采用超声心动图参数分析和预测慢性左心室射血分数降低心力衰竭患者1年内再入院风险

王晓军，丛晓，申晓倩， 徐良栋， 王艺丹，胡和生，闫素华，郝恩魁



采用超声心动图参数分析和预测慢性左心室射血分数降低心力衰竭患者1年内再入院风险

王晓军，丛晓，申晓倩， 徐良栋， 王艺丹，胡和生，闫素华，郝恩魁

摘要

关键词心力衰竭；超声心动描记术；Cox分析

作者单位：250014 山东省济南市，山东大学附属千佛山医院 心内科（王晓军、王艺丹、胡和生、闫素华、郝恩魁）；济南市中心医院 心内科（丛晓）；烟台毓璜顶医院 神经外科监护室（申晓倩）；潍坊医学院(徐良栋)

Analysis and Prediction for 1 Year Re-admission Risk in Patients of Chronic Heart Failure With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction by Echocardiography

WANG Xiao-jun, CONG Xiao, SHEN Xiao-qian, XU Liang-dong, WANG Yi-dan, HU He-sheng, YAN Su-hua, HAO En-kui.
Department of Cardiology, Shandong University Affiliated Qianfoshan Hospital, Jinan (250014), Shandong, China
Corresponding Author: HAO En-kui, Email: haoenkui@sdu.edu.cn

Abstract

Objective: To analyze and to predict the 1 year re-admission risk in patients of chronic heart failure with reduced left ventricular ejection fraction (HFrEF) by echocardiography.

Methods: A total of 313 HFrEF patients in our hospital community from 2007-01 to 2008-12 were studied.The patients were followed-up for (6-7) years and the end point was 1 year re-admission.All patients received routine echocardiography and the parameters included left ventricular ejection fraction of (LVEF), left ventricular diameter (LVd), pulmonary artery systolic pressure (PASP), mitral regurgitation (MR), tricuspid regurgitation (TR) and pericardial effusion.Based on the above 6 parameters, the risk factors for 1 year re-admission were analyzed.

Results: Univariate analysis indicated that MR (HR=1.437, 95% CI 1.190-1.737, P=0.000), TR (HR=1.288, 95% CI 1.056-1.572, P=0.013) and pericardial effusion (HR=1.560, 95% CI 1.050-2.318, P=0.028) had better predictive value for 1 year re-admission.Multivariate analysis presented that MR (HR=1.404, 95% CI 1.159-1.701, P=0.001) took first place for predicting the 1 year readmission and pericardial effusion took second place (HR=1.410, 95% CI 1.030-1.928, P=0.032).

Conclusion: MR, TR and pericardial effusion were the independent predictors for 1 year readmission in HFrEF patients; whileMR and pericardial effusion were the independent risk factors for 1 year re-admission.

Key words Heart failure; Echocardiography; Cox analysis;

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:142.)

慢性左心室射血分数降低心力衰竭（HFrEF）是现阶段发病率逐渐增加的慢性疾病，我国发病率已达总人口的1.4%，预后很差和再入院率较高，给社会、个体和家庭的造成损害[1，2]。超声心动图参数通过它的准确、可靠和逐渐下降的花费已经应用到EF-REF的预测评估中[3]。心力衰竭（心衰）除了急性发作外，缓解期没有相对可靠、特异的客观指标和临床症状体征。曾有研究提出临床心衰积分系统，有助于心衰的评价和早期诊断，但大多数指标为主观指标[4]；尽管B型利钠肽(BNP)对HFrEF有着很好的评价作用[5]，但是与心衰急性发作关系密切更大，缓解期HFrEF患者的BNP数值大多明显降低，提示并不是一种恒定、可重复的评价手段，研究表明，在有BNP管理的HFrEF患者，依然有23%的患者在6个月内再次入院[6]。在评价HFrEF心脏结构和血液动力学变化及疾病发展的等方法，超声心动图具备重要的评价意义。在HFrEF的整个病程中尤其无症状期间（B期或C期缓解期），超声心动图参数是相对稳定的指标，可用于重要的预测、制订治疗方案的重要依据。本研究旨在采用超声心动图参数分析和预测HFrEF患者1年内再入院风险。

1　资料与方法

资料：选取2007-01至2008-12所我院因HFrEF急性发作入院、且随访6～7年的患者313例，男性197例（62.9%），平均年龄（69.98±12.22）岁。纳入标准：（1）患者因心衰急性发作入院，符合典型的心衰症状的临床表现和常规生化血液检查；（2）超声心动图检查于入院后1周进行(血液动力学不稳定者除外)；（3）左心室射血分数（LVEF）<50%；（4）诊断为缺血性心肌病或扩张性心肌病。排除标准：（1）其后发生了急性心肌梗死；（2）应激性心肌病、心肌炎、先天性心脏病、酒精性心肌病和慢性阻塞性肺疾病；（3）二尖瓣反流除外心脏瓣膜结构性病变、心包积液需除外非心衰所致的病因。313例患者在随诊1年时，发生再入院的纳入和排除标准同前。本研究以1年内再次心衰入院作为终点。

治疗方法：根据美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）2007年心衰指南为治疗方案。院内治疗：以强心苷类药物、利尿剂和血管活性药物为主，同时应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻断剂和螺内酯，保持水电解质稳定，配合支持疗法，如果合并感染，配合使用药敏试验的抗生素，治疗时间为7～10 d。院外治疗：药物为主，如洋地黄、利尿剂、螺内酯、ACEI/ARB和β受体阻断剂，2～4周门诊复查。

超声心动图检查及分组：313例患者入院后，症状初步缓解3 d后行超声心动图检测,采集的6项指标及分组：（1）左心室内径：1组（n=195)：左心室内径＞60 mm； 2组（n=118)：左心室内径≤60 mm。（2）二尖瓣反流：0组（n=19)：无二尖瓣反流；1组（n=140)：反流束面积/左心房面积<19%；2组（n=101)：20%≤反流束面积/左心房面积≤40%；3组（n=53)：反流束面积/左心房面积＞41%。（3）三尖瓣反流：0组（n=51)：无反流；1组（n=171)：反流束面积/左心房面积<19%；2组（n=73)：20%≤反流束面积/左心房面积≤40%；3组（n=18)：反流束面积/左心房面积＞41%。（4）LVEF：1组（n=101)：LVEF＜35%；2组（n=212)：LVEF≥35%。（5）肺动脉收缩压：1组（n=207)：肺动脉收缩压≤50 mmHg （1mmHg=0.133 kPa）；2组（n=106)：肺动脉收缩压>50 mmHg。（6） 心包积液：0组（n=268)：无心包积液；1组（n=45)：有心包积液。

随访： 313例患者2007-01至2014-12期间通过住院和门诊病历和电话访谈进行随访，每3个月在门诊或电话联系进行评估，再入院事件以再次因心衰入院。

统计学方法：应用SPSS13.0软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示；组间差异性比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。使用生存分析进行1年再入院分析；利用Cox回归分析，1年内再入院时间为因变量，其他因素为协变量，采用向前逐步法筛选协变量。

2　结果

各组患者平均1年内再入院时间比较（表1）：（1）左心室内径组内比较（P=0.227）、LVEF组内比较（P=0.058）、肺动脉收缩压组内组比较（P=0.237），患者1年内再入院时间差异均无统计学意义。（2）二尖瓣反流组内比较（P=0.000）、三尖瓣反流组内比较（P=0.018）、心包积液组内比较（P=0.026），患者1年内再入院时间均呈下降趋势（三尖瓣反流2组除外），差异均有统计学意义。

表1　313例患者在不同组别中平均1年内再入院时间比较（log-rankα=0.05）

Cox回归分析结果：本研究以1年内再入院时间为因变量，其他因素为协变量，采用向前逐步法筛选协变量，分别进行单因素、多因素分析，结果显示：利用单因素分析发现，以下因素对心衰患者1年内再入院时间有较好的预测价值（表2）：二尖瓣反流[风险比（HR ）=1.437，95%（可信区间） CI：1.190～1.737，P=0.000），三尖瓣反流（HR=1.288，95% CI：1.056～1.572，P=0.013），心包积液（HR =1.560，95% CI：1.050～2.318，P=0.028）。而肺动脉收缩压对1年内再入院的预测价值并不高（HR=1.209，95% CI：0.0.882～1.658，P=0.238）。利用多因素分析发现（表3），二尖瓣反流（HR=1.404，95% CI：1.159～1.701，P=0.001）对HFrEF患者生存时间预测价值最大，心包积液（HR=1.410，95% CI：1.030～1.928，P=0.032）次之。

表2　多变量的单因素分析

表3　多变量的多因素分析

3　讨论

评价HFrEF患者的超声心动图常用参数有二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺动脉收缩压等，利用这些指标可以很容易对HFrEF患者进行血液动力学评估[7]，随着HFrEF发病率的增加和超声心动图的普及，明确这些可靠、易得的超声心动图参数指标对HFrEF患者短期再入院的预测价值尤为必要。

左心室内径、LVEF和二尖瓣反流是评价HFrEF患者心功能的常用左心系统指标，但具有一定的局限性，尤其是LVEF，有研究指出低LVEF值并不是HFrEF的独立危险因素，因为LVEF受前负荷、后负荷和心肌收缩力影响等多种因素影响，可因为心脏疾病的进展或心脏重构而恶化，也可以因为心脏治疗而好转[8]。HFrEF患者的二尖瓣反流是大多数是功能性二尖瓣反流，有研究指出二尖瓣反流是独立于年龄、性别、LVEF和纽约心脏协会心功能分级的危险因素，对HFrEF疾病发展起着独立、主导的影响力，有研究表明随着二尖瓣反流的加重，二尖瓣反流更加显示出成为终末期心脏疾病的标志[9]。本研究结果显示，二尖瓣反流是HFrEF患者1年内再入院预测价值最大，为独立危险因素。从机理上看，LVEF、左心室内径和二尖瓣反流相互影响、相互依存，LVEF下降和左心室扩大相互代偿，最大程度实现了HFrEF早期心排量的需求，比如LVEF降为35%，配合心脏扩大到左心室舒张末径为60 mm，可以产生像正常人（比如LVEF为60%、左心室舒张末径为50 mm）相同的搏出量，这种代偿在一定程度也降低了这2项指标对预后的影响能力；二尖瓣反流因为这种代偿行为发展而逐渐加重，相对独立于LVEF和左心室内径，因而具备更好的预测价值。

本研究发现肺动脉收缩压对1年内再入院的预测价值并不高（HR=1.209，95% CI：0.882～1.658，P=0.238），并不构成独立危险因素。原因如下，根据世界卫生组织关于肺动脉高压的分型，HFrEF导致的肺动脉高压为Ⅱ型肺动脉高压，基本病理基础为左心室充盈压升高、反应性肺动脉收缩以及肺血管重构三部分[10]，需要注意的是，这里的肺动脉高压是肺静脉压力和肺动脉压力的总和，通常肺静脉压力可以缓解，而肺动脉压力，尤其肺小动脉实质性改变患者的肺动脉压力不易缓解，与单纯肺静脉高压的患者相比，二者预后是明显不同的。这一点限制了超声心动图的肺动脉收缩压指标对HFrEF患者1年内再入院的预后价值。

三尖瓣反流通常继发于HFrEF导致的右室容量负荷和压力负荷的增加。一项5 507例患者的超声心动图回顾性分析发现，严重三尖瓣反流的1年生存率为64%，而无三尖瓣反流的1年生存率为90%[11]；还有数项研究发现中度到重度三尖瓣反流对HFrEF的不良预后有独立的预后作用，独立于LVEF、二尖瓣反流的分级，以及肺动脉压力[12,13]。我们研究发现三尖瓣反流对1年内再入院有较好的预测价值（HR=1.288，95% CI：1.056～1.572，P=0.013），优于肺动脉收缩压。

目前已有学者认为心包积液对HFrEF的全因死亡、心血管死亡等具有预测价值[14]，本研究进一步证实心包积液对1年内再入院具有很好的预测价值（HR =1.560，95% CI：1.050～2.318，P=0.028）。

本研究的局限性：本文没有将B型利钠肽和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）列为预测指标，因为它不是超声心动图指标，最新的心衰指南也认为其在临床评估方面可作为补充和辅助[15]；另外左心房指标是左心室舒张功能异常的重要评测指标，在HFrEF中，其预测价值偏弱，本研究暂未进行评价。

总之，LVEF、二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺动脉收缩压和心包积液均是超声心动图的常规检测指标，本研究证实，二尖瓣反流、三尖瓣反流、心包积液均为1年内再入院的预测指标，进一步Cox分析显示二尖瓣反流、心包积液为预测1年内再入院的独立危险因素。随着便携技术的推广，以上指标容易于在未来基层（初级）医疗机构推广，有利于HFrEF患者早期发现及评估。

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（编辑：曹洪红）

收稿日期：（2015-08-09）

中图分类号：R541

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）02-0142-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.010

作者简介：王晓军 副主任医师 博士 主要从事冠心病介入诊疗、心力衰竭基础和临床研究 Email:wangxj67@163.com 通讯作者：郝恩魁Email: haoenkui@sdu.edu.cn

基金项目：2014年山东省科技发展计划（2014GSF118187）

目的：采用超声心动图参数分析和预测慢性左心室射血分数（LVEF） 降低心力衰竭（HFrEF）1年内再入院风险。

方法：入选2007-1至2008-12期间我院慢性HFrEF患者313例，随访6～7年，以1年内再入院为本研究的终点。313例患者均接受常规超声心动图检查，检测参数包括LVEF、左心室内径、肺动脉收缩压、二尖瓣反流、三尖瓣反流、心包积液6项指标，并依据6项指标分组， 对HFrEF患者1年内再入院进行分析。

结果：单因素分析发现，二尖瓣反流、三尖瓣反流和心包积液对心力衰竭患者1年内再入院时间有较好的预测价值：二尖瓣反流[风险比（HR ） =1.437，95% 可信区间（CI）：1.190～1.737，P=0.000），三尖瓣反流（HR =1.288，95% CI：1.056～1.572，P=0.013），心包积液（HR=1.560，95% CI：1.050～2.318，P=0.028）。采用多因素分析发现，二尖瓣反流（HR =1.404，95% CI：1.159～1.701，P=0.001）对心力衰竭患者预测价值最大,其次为心包积液（HR=1.410，95% CI：1.030～1.928，P=0.032）。

结论：二尖瓣反流、三尖瓣反流、心包积液均为1年内再入院的特异指标，Cox分析显示二尖瓣反流、心包积液为预测1年内再入院的独立危险因素。