原发性血小板增多症合并心肌梗死10例

杨旭，孙慧，邓丽，华潞，张炜，黄晓青，张云，党爱民



原发性血小板增多症合并心肌梗死10例

杨旭，孙慧，邓丽，华潞，张炜，黄晓青，张云，党爱民

摘要

关键词心肌梗死; 血小板增多; 血栓形成

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 特需医疗中心

Analysis of Essential Thrombocythemia Combining Myocardial Infarction in 10 Patients

YANG Xu, SUN Hui, DENG Li, HUA Lu, ZHANG Wei, HUANG Xiao-qing, ZHANG Yun, DANG Ai-min.
Center for Special Medical Care, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: ZHANG Yun, Email: zhangyun1212@sohu.com

Abstract

Objective: To analyze the characteristics, treatment and prognosis in patients with essential thrombocythemia (ET) combining myocardial infarction (MI).

Methods: A total of 10 patients with ET combining MI treated in our hospital from 2003-01 to 2015-07 were retrospectively studied.The basic clinical information with major admission complaints, previous history and peripheral platelet counts were recorded; echocardiograph, coronary angiography (CAG), application of anti-platelet drugs and platelet reductive therapy with the prognosis were recorded in all patients.

Results: There were 6 male and 4 female with a mean age of (55.3 ± 9.7) years, 7 patients with AMI and 3 with old MI.The platelet counts at admission were (500-599) × 109/L in 3 patients, (600-699) × 109/L in 1 patient, (700-799) × 109/L in 3 patients, (800-899) × 109/L in 1 patients, (900-999) × 109/L in 1 patient and more than 1000 × 109/L in 1 patient.Echocardiograph indicated that 5 patient had LVEF≤50% and 5 had LVEF>50%.CAG revealed that there were 9 cases with left anterior descending involved, 2 with circumflex involved and 5 with right coronary involved.All patients received dual anti-platelet drugs before operation, 4 had hydroxyurea for (20-30) days before operation and no post-operative cardiovascular events occurred; 6 patients without hydroxyurea medication and 1 of them was re-hospitalized for angina pectoris and 2 had progressed coronary lesions.

Conclusion: Application of platelet reductive therapy at before and after interventional treatment may improve the prognosis in patients with ET combining MI.

Key words Myocardial infarction; Essential thrombocythemia; Thrombosis (Chinese Circulation Journal, 2016,31:119.)

原发性血小板增多症是一种病因尚不十分明确的慢性骨髓增殖性疾病，临床上指持续性外周血血小板计数增多而无明确的原因。血小板数量增多和本身的缺陷可导致动脉血栓形成，约9.4%的原发性血小板增多症患者罹患心肌梗死[1]。本研究回顾性地分析原发性血小板增多症患者合并心肌梗死的特点、治疗及预后，以期为临床实践积累经验。

1　资料与方法

研究对象：本研究为回顾性研究，为我院心内科2003-01至2015-07收治原发性血小板增多症合并心肌梗死患者10例。入选标准：外周血血小板计数持续≥450×109/L且除外血小板反应性增多，并于我院明确诊断为急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死的患者。

资料收集：（1）一般资料：包括性别，年龄，入院主诉，既往是否患有糖尿病、高血压病、高脂血症，吸烟史。（2）辅助检查：包括外周血血小板计数，心电图ST段异常，超声心动图。（3）心肌梗死的类型和部位。（4）冠状动脉造影结果。（5） 抗血小板药物：包括抗血小板聚集药物及降血小板药物。（6） 电话随访术后3个月至1年预后情况。

2　结果

10例患者中男性6例，女性4例，平均年龄（55.3±9.7）岁，其中40～49岁4例、50～59岁3例、60～69岁1例、其中70～79岁2例。合并高血压2例，高脂血症8例，糖尿病2例，吸烟史8例。10例患者心肌梗死类型均为ST段抬高型心肌梗死或透壁心肌梗死，其中急性心肌梗死7例、陈旧性心肌梗死3例；前壁/前间壁心肌梗死5例，下壁/下后壁心肌梗死5例。超声心动图示左心室射血分数40%～50% 5例、>50% 5例。

10例患者均行冠状动脉造影检查，累及前降支9例，累及回旋支2例，累及右冠脉5例。3例冠状动脉自发夹层且未见冠状动脉狭窄，单支病变者4例，双支病变者3例，三支病变者1例。

9例患者术前、术后均口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d（1例术后150 mg/d），1例患者手术前、后口服阿司匹林100 mg/d和替格瑞洛90 mg/d。10例患者中有4例患者术前口服羟基脲降血小板治疗，血小板计数降至237×109/L～462×109/L，然后行冠状动脉造影及必要的介入治疗，术后随访无心血管事件发生；余6例患者术前未接受羟基脲降血小板治疗，血小板计数526×109/L～1 273×109/L。10例患者术后均服用冠心病二级预防药物，包括抗血小板聚集和他汀类药物。术后随访，1例发作心绞痛再入院，1例因血小板偏高未复查造影，建议先于血液科治疗；2例冠状动脉病变进展。（表1）

表1　10例原发性血小板增多症合并心肌梗死患者的诊疗和预后

3　讨论

原发性血小板增多症为一种克隆性骨髓增殖性疾病，发病率1～2/100 000，可发生于任何年龄，女性多见，表现为骨髓巨核细胞增生，外周血血小板持续性增多，临床主要表现为血栓形成和出血倾向[2]。本研究中10例患者未呈现显著性别差异。10例患者心肌梗死类型均为ST段抬高型心肌梗死，故原发性血小板增多症患者若出现胸痛、胸闷、气短等心肌缺血症状，应高度警惕心肌梗死。

原发性血小板增多症患者发生急性心肌梗死的原因有冠状动脉内皮细胞损伤、痉挛、夹层，血小板激活增加、血小板表面糖蛋白变异、胶原血管病、栓塞、口服避孕药、JAK2V617F基因突变等[2-4]。血栓形成或出血既与血小板的数量有关也与血小板本身的缺陷有关。在我国急性心肌梗死的患者中，吸烟、超重/肥胖和高血压位居可纠正的心血管危险因素的前三位[5]。本组10例患者中8例吸烟，10例患者冠状动脉造影显示9例前降支受累，7例严重狭窄或夹层病变位于前降支，与文献相符[6]，分析原因可能为冠状动脉前降支承受较大的收缩压和血流剪切力，更易发生内皮细胞损伤继而激活血小板。55%的原发性血小板增多症患者存在JAK2V617F基因突变[7]。JAK2V617F基因突变的原发性血小板增多症患者血栓形成的风险较野生型增加，但较后者对羟基脲的治疗更敏感[8]，筛查这一基因可能有助于未知原因血栓形成的诊断。本组仅1例患者测定了JAK2V617F基因。

对于原发性血小板增多症合并冠状动脉血栓形成的治疗，病例报道多采用羟基脲联合阿司匹林。4例患者术前口服羟基脲（20～30天）降血小板后行介入治疗，无心血管事件发生，而另外6例患者术前未接受降血小板药物治疗，介入术后1例发作心绞痛再入院，2例冠状动脉病变进展。原发性血小板增多症合并心肌梗死的患者行择期冠状动脉介入治疗，术前应用降血小板药物可能减少心血管事件的发生，从原发病的角度也应用羟基脲治疗。

阿司匹林联合降血小板药物治疗血栓形成的原发性血小板增多症患者时，当血小板计数大于1 000×109/L时应慎用以免引起严重出血，因极端血小板增多时患者可能出现获得性冯威尔布兰德综合征(AvWS)进而导致明显的出血倾向[9]。此10例患者均未出现出血事件，原发性血小板增多症合并心梗患者服用阿司匹林联合降血小板药物治疗时，不仅要警惕心血管事件的发生，同时要监测是否有出血倾向，及时处理。有研究者利用血栓弹力图指导阿司匹林、氯吡格雷使用的剂量，并监测血小板聚集活性[10]。

国际骨髓增殖性肿瘤研究与治疗工作组（IWGMRT）利用4个独立危险因素制订了原发性血小板增多症患者发生血栓形成的预后评分，即年龄≥60岁1分，既往有血栓形成史2分，有心血管危险因素1分，存在JAK2V617F基因突变2分。高危者（大于等于3分）血栓风险为3.56%/年[11]。对于有动脉血栓史的原发性血小板增多症患者，不分年龄均应接受羟基脲联合每日1次阿司匹林治疗，若年龄≥60岁，有心血管危险因素，或存在JAK2V617F基因突变则应考虑阿司匹林每日2次服用[12]。本组原发性血小板增多症病例在发生动脉血栓史后，仍有6例患者未常规接受羟基脲治疗，进而3例发生心血管事件，而接受羟基脲治疗者无心血管事件发生。本研究中除例5口服阿司匹林100 mg +氯吡格雷150 mg 每天1次、例10口服阿司匹林100 mg 每天1次+替格瑞洛90 mg 每天2次之外，余8例均口服阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg ，每天1次双联抗血小板治疗。通过总结本研究中10例患者笔者认为，对于急性心肌梗死或行冠状动脉介入治疗的原发性血小板增多症患者应联合羟基脲+阿司匹林+氯吡格雷治疗，心肌梗死为陈旧性的原发性血小板增多症患者并未行介入治疗的患者应联合羟基脲+阿司匹林，若存在上述血栓高危因素阿司匹林应每日2次服用。

结论：介入治疗前、后应用降血小板治疗可能有助于改善预后。

参考文献

[1] Rossi C, Randi ML, Zervinati P, et al.Acute coronary disease in essential thrombocythemia and polycythemia vera.J Intern Med, 1998, 244: 49 - 53.

[2] Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Harrison's principles of internal medicine (17th ed.).New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2008.

[3] Cheng CW, Hung MJ.Coronary spasm-related acute myocardial infarction in a patient with essential thrombocythemia.World J Cardiol, 2011, 3: 278-280.

[4] Douste-Blazy P, Taudou MJ, Delay M, et al.Essential thrombocythaemia and recurrent myocardial infarction.Lancet, 1984, 2: 992.

[5] 高晓津, 杨进刚, 杨跃进, 等.中国急性心肌梗死患者心血管危险因素分析.中国循环杂志, 2015, 30: 206-210.

[6] Kumagai N, Mitsutake R, Miura S.Acute coronary syndrome associated with essential thrombocythemia.J Cardiol, 2009, 54: 485-489.

[7] Tefferi A.Novel mutations and their functional and clinical relevance in myeloproliferative neoplasms: JAK2, MPL, TET2, ASXL1, CBL, IDH and IKZF1.Leukemia, 2010, 24: 1128 - 1138.

[8] Campbell PJ, Scott LM, Buck G, et al.Definition of subtypes of essential thrombocythaemia and relation to polycythaemia vera based on JAK2V617F mutation status: a prospective study.Lancet, 2005, 366: 1945 - 1953.

[9] Michiels JJ, Berneman Z, Schroyens W, et al.The paradox of platelet activation and impaired function: Platelet-von Willebrand factor interactions, and the etiology of thrombotic and hemorrhagic manifestations in essential thrombocythemia and polycythemia vera.Semin Thromb Hemost, 2006, 32: 589 - 604.

[10] 郭颖, 贾友宏.血栓弹力图在冠心病患者凝血检测中的临床应用.中国循环杂志, 2014, 29(增1): 61-62.

[11] Tefferi A, Barbui T.Personalized management of essential thrombocythemia-application of recent evidence to clinical practice.Leukemia, 2013, 27: 1617 - 1620.

[12] Tefferi A, Barbui T.Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2015 update on diagnosis, risk-stratification and management.Am J Hematol, 2015, 90: 162 - 173.

（编辑：常文静）

临床研究

收稿日期:（ 2015-11-09）

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016） 02-0119-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.005

作者简介：杨旭 主治医师 博士 主要从事心内科研究 Email: yangxuyx1981@sina.com 通讯作者：张云 Email: zhangyun1212@sohu.com

目的：回顾性分析原发性血小板增多症患者合并心肌梗死特点、治疗及预后，为临床实践积累经验。

方法：收集并回顾性分析2003-01至2015-07我院心内科收治的10例原发性血小板增多症合并心肌梗死患者的病例资料，包括一般资料、入院主诉、既往史、外周血血小板计数、超声心动图、冠状动脉造影、抗血小板药物、降血小板治疗、预后等情况。

结果： 10例患者中男性6例，女性4例，均为ST段抬高的心肌梗死。平均年龄 （55.3±9.7）岁。急性心肌梗死7例，陈旧性心肌梗死 3例。入院时血小板3例（500～599）×109/L、1例（600～699）×109/L、3例（700～799）×109/L、1例（800～899）×109/L、1例（900～999）×109/L、1例大于1 000×109/L。超声心动图左心室射血分数≤50% 5例、>50% 5例。冠状动脉造影示累及前降支9例，累及回旋支2例，累及右冠脉5例。所有患者术前接受双抗血小板药物治疗。4例患者术前服用羟基脲治疗20～30天，术后无心血管事件； 6例患者术前未服羟基脲降血小板治疗，术后1例因发作心绞痛再入院，2例冠状动脉病变进展。

结论：介入治疗前、后应用降血小板治疗可能有助于改善预后。