左卡尼汀对于冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的影响

张海峰



左卡尼汀对于冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的影响

张海峰

摘要

关键词左卡尼汀；血管造影术；对比剂肾病

作者单位：730900 甘肃省，白银市第一人民医院 心内科

Effect of Levocarnitine on Contrast-induced Nephropathy in Coronary Artery Disease Patients After Percutaneous Coronary Intervention

ZHANG Hai-feng.
Department of Cardiology, The First People’s Hospital of Baiyin City, Baiyin (730900), Gansu, China

Abstract

Objective: To investigate the effect of levocarnitine on contrast-induced nephropathy (CIN) in coronary artery disease (CAD) patients after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: A total of 138 CAD patients with PCI were studied.Upon basic hydration, the patients were divided into 2 groups: Levocarnitine group, the patients received intravenous infusion of levocarnitine 2g at 24h before PCI and levocarnitine 2g/day after PCI for 4 days and Non-levocarnitine group.n=69 in each group.Blood levels of urea nitrogen (BUN), creatinine (Scr), creatinine clearance rate (Ccr) and the occurrence rate of CIN were compared between 2 groups at 24h and 72h after PCI.All contrast agent used in the operation was Ultravist non ionic low permeability contrast solution and the dosage was recorded during operation.

Results: Compared with Non-levocarnitine group, Levocarnitine group had decreased blood levels of BUN and Scr at 24h and 72h after operation; increased post-operative Ccr, all P<0.05; the occurrence rate of CIN in Levocarnitine group was lower than Non-levocarnitine group (5.80% vs 15.94%), P<0.05.

Conclusion: Application of levocarnitine has certain preventive and protective effect for CIN occurrence in CAD patients after PCI.

Key words Levocarnitine; Angiography; Contrast-induced nephropathy

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:116.)

随着放射介入诊断技术的深入开展，尤其是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的快速进步，对比剂肾病（CIN）的发生率也随之不断上升。CIN发病率在一般人群发病率2%，但在慢性肾功不全、 糖尿病等高危人群中发病率明显增加[1]。而且肾功能不全是心血管疾病的独立危险因素之一[2]，2001年Waybill 等[3]的研究显示CIN已经成为住院患者急性肾功能衰竭的第三大致病因素。CIN目前尚无理想的预防和治疗手段，水化治疗是目前公认的有效预防CIN的最基本措施[4]。本研究探讨左卡尼汀对CIN干预的有效性和可行性，以期对防治CIN提供新的方法。

1　资料与方法

入选病例均选取自2013-09至2014-10在我院住院行PCI的患者138例，随机将其分为左卡尼汀组和非左卡尼汀组，每组69例，两组患者入院至少前1个月内均未使用左卡尼汀类药物。入组标准：拟诊为冠心病并具有PCI指征的患者，所有入选病例均于术前化验肌酐（Scr）提示正常或仅轻度异常（Scr<150 µmol/L）。排除标准：年龄>80岁；1个月内曾使用左卡尼汀类药物；2周内曾使用过对比剂；合并明显的心力衰竭；合并严重肝、肾功能不全；伴有发热及感染性疾病；既往有碘对比剂等药物过敏者；凝血功能障碍者。两组入选病例血管造影前一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

水化方式的选择：两组患者均于PCI术前3 h起以1 ml/（kg·h）的速度静脉滴注生理盐水至术后24 h，同时要求患者适量饮水。左卡尼汀组在介入治疗前24 h，术后每日1次静脉输注生理盐水250 ml+左卡尼汀2 g。对比剂为非离子型低渗对比剂碘普罗胺，并记录使用术中对比剂的用量。

观察指标：分别记录两组患者PCI术前及术后24 h、72 h的血清尿素氮（ BUN）、Scr、内生肌酐清除率（Ccr）并计算两组CIN的发生率。根据Cockcrofl—Gault公式，男性Ccr=[（140-年龄）×体重（kg）] / [0.818×Scr（ µmol/L）]，女性按计算结果×0.85。

CIN的诊断标准[5]： 入选病例为使用对比剂后24～72 hScr绝对值升高>44.2 µmol/L，或Scr升高>基础值的25%，或Ccr下降>基础值的25%，并除外其他肾脏损害因素（如长期腹透析或肾脏动脉粥样硬化、血栓形成、缺血、其他肾毒性药物的使用等）的患者诊断为CIN。

统计学分析： 采用SPSS 17．0统计软件分析，计量资料用t检验，两样本均数比较采用独立样本t检验，同组不同时间各指标比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1　两组患者一般情况及对比剂使用情况比较（n=69，±s）

表1　两组患者一般情况及对比剂使用情况比较（n=69，±s）

注：ALT：谷丙转氨酶; AST：天门冬氨酸氨基转移酶; ALP：碱性磷酸酶; GGT：谷氨酰转移酶; TBIL：总胆红素; DBIL：结合胆红素; BUN：血清尿素氮; Scr：血清肌酐; Ccr：内生肌酐清除率

项目　非左卡尼汀组　左卡尼汀组　P值性别 (男/女，例)　33/36　35/34　0.73年龄 (岁)　58.7±3.6　59.8±2.2　0.49体重 (kg)　73.2±6.2　72.9±4.7　0.33高血压[例 (%)]　43 (62.3)　47 (68.1)　0.45糖尿病[例 (%)]　16 (23.2)　14 (20.3)　0.62慢性肾功能不全[例 (%)]　9 (13.0)　11 (15.9)　0.72 ALT (U/L)　20.3±18.3　 18.4±15.8　 0.35 AST (U/L)　18.1±17.2　 20.1±16.9　 0.28 ALP (U/L)　72.8±40.1　 72.3±44.1　 0.56 GGT (U/L)　19.0±19.7　 22.5±21.8　 0.37 TBIL (μmol/L)　10.3±5.7　11.3±5.1　0.41 DBIL (μmol/L)　4.6±2.3　4.0±2.4　0.68 BUN (mmol/L)　6.37±3.39　 6.63±2.97　 0.45 Scr (μmol/L)　95.80±16.58　 97.61±15.72　 0.38 Ccr (ml/min)　89.21±23.20　 92.86±26.13　 0.41对比剂用量 (ml)　75.50±23.64　 73.96±25.70　 0.33

2　结果

两组患者PCI前后肾功能变化的比较（表2）：两组患者PCI后24 h、72 h BUN和Scr均升高，Ccr下降，与PCI术前相比差异均有统计学意义（P均<0.05）。非左卡尼汀组较左卡尼汀组在使用对比剂24 h及72 h后BUN及Scr增加、 Ccr下降更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。

表2　两组患者PCI前后肾功能变化的比较（n=69，±s）

表2　两组患者PCI前后肾功能变化的比较（n=69，±s）

注：PCI:经皮冠状动脉介入治疗；BUN：血清尿素氮; Scr：血清肌酐; Ccr：内生肌酐清除率。与同组术前比*P<0.05 ； 与同时间点左卡尼汀组比△P<0.05

观察时间　BUN（mmol/L）　Scr(μmol/L)　Ccr(ml/min)左卡尼汀组　非左卡尼汀组　左卡尼汀组　非左卡尼汀组　左卡尼汀组　非左卡尼汀组PCI术前　6.63±2.97　6.37±3.39　97.61±15.72　95.80±16.58　92.86±26.13　89.21±23.20 PCI术后24 h　 7.93±2.51*　8.73±2.97*△　110.39±17.36*　116.57±17.63*△　87.39±23.40*　80.79±24.67*△PCI术后72 h　 8.20±2.36*　9.24±2.80*△　115.60±17.95*　122.64±17.03*△　84.06±25.87*　74.59±23.82*△

两组患者在PCI后CIN的发生率比较，左卡尼汀组发生CIN 4例（5.80%），非左卡尼汀组发生CIN 13例（15.94%）。两组CIN的发生率差异有统计学意义（χ2=5.43，P<0.05）。

3　讨论

关于CIN的预防，目前尚没有循证医学证明某种药物对CIN有确切的预防作用。但基于目前的共识，水化治疗仍然是预防CIN的有效手段，又因其简单易行，价格便宜，不良反应较少，故目前仍常被采用。我们在两组患者均在予以水化治疗的前提下进行干预，以期尽量减少接受对比剂患者的肾脏损害。

左卡尼汀于100余年前，被在肌肉组织的萃取物中发现，成分为左旋肉毒碱，具有抗氧化、改善能量代谢、改善脂代谢紊乱、改善心肌功能等作用[6]。

CIN的发病机理尚不完全清楚，肾脏内源性合成肉碱含量减少、能量代谢障碍、肾灌注不良，氧化应激反应，微栓塞形成、肾脏内对比剂的滞留以及对比剂直接对肾小管的损伤被认为是CIN的主要机制[7]。左卡尼汀通过补充体内肉碱含量、抗氧化、改善能量代谢等作用发挥肾脏保护功能。当患者肾功能受损时，肾脏内源性合成左卡尼汀的量亦会明显减少。所以左卡尼汀的补充亦会起到改善肾脏功能的作用。已有动物实验表明，左卡尼汀可通过抗氧化机制减轻缺血一再灌注造成的肾脏损伤[8]。左卡尼汀是促进长链脂肪酸进入线粒体进行β-氧化所必需的营养素。脂肪酸在内质网和线粒体外膜的脂酰辅酶A合成酶的作用下生成脂酰辅酶A，而催化脂肪酸氧化的酶系存在于线粒体基质内需要左卡尼汀的转运。左卡尼汀可调节线粒体内脂酰辅酶A/辅酶A的比例，可与脂酰辅酶A进行可逆性脂交换作用从而保持脂酰辅酶A/辅酶A的比例平衡。左卡尼汀通过上述途径明显改善患者机体能量代谢，从而起到保护肾功能的作用。此外，左卡尼汀还可以通过心肌功能的改善以及间接的降脂作用而改善肾脏局部异常的血液流变学指标[9]，从而使肾脏血流灌注得到进一步改善。

本研究结果显示，在术后24 h以及72 h各时间段相比较，非左卡尼汀组BUN及Scr增加，Ccr下降，均明显大于左卡尼汀组，结果表明，经左卡尼汀干预后，患者的肾功能水平已经比单纯水化方案有了明显改善，显示左卡尼汀联合水化治疗较单纯水化治疗方案具有更强的抑制Scr水平增高的效果， 而且左卡尼汀抑制Scr水平升高的机制可能不一样，所以在左卡尼汀联合水化治疗时可以产生效果累加。

从CIN的发病率来看，左卡尼汀组69例患者中仅出现4例，非左卡尼汀组出现13例。这表明左卡尼汀本身即可以减少CIN的发生率，联合水化疗法后，更能有效的降低CIN的发病率。左卡尼汀联合水化治疗降低CIN发生率的机理可能与其对于此类患者的Scr及BUN等生化指标改善有关。

虽然受样本例数及患者其他混杂因素的影响，但本研究仍可表明左卡尼汀联合水化治疗对于降低肾功能不全患者的CIN发生率有较为良好的效果，此类方法在临床上值得推广。

参考文献

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[9] 乔艳红, 刘虹.左卡尼汀与慢性肾衰竭.长治医学院学报, 2008, 22: 151-153.

（编辑：常文静）

(收稿日期:2015-07-28）

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）02-0116-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.004

作者简介：张海峰 主治医师 学士 主要研究方向为心血管介入诊治 Email： 49958872@qq.com

目的：探讨左卡尼汀对于冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI） 后对比剂肾病（CIN） 的影响。

方法：将我院行PCI的冠心病患者138例随机分为左卡尼汀组和非左卡尼汀组，每组69例。两组在水化治疗基础上，左卡尼汀组在术前24 h，术后每日1次静脉输注左卡尼汀2 g,共使用4天。然后分别测定并比较两组患者造影后24 h、72 h的血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、内生肌酐清除率（Ccr）以及CIN的发生率。对比剂全部使用非离子型低渗对比剂碘普罗胺（优维显），记录术中使用剂量。

结果：左卡尼汀组术后24 h、72 h BUN及Scr明显低于非左卡尼汀组（P均<0.05），Ccr术后24 h、72 h高于非左卡尼汀组（P均<0.05），差异均有统计学意义。CIN的发生率左卡尼汀组（5.80%vs 15.94%） 明显低于非左卡尼汀组（P<0.05）。

结论：应用左卡尼汀对于PCI患者CIN的发生具有一定的预防保护作用。