人-环境-作业模式促进脑卒中后手和上肢功能的康复

周欢霞，于小明，刘倩雯，王宏林，王 川，吴 萍，詹 青

1. 上海中医药大学附属第七人民医院康复治疗科，上海 200137 2. 上海中医药大学康复医学院作业治疗教研室，上海 201203 3. 上海中医药大学附属第七人民医院神经内科，上海 200137

人-环境-作业模式促进脑卒中后手和上肢功能的康复

周欢霞1，于小明1，刘倩雯2，王宏林1，王 川1，吴 萍1，詹 青3

1. 上海中医药大学附属第七人民医院康复治疗科，上海 200137 2. 上海中医药大学康复医学院作业治疗教研室，上海 201203 3. 上海中医药大学附属第七人民医院神经内科，上海 200137

一侧肢体功能障碍是脑卒中后的典型症状，其中手和上肢功能障碍严重影响着作业表现，使患者的生活受到不同程度的限制。本文基于人-环境-作业（personenvironment-occupation，PEO）模式，从人、环境、作业活动和作业表现等方面，探讨脑卒中患者手和上肢功能的康复治疗，以期提升人们对中国脑卒中患者作业治疗内涵的理解。通过作业治疗，可以改善患者的行为表现，减轻功能受限程度，增强日常生活的活动能力，从而提高患者的生活质量。

卒中；康复；职业疗法；人-环境-作业模式；手功能；上肢功能

To cite: ZHOU H X, YU X M, LlU Q W,et al. Rehabilitation of hand and upper extremity function in post-stroke patients under the guidance of person-environment-occupation model.J Neurol and Neurorehabil, 2016, 12(4):181-185.

随着医疗水平的提高，尽管脑卒中患者的死亡率有所降低，但致残率仍然较高[1]。手和上肢功能障碍是脑卒中后最常见的后遗症之一，超过半数的脑卒中患者可能遗留手和上肢功能障碍，不同程度地影响着患者的自我照顾、作业表现能力和生活质量[2]。作业疗法是康复治疗学的重要分支之一，通过选择或设计有意义的活动并应用于治疗过程中，旨在最大限度地改善患者的功能，让患者能够回归家庭和社会。

人 -环 境 -作 业（person-environmentoccupation，PEO）模式是目前在国际上被广泛采用的作业治疗学理论模式，通过分析人-环境-作业这3者之间的复杂关系，强调了作业表现是这3者相互作用的结果。利用这3个方面的变量可以指导临床康复治疗计划，突显出以患者为中心的治疗内涵，符合作业疗法的核心理念，对脑卒中后患者手和上肢功能的恢复具有较强的指导作用。

1 PEO模式以及手和上肢功能障碍的概念

1.1 PEO模式

PEO模式是作业治疗学中最为著名的理论模式之一，由加拿大的作业治疗师Mary Law创建，并经Charles H. Christiansen和Carolyn Manville Baum修订[3]。最初，PEO模式的雏形只是Mary Law所在大学科学学院环境研究项目的一部分；随着其理论的不断发展和丰富，在相继融合了一般系统理论、环境理论、神经行为学理论、社会行为心理学、个性理论和动机说后，PEO模式亦随之诞生。PEO模式强调了人-环境-作业这3者之间的复杂关系，同时明确定义了作业表现是这3者相互作用的结果，而利用这3者的相关变量可以指导临床康复治疗。此外，PEO模式不仅适用于个人，也适用于群体和机构。

1.2 手和上肢功能障碍

以偏瘫为主的肢体功能障碍是脑卒中后最常见的神经功能缺损，其中手和上肢功能障碍发生率为70%～80%。手和上肢功能的作业表现会直接影响日常生活的活动能力和生活质量。从作业治疗学的角度而言，用于衡量个人康复成果的重要指标体现了具有个体化意义的作业表现，针对脑卒中后手和上肢功能的康复，应同时兼顾患者的疾病状态与其个人的生理、心理、环境和作业等各个方面，以统筹整个康复治疗计划。

2 PEO模式与手和上肢功能的康复

作业治疗学理论认为，人有内在的驱动力能够探索周围环境，使自己能够更好地适应此环境来获得更好的作业表现。当人有需求时，就会在当下的环境中尽己所能地利用现存能力和周围资源（无论是来自于人、社会还是物质方面）来克服困难、完成需要的作业，从而达成自己的目标，最终提升自我的能力。同时，人还可以通过参与有意义的作业而获得自我满足和自我认可的感觉。总体而言，人的作业表现受到人、环境和作业这3者的影响，最终创造出独一无二的生命角色。

2.1 影响作业表现的与人相关的重要内因

在PEO模式中，优先需要分析的元素是人。从完成有意义的作业这一角度来看，人必须拥有能够完成有意义作业活动的能力和技能，而这些能力和技能与许多内在因素相关联，包括心理、认知功能、生理、神经行为及其他精神层面的因素等。上述各类因素与人的能力息息相关，是影响作业表现的重要内因。

2.1.1 心理因素

在PEO模式中，从人的内因——心理因素来看，性格和动机在整个康复过程中具有重要作用。个性变化几乎是所有脑卒中患者，尤其是伴有肢体功能障碍的患者不可避免的问题，他们都会经历一个较为固定的心理变化的过程，即震惊期→否认期→抑郁期→消极依赖期→适应康复期[4]；同时，患者的情志和性格也可能会表现出暴躁、焦虑、消极、沉默和积极等变化。因此，在对外表现方面，尤其是面对作业治疗项目时，这些患者也会表现出从抗拒到接受的变化。所以，作业治疗师在设计手和上肢功能的作业治疗项目时，可以根据患者所处的心理阶段进行调整，通过采用文娱训练结合运动训练以及项目交替等方式来调节并减少负面情绪[5]，从而让患者能够相对积极地投入到康复训练中。另一方面，在整个作业治疗过程中，动机也是一个相当重要的内因。动机是患者内部的自主驱动力，经由患者的康复目标衍生而来，并与之息息相关、紧密关联。通过明确目标和分析动机，可以更好地理解患者并调动其积极性，从而让患者能够更加积极地参与康复治疗。例如，对于一名发生手功能障碍的职业为厨师的患者而言，康复目标就是使这位患者能够作为厨师而重返工作岗位，因此在进行康复训练时，如果选择掌前旋和旋后的动作训练，患者将更愿意参与掌前旋的康复训练（但前提是该患者的认知功能正常）。

2.1.2 认知功能

影响作业表现的与人相关的另一个重要内因是认知功能。在PEO模式中，更强调认知功能中的注意力和记忆。注意力是指在一段时间内能够将心理活动指向一个符合当前活动需要的特定刺激，同时为进一步进行信息加工而选择刺激并忽略或抑制无关刺激的能力[6]。患者能否参与有意义的作业活动，能否在有效的时间内投入作业活动，同时排除外界干扰，在活动过程中始终保持专注并直至活动完成，均基于良好的认知功能这一前提。记忆是区分不同个体的重要指标之一，是个体既往人生经历的凭证，影响着当下对作业活动的选择，可以形成个体化的作业表现，左右未来的人生方向。在康复过程中，强调选择有意义的作业活动和功能性目标。患者的记忆可以帮助作业治疗师缩小选择范围，是设计作业活动的重要参考；同时，患者的记忆也是帮助作业治疗师充分了解患者的重要途径，从而设计出对患者而言真正有意义的活动。

2.1.3 生理功能

生理功能亦是影响作业表现的与人相关的重要内因。在PEO模式中，并未列出详细的生理功能（诸如血压、血脂、内分泌功能等）的标准，而是总体概括为生理健康。生理健康的标准只是一个相对的标准，因此只要个体机能处于相对良好的状态中，能够支持其独立完成有意义的作业活动并获得具有生产性意义的作业表现，即表明具备了相对的生理健康。

2.1.4 精神层面

精神层面的因素也是影响最终的作业表现的内因之一。应充分发掘对患者具有重要意义的生活中的精神因素，包括宗教信仰、价值观、人生信条和生活侧重等。将这些精神因素与作业活动和作业目标联系起来，可以获得满意的作业表现。例如，对于手功能障碍的患者而言，如果能够与家人坐在一起，使用自己的手与家人一起吃饭，那么对其而言就是有意义的事。所以，在设计作业活动时，就应多增加针对吃饭的作业活动。

2.1.5 神经行为

针对神经行为的康复包括感觉和运动功能康复。在治疗手和上肢功能障碍时，需要侧重于感觉脱敏、感觉再教育、肩关节稳定性训练、粗大协调、三点握和指尖握等康复内容。针对患者的利手，应考虑有没有损伤到利手，以及进行非利手的强化训练等。

2.2 影响作业表现的与环境相关的重要外因

PEO模式理论认为，人的作业如果在某个环境中发生，就一定会受到该环境的影响。环境因素包括建筑环境、自然环境、文化环境、社会环境、社会干预和经济因素等[3]。

2.2.1 建筑环境

建筑环境因素更多的是指建筑的物理特征。作业治疗师在康复后期评估患者时，不仅要关注患者自身的功能，还须关注患者居住环境的特征，例如是居住于公寓还是私房、居住在几楼、有无电梯、门口有无台阶、浴室是安装了淋浴房还是浴缸、餐桌高度、镜子的安放位置、走道两侧有无扶手等，均属于应评估的内容。基于患者居住环境的特征，作业治疗师在治疗时，首先应对治疗区域的场景和布置进行调整，以最大限度地符合患者的居住环境，随后再开展日常生活训练，诸如洗澡、进食、修饰和功能性转移等。

2.2.2 自然环境

自然环境是指天然的地理和地形等因素。由于PEO模式来自于加拿大，那里的人们大多居住于独栋房屋中，并且许多房屋都是依山而建，因此必须考虑到山的坡度；而在中国，大多数人居住于公寓中，因此主要考虑的是如何在社区内或公共区域中依据地形变化而对自身平衡进行调节。其中，与手和上肢功能康复密切相关的是出行辅具的操作训练，如矫形器和轮椅等，可以针对地形变化进行及时的调整，从而确保功能性移动的安全性。

2.2.3 文化环境、社会环境、社会干预

文化环境亦涉及人的价值观和信仰，但此处主要是指整个社会大方向上的文化价值取向。由于中国在历史上一向推崇传统的中华文化，因此传统的中医中药长期受到整个社会的广泛接受。在进行康复治疗时，也往往加入中医治疗项目，例如针灸和拔火罐等。

在社会环境因素中，社会的接受程度也会对患者的作业表现产生很大的影响。整个社会的开放度和包容度会直接影响到患者的出行频率、出行时间和出行目的。在社会包容度较高的环境中，患者在自身认知和功能允许的条件下，可以最大程度地自由出行。

另一方面，社会干预即社会支持也是值得关注的重要因素，其中最令人瞩目的就是无障碍设施的建设。在发达国家，无障碍设施的普及率很高，无论是盲道、电子门、公交车、改造的私家车还是在产品或设备的固定位置显示的盲文等，都能促进作业活动训练，保障残疾人能够相对自主地独立出行；而在中国，对于这方面，仍有待进一步的加强和提升。

2.2.4 经济因素

经济因素不仅是制约早期康复治疗的因素，也是制约后期康复治疗项目实施的重要原因。患者能否接受长期、稳定、高质量的康复服务与其自身的经济能力、国家政策和社会福利保障息息相关。国内大部分患者的诊疗费用系通过政府的医疗保险予以支付，而商业医疗保险所占比例较低。因此，如果政府能够将更多的康复项目纳入到医保报销范围之内，患者的获益就会更多。

2.3 作业与作业表现

作业是作业表现的主体，是人们在日常生活中从事的有意义的活动，这些活动或任务是个体化的，最终构成了个体独特的社会人生角色。作业包含一系列复杂的模块，包括可以观察到的动作、整体任务、作业目标和社会角色等。例如，一名公交车司机的手和上肢的作业表现为，首先是插入并扭转钥匙以发动汽车，继而旋转方向盘以调整方向的动作；然后，这一系列的动作构成了驾驶任务；这些任务又构成了目标，例如每日完成某条公交线路的来回作业；最终，形成了公交车司机的社会角色。

作业表现是人－环境－作业这3者相互作用的产物。人的内因、环境的外因和选定的作业活动，最终形成了独特的作业表现和参与表现。

3 结 论

功能正常的健康人具备在特定环境中完成某项有生产性意义的作业的能力，既可满足个体需求，又符合当前所处的环境[7]。例如，在卫生间完成自我修饰、在卧室完成穿衣、在餐厅完成进食、在办公室处理文案工作等，同时又能应对环境突发状况以完成上述任务。在此过程中，积累了经验，增长了能力，形成了个体化的社会角色。然而，对于接受康复治疗的脑卒中患者或其他存在功能受限的患者而言，其作业表现因受到限制而无法正常完成。导致这种限制的原因有很多，包括个体的某种功能受限而造成自身能力不足，也可能是受限于当下环境中的阻碍或是资源的缺失，或者是来自于外界的眼光或评判降低了完成作业的积极性，又或者是由于某种作业活动的意义缺失。由此可见，上述因素中的某一项或是多种因素之间的相互作用，制约了作业表现。因此，基于PEO模式，全面而深入地分析脑卒中患者的个体、所处环境及其作业的特征，并据此建立起个体化的作业治疗程序和内容，可以为患者的全面康复提供帮助。

[1]何予工, 张 天. 强化坐-站训练对脑卒中偏瘫患者平衡及步行能力的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2012, 34(8):596-599.

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[4]林志萍, 林 威. 脑卒中后患者心理变化的分期与护理[J]. 中国实用医药, 2008, 3(55):180-181.

[5]BURSON K A, BARROWS C, CLARK C,et al.Specialized knowledge and skills in mental health promotion, prevention and intervention in occupational therapy practice[J].Am J Occup Ther, 2010, 64(6_suppl):S30-S43.

[6]恽晓平, 欧阳多利, 黄丽萍, 等. 从113例不同疾病患者的活动障碍分析看作业治疗的必要性[J]. 中国康复理论与实践, 1995, 1(1):15-19.

[7]胡 军. 作业治疗学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012:42-43.

Rehabilitation of hand and upper extremity function in post-stroke patients under the guidance of personenvironment-occupation model

ZHOU Huanxia1, YU Xiaoming1, LIU Qianwen2, WANG Honglin1, WANG Chuan1, WU Ping1, ZHAN Qing3
1. Department of Rehabilitation, Seventh People's Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China 2. Department of Occupational Therapy, School of Rehabilitation Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China 3. Department of Neurology, Seventh People's Hospital Affliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China

Hemiplegia is a typical dysfunction induced by stroke. The dysfunction of hand and upper extremity can severely influence the occupational performance and restrict the living ability of the patients. Based on person-environment-occupation (PEO) model, this paper discusses the rehabilitation of hand and upper extremity function from several aspects including factors related to person, environment and occupation, in order to improve the understanding of occupational therapy in China, improve the behavior performance,decrease the degree of function limitation and raise the living ability in routine life, ultimately resulting in the improved quality of life.

Stroke; Rehabilitation; Occupational therapy; Person-environment-occupation model; Hand function; Upper extremity function

ZHAN Qing

10.12022/jnnr.2016-0053

周欢霞, 于小明, 刘倩雯, 等. 人-环境-作业模式促进脑卒中后手和上肢功能的康复[J]. 神经病学与神经康复学杂志, 2016, 12(4):181-185.

詹 青

E-MAILzhanqing@tongji.edu.cn

E-MAIL ADDRESSzhanqing@tongji.edu.cn

上海中医药大学附属第七人民医院“七院新星”项目（编号：XX2016-09）

FUNDlNG/SUPPORT: Talents Program of Seventh People's Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (No. XX2016-09)

CONFLlCT OF lNTEREST: The authors have no conficts of interest to disclose. Received Aug. 30, 2016; accepted for publication Sept. 25, 2016

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