维持性血液透析过程中患者血压变异性及影响因素研究

高燕+黄恺

[基金项目] 国家自然科学基金（81170239）

[摘要] 目的 研究维持性血液透析过程中患者血压变异性（BPV）及影响BPV增加的因素。方法 选择126例维持性血液透析患者，分别为低收缩压变异性组（LS-BPV组）63例和高收缩压变异性组（HS-BPV组）63例，低舒张压变异性组（LD-BPV组）63例和高舒张压变异性组（HD-BPV组）63例。结果 HS-BPV组和LS-BPV组年龄、透析龄、干体重、体质量指数、透析期间体重增长率、透析前SBP、白蛋白、血红蛋白、总胆固醇、钙磷乘积有显著差异（P＜0.05）。HD-BPV组和LD-BPV组年龄、干体重、体质量指数、透析间期体重增率、透析前SBP、透析前DBP、血红蛋白、钙磷乘积有显著差异（P＜0.05）。年龄、透析期间体重增长率、透析前SBP是收缩压BPV独立影响因素并呈正相关（P＜0.05），血红蛋白是收缩压BPV独立影响因素并呈负相关性（P＜0.05）。透析间期体重增率、透析前DBP是舒张压BPV独立影响因素并呈正相关性（P＜0.05）。结论 高龄、透析期间体重增长率增加、透析前高SBP、血红蛋白降低是维持性血液透析过程中患者收缩压BPV增加的独立危险因素；透析期间体重增长率增加、透析前高DBP是维持性血液透析过程中舒张压BPV增加的独立危险因素。

[关键词] 维持性血液透析；血压变异性；透析中血压；危险因素

[中图分类号] R459.5[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2014）19-0015-04

Risk factors of blood pressure variability in the process of maintenance hemodialysis

GAO Yan1 HUANG Kai2

1.NO.2 East Department of Nephrology，the First People's Hospital of Hangzhou City，Hangzhou 310006，China；2.Department of Cardiology, the Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

[Abstract] Objective To study blood pressure variability （BPV） and risk factors of BPV increasing for patients in the process of maintenance hemodialysis. Methods A total of 126 cases of hemodialysis patients, were divided LS-BPV group of 63 cases, and HS-BPV group of 63 cases, LD-BPV group of 63 cases, and HD-BPV group of 63 cases. Results HS-BPV group and the LS-BPV group age, duration of dialysis, dry weight , body mass index, weight increased during dialysis, pre-dialysis SBP, albumin , hemoglobin , total cholesterol, calcium-phosphorus product were statistically significance difference（P<0.05）. HD-BPV group and LD-BPV group age, dry weight , body mass index , dialysis room rate of weight gain, pre-dialysis SBP, pre-dialysis DBP, hemoglobin, calcium-phosphorus product were statistically significance differences（P<0.05）. Weight increased age, during dialysis, pre-dialysis systolic BPV SBP were independent factors and a posi tive correlation （P<0.05）, systolic BPV hemoglobin was an independent factor and a negative correlation （P<0.05）. The rate of weight gain between dialysis , pre-dialysis DBP were diastolic BPV and independent factors were positively correlated （P<0.05）. Conclusion Age, weight growth increased during dialysis, dialysis before the high SBP, hemoglobin reduction are the process of maintenance hemodialysis patients with increased systolic BPV independent risk factor ; weight growth rate increased during dialysis , pre-dialysis DBP is to maintain a high blood BPV independent risk factor for the increase in diastolic blood pressure during dialysis.

[Key words] Hemodialysis; Blood pressure variability; Dialysis blood pressure; Risk factors

维持性血液透析是终末期肾病主要肾替代疗法，有效延长患者生存时间，但仍然存在较高的病死率，心血管事件是患者最主要的致死原因。血压变应性（blood pressure variability，BPV）是心血管事件发生的危险因素，在对透析期间BPV、大量的研究中，主要是以24hBPV为研究对象，目前对透析过程中短期BPV变化及影响意义也逐渐被认知，但相关研究较少，近期的流行病学调查结果提示透析过程中高BPV可能增加3年心血管事件发生率和病死率，表明透析过程中的BPV可以作为一种独立的风险事件[1，2]。本研究对126例维持性血液透析患者透析过程中BPV相关因素进行分析，并探寻其危险因素，为临床提高患者预后提供参考。现报道如下。

endprint

1对象与方法

1.1研究对象

选择2012年2月～2013年2月在我院进行维持性血液透析的患者，入选条件：年龄≥18岁；无急性并发症及引起肾功能不全的急性因素；维持性血液透析时间≥3个月，每周2～3次；近2周干体重保持稳定。排除心肌梗死、心力衰竭、严重心脏瓣膜病变、心律失常，先天性心脏病；低蛋白血症；慢性肾脏疾病之外原因所致继发性高血压；严重肺部、肝脏、中枢神经系统疾病；认知功能或精神障碍。入选126例，年龄23～74岁，平均（54.39±10.44）岁，男66例，女60例，透析龄16～47个月，平均（28.93±5.29）个月，原发病：慢性肾小球肾炎64例，糖尿病肾病33例，肾小动脉硬化症19例，多囊肾10例。

1.2血压参数测定

采用电子血压计于非自体动静内瘘侧上肢肘横纹上两指处分别在透析开始前5 min及透析过程中每30 min，透析结束5 min时测量患者血压，记录收缩压（SBP）和舒张压（DBP）数值，以离散系数公式即：BPV=（SBP或DBP标准差）/（SBP或DBP均值）分别计算收缩压和舒张压BPV。连续收集3～5个透析过程数据。

1.3分组方法

依据收缩压BPV中位数分为低收缩压变异性组（LS-BPV组）63例（0.102～0.121）和高收缩压变异性组（HS-BPV组）63例（0.153～0.123），依据舒张压BPV中位数分为低舒张压变异性组（LD-BPV组）63例（0.089～0.119）和高舒张压变异性组（HD-BPV组）63例（0.146～0.123）。

1.4血液生化指标测定及临床资料收集

透析当日清晨抽取空腹外周静脉血并采用全自动生化分析仪检测尿素氮、肌酐、白蛋白、血红蛋白、血糖、总胆固醇、甘油三酯、钙、磷，计算钙磷乘积、尿素清除指数。连续收集3～5个透析过程数据。收集患者年龄、性别、透析龄、干体重、体质量指数、透析间期体重增率。

1.5统计学处理

统计学软件采用SPSS18.0软件包。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，影响因素分析采用多元线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床资料及生化指标比较

两组年龄、透析龄、干体重、体质量指数、透析期间体重增长率、透析前SBP、白蛋白、血红蛋白、总胆固醇、钙磷乘积比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 HS-BPV组和LS-BPV组临床资料及生化指标比较（x±s，n=63）

2.2 HD-BPV组和LD-BPV组临床资料及生化指标比较

HD-BPV组和LD-BPV组年龄、干体重、体质量指数、透析间期体重增长率、透析前SBP、透析前DBP、血红蛋白、钙磷乘积比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3收缩压BPV影响因素分析

采用多元线性回归分析，年龄、性别、透析龄、干体重、体质量指数、透析间期体重增长率、透析前SBP、透析前DBP、尿素氮、肌酐、尿素清除指数、白蛋白、血红蛋白、血糖、总胆固醇、甘油三酯、钙、磷、钙磷乘积为自变量，收缩压BPV为因变量，结果显示，年龄、透析期间体重增长率、透析前SBP是收缩压BPV独立影响因素并呈正相关（P＜0.05），血红蛋白是收缩压BPV独立影响因素并呈负相关性（P＜0.05），见表3。

表3 收缩压BPV多元线性回归分析

2.4 舒张压BPV影响因素分析

采用多元线性回归分析，年龄、性别、透析龄、干体重、体质量指数、透析间期体重增率、透析前SBP、透析前DBP、尿素氮、肌酐、尿素清除指数、白蛋白、血红蛋白、血糖、总胆固醇、甘油三酯、钙、磷、钙磷乘积为自变量，舒张压BPV为因变量，结果显示，透析间期体重增率、透析前DBP是舒张压BPV独立影响因素并呈正相关（P＜0.05），见表4。

表4 舒张压BPV多元线性回归分析

3讨论

高血压是终末期肾病常见的并发症，持续的高血压是导致患者发生心血管事件，甚至死亡的主要原因，而血压的波动则进一步增加患者不良预后的风险[3]。正常血压也存在昼夜节律的变化，通常表现为 “杓型”，夜间血压低于日间，24h内波幅约为25%，所反映的是患者心血管系统功能与机体活动、器官血液灌注的适应性，对维持机体正常功能具有重要的意义[4]。

而维持性血液透析患者24hBPV反映的节律以“反杓型”或“非杓型”，表明患者夜间血压下降相对减少，甚至高于日间血压，其中“反杓型”对心功能的影响最为显著，左室肌力及射血分数下降，其发生机制被认为与微小血管病变及内分泌功能紊乱所致自主神经调控功能异常及体液代谢紊乱、营养状态低下有关[5，6]。24hBPV的显著波动对维持性透析患者心血管功能的损害作用已得到较多的阐述，随着研究的深入和细化，研究者观察到在透析的2～4 h内患者血压也存在不同程度的变化，而此时短期BPV也与患者临床症状及预后有一定联系，因此，对透析过程中BPV的研究逐渐受到关注。国外研究认为，透析中BPV增加与患者中期预后不良明显相关，增加心绞痛、心力衰竭、猝死等不良事件的发生率，并且昼夜节律发生变化的患者在未出现明显改变前即可表现为透析过程中BPV增加，提示透析过程中BPV可能与昼夜血压节律改变有关[7，8]。叶文玲等[9]研究结果显示，透析3 h与透析1 h收缩压的差率为14%～17%，舒张压的差率为12%～13%，心脏指数越低血压波动幅度越大，提示透析过程中BPV增加与心脏指数降低、心功能减弱有关。有研究显示，透析后较透析前收缩压每增加10 mmHg，患者病死率危险性增加20%[10]。

本研究对影响透析过程中BPV增加的相关因素进行分析，分别观察收缩压和舒张压BPV的临床因素，结果显示，HS-BPV组和LS-BPV组年龄、透析龄、干体重、体质量指数、透析期间体重增长率、透析前SBP、白蛋白、血红蛋白、总胆固醇、钙磷乘积差异显著；HD-BPV组和LD-BPV组年龄、干体重、体质量指数、透析间期体重增长率、透析前SBP、透析前DBP、血红蛋白、钙磷乘积差异显著。提示透析过程中收缩压和舒张压的变化受到多种临床因素的共同作用，并存在共同和差异性的影响因素。年龄、干体重、体质量指数、透析间期体重增长率、透析前SBP、血红蛋白、钙磷乘积是收缩压和舒张压共同的影响因素，且作用也存在一致性，年龄增加、干体重减轻、体质量指数减轻、透析间期体重增长率、血红蛋白减少、钙磷乘积增加都可能导致透析过程收缩压和舒张压BPV的增加，并且可能同时增加[11]。

干体重减轻、体质量指数减轻、透析间期体重增长率所反映的是患者体液代谢紊乱的情况，体液清除不足，总体液量增加，可引起钙磷等离子代谢紊乱可能增加透析过程中血压的BPV[12]。透析间期体重增长率同时是收缩压和舒张压BPV的独立危险因素，并呈正相关，具有促进BPV增加的作用。血红蛋白减少与营养状况有关，患者营养条件较差，但仅为收缩压BPV的独立危险因素，提示营养状况可能直接参与收缩压波动的机制，与营养低下导致的血钠、血钾等指标紊乱有关[13]。透析前SBP同时对收缩压和舒张压BPV有促进作用，表明收缩压的改变的效应更为明显，研究表明，收缩压BPV与中期生存率有关，舒张压BPV与中期心血管事件的发生及生存率无明显相关性[14]。本研究显示，透析前SBP是透析过程收缩压BPV的独立危险因素，但并不是舒张压BPV的独立危险因素。透析过程中舒张压BPV受到透析前DBP影响显著。可见，透析间期体重增长率及透析前血压对透析过程中BPV具有显著的影响，应加以重视，减少透析期间体重增加，关键是控制体液总量的增加，控制血压尤其是收缩压，改善患者营养状况，纠正贫血及电解质紊乱，将有助降低透析期间血压波动，改善患者预后。

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（收稿日期：2013-12-04）

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（收稿日期：2013-12-04）

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（收稿日期：2013-12-04）

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