分站式杂交手术治疗冠心病多支病变的可行性及安全性分析

杨航，凌云鹏，张鲁峰，张喆，崔仲奇，赵鸿，吴松，宋之明，宫一辰，付元豪



分站式杂交手术治疗冠心病多支病变的可行性及安全性分析

杨航，凌云鹏，张鲁峰，张喆，崔仲奇，赵鸿，吴松，宋之明，宫一辰，付元豪

摘要

关键词冠状动脉疾病；冠状动脉旁路移植术；分站式杂交

作者单位：100191 北京市，北京大学第三医院 心外科

Feasibility and Safety of 2-staged Hybrid Technique for Treating Coronary Artery Disease Patients With Multi-vessel Lesions

YANG Hang, LING Yun-peng, ZHANG Lu-feng, ZHANG Zhe, CUI Zhong-qi, ZHAO Hong, WU Song, SONG Zhi-ming,
GONG Yi-chen, FU Yuan-hao.
Department of Cardiac Surgery, Peking University Third Hospital, Beijing (100191), China
Corresponding Author: LING Yun-peng, Email: yunpengling@sohu.com

Abstract

Objective: To assess the feasibility and safety of 2-staged hybrid technique for treating coronary artery disease (CAD) patients with multi-vessel lesions.

Methods: Our research included 2 groups: Hybrid group, CAD patients with left anterior descending artery (LAD) lesion or with other major epicardial vessel stenosis>70% who received 2-staged hybrid treatment in our hospital from 2012-03 to 2015-03 and Control group, CAD patients received elective conventional off-pump coronary artery bypass (OPCAB) by the same surgeon at meanwhile.n=91 in each group.The peri-operative conditions and complications were compared between two groups.

Results: Compared with Control group, Hybrid group had the shorter post-operative mechanical ventilation time (7.9 ± 4.8) h vs (21.6 ± 35.9) h, shorter ICU-stay time (29.6 ± 20.8) h vs (47.5 ± 38.3) h, all P< 0.01 and less peri-operative blood transfusion (0.59 ± 1.48) U vs (2.82 ± 3.81) U, P<0.01.The post-operative complications of mortality, MI occurrence and delayed wound healing were similar between 2 groups, P>0.05.

Conclusion:2-staged hybrid technique is a safe, feasible and minimally invasive technique for treating CAD patients with LAD and multi-vessel lesions.

Key words Coronary artery disease; Coronary artery bypass; 2-staged hybrid

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:113.)

分站式杂交手术是微创冠状动脉（冠脉）搭桥（MIDCAB）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相结合的一个崭新的技术，是未来的发展趋势。杂交冠脉血运重建（HCR）的概念早在1996年由Angelini医生最先提出[1]。经过近20年的发展，如今的杂交手术的两种治疗措施的间隔时间仅仅是几分钟、几小时，最多几天。杂交技术将左侧乳内动脉-前降支的搭桥与其他血管的PCI治疗整合在一起，针对不同类型的冠脉病变为冠心病患者提供最为有效的综合治疗方案。我中心近三年进行了国内较大数目的单中心分站式杂交手术治疗冠心病，单次住院先在心外科完成MIDCAB手术，数日后于心内科导管室行PCI，形成了病例筛选、手术方式、围术期治疗及抗凝策略统一流程化管理，取得了令人满意的疗效。

1　资料与方法

一般资料：研究纳入本中心于2012-03至2015-03期间接受分站式杂交手术的前降支开口或近段完全闭塞，或左主干分叉多支病变，单纯介入存在高风险，而其他非前降支主要血管管径狭窄超过70%又适合PCI的多支病变的91例患者为试验组，患者入院先行MIDCAB手术，后行PCI，同时期不适宜介入治疗且由同一术者完成的择期非体外循环冠脉旁路移植术（OPCAB）的91例多支病变患者为对照组。

手术方法：试验组所有患者均先行MIDCAB手术后行PCI，应用阿司匹林至术前1天，术中使用FEHLING牵开器系统，经左侧第四或第五肋间进胸，小切口应用专用悬吊器直接获取乳内动脉，完成左侧乳内动脉-前降支的搭桥。2例患者因乳内动脉损伤/血流量不足未予使用，术中获取下肢大隐静脉，行左侧锁骨下切口游离腋动脉，将大隐静脉近端吻合至腋动脉后远端经第一肋间置入胸腔，和左前降支行端侧吻合。91例患者在PCI置入药物洗脱支架的同时行左乳内动脉桥/腋动脉-大隐静脉桥造影检查。

试验组患者术后6 h起应用普通肝素抗凝，拔出气管插管后开始阿司匹林（100 mg，1次/d）和氯吡格雷（75 mg，1次/d）双联抗血小板治疗。对于双联抗血小板治疗小于5天即行PCI治疗的患者，造影术前加服氯吡格雷150 mg。术后规律双联抗血小板治疗1年。对照组行常规OPCAB，术前及术后均使用阿司匹林（100 mg，1次/d）抗血小板治疗。

统计学方法：采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。连续变量使用均数±标准差表示。非连续性变量使用百分比表示，连续性变量资料使用两个独立样本t检验分析，非连续变量使用两个独立样本非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者的基线资料比较（表1）：两组患者的一般情况、危险因素及心功能指标等基线资料的差异无统计学意义（P>0.05）。

两组患者围手术期情况比较（表2）：试验组在术后呼吸机使用时间[（7.9±4.8）h vs （21.6±35.9）h]和监护室时间[（29.6±20.8）h vs （47.5±38.3）h]均显著低于对照组（P均<0.01），试验组患者的围手术期红细胞使用量也明显低于对照组[（0.59±1.48）U vs（2.82±3.81）U，P<0.01]。试验组围手术期无死亡，无围术期心肌梗死发生，术后1例患者因出血二次开胸止血，1例患者切口感染、愈合不良，较对照组差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组患者在MIDCAB术后（6.4±3.7）d行PCI置入药物洗脱支架，置入（1.4±0.57）枚支架，同时行左乳内动脉桥/腋动脉-大隐静脉桥造影检查，91例患者均左乳内动脉桥/腋动脉-大隐静脉桥通畅，吻合口未见狭窄。

表1　两组患者基线资料比较[例(%)]

表2　两组患者围手术期情况比较[例(%)]

3　讨论

杂交手术具有乳内动脉桥良好的远期通畅率以及与传统CABG手术等效的完全再血管化结果等优势[2-5]。但国内绝大部分综合医院并无杂交手术室，只能进行分站式杂交，即MIDCAB手术和PCI在不同的地点和不同的时间实施，患者在治疗期间还没有完全再血管化，仍有心血管事件的风险[6]。本研究显示，流程化管理的分站式杂交手术同样具备杂交手术创伤小、恢复快的优点，且不会增加住院期间死亡率、围手术期心肌梗死等并发症发生率。

MIDCAB手术中常用的获取乳内动脉的方法有两种：小切口直视和机器人辅助，后者能够在3个操作孔支持下获取全长乳内动脉，但机器人系统对于设备、场地、费用、人员等均有着较为苛刻的要求，难以在发展中国家推广，本研究使用特制的FEHLING牵开器系统，伤口长约6 cm，经第四或第五肋间进胸，能够良好的暴露乳内动脉和前降支，平均获取乳内动脉时间为（41±11）min，成功率为97.8%（89/91），均优于机器人系统[7]。

对于分站式杂交手术，实施MIDCAB和PCI的先后顺序也存在许多争议，先行PCI，在MIDCAB手术前即可恢复部分心肌血运，且若PCI失败可以通过传统CABG补救，而先行MIDCAB不需要术前双联抗血小板治疗，不会增加围手术期出血的风险，能够在左前降支有保护的情况下进行PCI，并可在造影过程中常规检查左乳内动脉桥通畅情况[8]。我们的观点为：由于适合杂交手术的绝大部分为前降支弥漫病变或闭塞不宜PCI的患者，先行MIDCAB再行PCI更加合理。只有少部分病例中犯罪血管为非左前降支而其病变又适合PCI治疗的患者，可先行PCI治疗。

分站式杂交手术由于PCI与MIDCAB并非同时进行，围术期管理十分重要，需要采取合适的管理流程和抗血小板措施以防止支架血栓形成和未治疗病变冠脉的缺血事件发生，同时也要避免抗血小板过度增加外科手术的出血风险。根据已有的经验[9，10]试验组患者在MIDCAB术后开始阿司匹林+氯比格雷双联抗血小板治疗，仅有1例患者在围手术期因出血再次开胸止血，较对照组差异无统计学意义。

乳内动脉损伤/血流量不足是每位进行MIDCAB的术者可能会面临的情况，不少术者更改为常规切口，但作者更推荐左侧腋动脉-大隐静脉-前降支的搭桥方式，避免正中开胸，减少手术创伤，该术式需要术者对锁骨下动脉/腋动脉及其分支以及胸壁的解剖结构有足够的了解，桥血管可走行于胸腔内、胸大肌与肋骨之间或皮下隧道内，呼吸运动不会对桥血流产生影响，具有令人满意的安全性及通畅率[11]。

本研究存在的局限性：未能将SYNTAX评分比较纳入研究；尚缺乏杂交手术术后中远期随访数据，在我们下一步的前瞻性研究中，将定量分析SYNTAX评分，并收集患者术后中远期桥血管通畅率情况，以期更客观的评价杂交手术中远期的治疗效果。

本文数据显示，只要能做到规范化管理，合理使用抗血小板药物，对于没有杂交手术室的医院，同期住院，先MIDCAB后PCI分次解决左前降支病变和非左前降支病变的分站式杂交手术对于合并前降支病变的多支病变的冠心病患者是安全可行的。

参考文献

[1] Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al.Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation.Lancet, 1996, 347: 757-758.

[2] Jaffery Z, Kowalski M, Weaver WD, et al.A meta-analysis of randomized control trials comparing minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for stenosis of the proximal left anterior descending artery.Eur J Cardiothorac Surg, 2007, 31: 691-697.

[3] Kim KB, Cho KR, Jeong DS.Midterm angiographic follow-up after off-pump coronary artery bypass: serial comparison using early, 1 year, and 5-year postoperative angiograms.J Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 135: 300-307.

[4] Halkos ME, Walker PF, Vassiliades TA, et al.Clinical and angiographic results after hybrid coronary revascularization.Ann Thorac Surg, 2014, 97: 484-490.

[5] 周伟, 陆军, 辛军, 等.杂交技术在治疗复杂冠心病中的临床应用.心脏杂志, 2010, 6: 953.

[6] Gosev I, Leacche M.Hybrid Coronary Revascularization The Future of Coronary Artery Bypass Surgery or an Unfulfilled Promise? Circulation, 2014, 130: 869-871.

[7] Fujita T, Hata H, Shimahara Y, et al.Initial experience with internal mammary artery harvesting with the da Vinci Surgical System for minimally invasive direct coronary artery bypass.Surgery today, 2014, 44: 2281-2286.

[8] DeRose JJ.Current state of integrated “hybrid” coronary evascularization// Cameron D, Wright, MD.Seminars in thoracic and cardiovascular surgery.Philadelphi: WB Saunders, 2009.21: 229-236.

[9] Harskamp RE, Brennan JM, Xian Y, et al.Practice patterns and clinical outcomes after hybrid coronary revascularization in the United States: an analysis from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Database.Circulation, 2014, 130: 872-879.

[10] 凌云鹏, 卢明喻, 鲍黎明, 等.分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变.中国循环杂志, 2014, 29: 90-93.

[11] Coulson AS, Glasgow EF, Bonatti J.Minimally invasive subclavian/ axillary artery to coronary artery bypass (SAXCAB): review and classification.Heart Surg Forum, 2001, 4: 13-25.

（编辑：许菁）

收稿日期：（2015-08-03）

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）02-0113-03

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.003

作者简介：杨航 主治医师 博士 主要从事心血管外科学研究 Email: 13466358077@126.com 通讯作者：凌云鹏 Email：yunpengling@sohu.com

目的：探讨分站式杂交手术治疗冠心病多支病变的可行性及安全性。

方法： 2012-03至2015-03期间在本中心行分站式杂交手术的前降支病变及其他非前降支主要血管管径狭窄超过70%的多支病变的91例患者为试验组。同时期由同一术者完成的择期非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的91例患者作为对照组。比较两组患者围手术期资料以及并发症发生情况。

结果：试验组患者的术后呼吸机使用时间[（7.9±4.8）h vs （21.6±35.9）h]以及监护室时间[（29.6±20.8）h vs （47.5±38.3）h]均显著低于对照组（P均<0.01），试验组患者围手术期的红细胞使用量也明显低于对照组[（0.59±1.48）U vs（2.82±3.81）U，P<0.01]。试验组患者的围手术期死亡率、心肌梗死发生率以及切口愈合不良等并发症发生率与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）。

结论：对于合并前降支病变的冠心病多支病变患者，分站式杂交手术是一项创伤小、安全可行的技术。