作模板则为作者提供了一份详细的写作提纲。CARE信息清单与CARE病例报告写作模板的内容部分重叠。

2013年，CARE小组发布了第1版CARE指南[4]；2016年1月，CARE小组发布了2016版CARE信息清单（英文版）[5]。

1.3 2016版CARE信息清单介绍以及与2013版的比较

与2013版相比，2016版CARE信息清单对部分要素进行了删减和调整，同时增加了若干新要素，并对各项要素的具体描述进行了修订。现以2016版CARE信息清单为基准，介绍病例报告写作规范及其更新要点。

2016版CARE信息清单含14项主题：文题、关键词、摘要、引言、时间表、患者信息、体格检查、诊断评估、干预、随访和结局、讨论、患者观点、知情同意书、其他信息；部分主题之下，再设立若干分项。

1.3.1 文题

2016版CARE信息清单中的“文题”项，项目编号为1，其下不设分项；对“文题”项的具体描述是：词语“病例报告”应与本报告中最受关注的内容同时列于文题中。

2016版CARE信息清单中“文题”项的内容与2013版相同。

1.3.2 关键词

2016版CARE信息清单中的“关键词”项，项目编号为2，其下不设分项；对“关键词”项的具体描述是：4～7个关键词——包括关键词“病例报告”。

与2013版对“关键词”项的描述是“以2至5个关键词概括本案例的关键要素”不同的是，2016版不仅增加了关键词的数量，而且还明确要求关键词中必须包含“病例报告”，凸显了强调“病例报告”这一论文体裁的意图。

1.3.3 摘要

2016版CARE信息清单中的“摘要”项，其下设立3a、3b和3c分项。其中，对3a分项的描述是：背景，即本病例报告为已有的医学文献增添了什么新的内容；对3b分项的描述是：病例小结，即主诉、诊断、干预、结局；对3c分项的描述是：结论，即从本病例中主要“获取”了什么经验？

2016版“摘要”项将2013版“摘要”项下设的3b（患者的主要症状和重要临床表现）和3c（主要诊断、治疗干预和结果）分项合并成1项（即3b），归纳为病例小结，从而使主题更加集中而明确。

1.3.4 引言

2016版CARE信息清单中的“引言”项，项目编号为4；对“引言”项的具体描述是：当前的医疗标准以及本病例的贡献——列出参考文献（1～2段文字）。

与2013版对“引言”项的描述是“本案例的简要背景概要，提及相关的医学文献”不同的是，2016版对背景介绍提出了更具体的要求，包括当前的医疗标准，同时应突出介绍本病例的亮点是什么，并对提及的医学文献给出了具体的参考文献引用要求。

1.3.5 时间表

2016版CARE信息清单中的“时间表”项，项目编号为5，其下不设分项；对“时间表”项的具体描述是：将本病例报告中的信息按时间轴列成表或图。

与2013版不同的是，2016年版将“时间表”项从2013版的第7项提前至第5项，进一步强调了时间表的重要性；并且指出，应将病例报告中的相关信息均按时间轴列成表或图，而不仅仅局限于2013版的“描述与您的诊断和干预相关的重要里程碑（表格或图）”。

1.3.6 患者信息

2016版CARE信息清单中的“患者信息”项，其下设立6a、6b和6c分项。其中，对6a分项的描述是：对病例的人口统计学信息以及其他患者和当事人的信息予以隐私保护；对6b分项的描述是：主诉——促使患者本次就诊的主要症状；对3c分项的描述是：相关既往史，包括既往的干预措施和结局。

与2013版相比，2016版“患者信息”项增加了医学伦理学的内容，强调了对个人隐私信息的保护，不仅要保护病例报告中涉及的病例，还要保护其他相关患者和其他当事人的隐私信息。

1.3.7 体格检查

2016版CARE信息清单中的“体格检查”项，项目编号为7，其下不设分项；对“体格检查”项的具体描述是：相关的体检发现。

2016版的“体格检查”项与2013年版基本相同。

1.3.8 诊断评估

2016版CARE信息清单中的“诊断评估”项，其下设立8a、8b、8c、8d分项。其中，对8a分项的描述是：评估内容，包括调查、实验室检查、影像学检查等；对8b分项的描述是：诊断推理，包括考虑到的其他诊断以及存在的困难；对8c分项的描述是：考虑提供与评估、诊断和干预相关的图或表；对8d分项的描述是：提供预后特征（如适用）。

2016版“诊断评估”项中去除了2013版中的“诊断挑战（例如财力、语言和文化）”，增加了“考虑提供与评估、诊断和干预相关的图或表”。由此可见，CARE指南日益重视采用图表形式来描绘整个诊疗过程，以使诊疗评估流程能够做到一目了然。

1.3.9 干预

2016版CARE信息清单中的“干预”项，其下设立9a、9b、9c、9d分项。其中，对9a分项的描述是：干预类型，例如推荐的生活方式、治疗、药物疗法、手术等；对9b分项的描述是：干预管理，例如剂量、强度、持续时间；对9c分项的描述是：记录干预的变化，以及相应的解释说明；对9d分项的描述是：其他同时实施的干预。

与2013版不同的是，2016版“干预”项在干预类型中，增加了“推荐的生活方式”；同时，还增加了9d分项，即需要对其他同时实施的干预进行描述。通过上述修改，扩大了干预的内涵及其范围，从而可以更加全面地了解患者接受的干预情况。

1.3.10 随访和结局

2016版CARE信息清单中的“随访和结局”项，其下设立10a、10b、10c分项。其中，对10a分项的描述是：临床医师的评估（如合适的话，增加患者或当事人对结局的评价）；对9b分项的描述是：重要的随访诊断评估结果；对9c分项的描述是：对干预依从性和耐受性进行评估，包括不良反应。

与2013版不同的是，2016版的“随访和结局”项在10a分项“临床医师的评估”中，增加了“当事人对结局的评价”，而不仅仅局限于临床医生和患者，体现了从不同人的视角来评价结局以期获得更加客观、全面的评价结果的意图。

1.3.11 讨论

2016版CARE信息清单中的“讨论”项，其下设立11a、11b、11c、11d分项。其中，对11a分项的描述是：对作者在处理本病例时的优势和局限性进行讨论；对11b分项的描述是：详细指出如何将本病例报告告知临床实践或临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）；对11c分项的描述是：基于本病例报告，如何提出一个可检验的假设；对11d分项的描述是：结论及其理论依据。

与2013版不同的是，2016版的“讨论”项中，去除了基于本病例报告可以获得的较为浅显的结论，即“从本案例报告‘获取的'的主要经验”；增加了应将本病例报告的结果与临床实践或CPG结合起来的指示，以使病例报告有助于临床实践水平的提高；同时，提出基于此结果是否可以建立一个假设，为相关领域的研究提供新的思路和方向。

1.3.12 患者观点

2016版CARE信息清单中的“患者观点”项，项目编号为12，其下不设分项；对“患者观点”项的具体描述是：患者或当事人对此次医疗过程的评价（如适用）。

与2013版相比，2016版的“患者观点”项中，不仅包括患者的观点，还增加了当事人对本次医疗过程的评价，以期获得更加全面而客观的评估意见。

1.3.13 知情同意书

2016版CARE信息清单中的“知情同意书”项，项目编号为13，其下不设分项；对“知情同意书”项的具体描述是：绝大多数期刊要求提供病例报告中的患者的知情同意书。

与2013版的“患者是否提供知情同意书？请在要求时提供”相比，2016版的“知情同意书”项中，突出强调了患者知情同意书也是期刊对病例报告的投稿要求之一，已成为投稿时的必备材料，由此说明期刊对于论文中所涉及的医学伦理学的要求日趋严格和规范。

1.3.14 其他信息

2016版CARE信息清单中的“其他信息”项，项目编号为14，其下不设分项。对“其他信息”项的具体描述是：致谢部分；竞争性利益；如有需要，提供伦理审查委员会的证明。

2013年版不含“其他信息”项；2016版新增的“其他信息”项，体现了病例报告对于医学伦理学的要求日益严格，所涉及的相关层面也日益广泛。

2 小结与建议

本文对ICMJE《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》以及CARE指南中有关病例报告写作规范的相关内容进行了介绍。就指导病例报告写作而言，CARE指南较ICMJE《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》更具针对性、指导性和实用性。通过对CARE指南中CARE信息清单的各项要素内容进行梳理和阐释，使作者可以较为全面地了解病例报告的写作要求；作者可以遵照CARE信息清单中所列的各项要素及其要求，写出一份规范的病例报告。同时，通过对2016版CARE信息清单与2013版CARE信息清单的内容进行比较，可以从中了解近年来临床医学发展的新动态，尤其是与人密切相关的医学伦理学，正得到临床和医学期刊越来越多的关注和重视。

此外，要写出优秀的病例报告，必须先要有好的临床素材。建议临床医生应在日常的诊疗工作中，注意发现有价值的临床病例，并对病例的临床资料进行全面收集和整理，从而为撰写病例报告积累足够的病例资源。

[1]黄文华. lCMJE生物医学期刊投稿与编辑的推荐规范：1979—2015年发展历程及更新要点[M]//华东地区高等院校自然科学学报编辑协会. 学报编辑论丛（2016）. 上海:上海大学出版社, 2016:381.

[2]国际医学期刊编辑委员会. 学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规 范 [EB/OL]. [2016-10-30]. http://www. icmje.org/recommendations/translations/ chinese2015.pdf.

[3]About Case Reports[EB/OL]. [2016-10-30]. http://www.care-statement.org/.

[4]2013 CARE Checklist[EB/OL]. [2016-10-30]. http://data.care-statement.org/wpcontent/uploads/2016/08/CAREchecklist-Chinese-2013.pdf.

[5]CARE Checklist-2016: lnformation for writing a case report[EB/OL]. [2016-10-30]. http://www.care-statement.org/downloads/ CAREchecklist-Eng-20160131.pdf.

Requirements on case report writing

HUANG Wenhua1,2
1. Editorial Offce of Journal of Neurology and Neurorehabilitation, Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University Schoolof Medicine, Shanghai 200032, China
2. Editorial Offce of Tumor, Shanghai Cancer lnstitute, Shanghai 200032, China

Case report is a common type of medical paper, and it is also one of the most popular types of paper for clinicians. Through vivid description of the diagnosis and treatment process about one or two cases or the case series, case report can provide perceptual first-hand information for clinicians, not only has a guiding significance in clinical diagnosis, treatment and follow-up, and cultivates clinical thinking, but also has educational significance for the whole society, to provide references for government decision-making. However, in many of the medical journals, the writing requirement on case report is less or even absent. This phenomenon exists in both domestic and foreign journals, especially in domestic journals. Due to the lack of the corresponding writing instruction, the quality of the case report is uneven, leading to the reduced acceptance rate of the case report. This paper introduces the related writing requirement on case report in Recommendations for the Conduct, Reporting,Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals which is proposed by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) and the CARE Checklist—2016: Information for writing a case report, in order to help the authors to improve the level of case report writing.

Case report; Writing criteria; ICMJE; CARE

HUANG Wenhua

10.12022/jnnr.2016-0067

黄文华. 病例报告写作规范[J]. 神经病学与神经康复学杂志, 2016, 12(4):228-232.

黄文华

E-MAILwhhuang@jnnr.org.cn

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CONFLlCT OF lNTEREST: The author has no conficts of interest to disclose. Received Nov. 2, 2016; accepted for publication Nov. 30, 2016

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