纤支镜引导下经皮气管切开术在肥胖患者中的应用

高鸿山， 高焕萍，杨万勇



纤支镜引导下经皮气管切开术在肥胖患者中的应用

高鸿山1， 高焕萍2，杨万勇3

[摘要]目的：探讨在纤支镜引导下经皮扩张气管切开术在肥胖患者中应用价值。方法：将有气管切开适应证属肥胖的危重患者58例，随机分为经皮气管切开术(PDT)组30例，外科传统开放性气管切开术(OT)组28例，PDT组在纤支镜引导下行经皮扩张气管切开术。 比较2组术中出血量、手术时间、切口长度、拔管后切口愈合时间、一次性成功置管率以及并发症发生情况。采用SPSS17.0软件包对数据进行处理。结果：PDT 组在术中出血量、手术时间、切口长度、切口愈合时间、一次性置管率及术后并发症发生率方面明显优于OT 组，差异有显著性(P<0.05)。结论：对于肥胖患者，在纤维支气管镜引导下行经皮气管切开术,手术安全可靠。

[关键词]经皮气管切开术; 肥胖; 纤支镜; 微创

Application of percutaneous dilation tracheostomy guided by bronchscopy in obesity patientsGAOHong-shan,GAOHuan-ping，YANGWan-yong．(TheCentralHospitalofZaozhuangMiningGroup,Shandong277000,China)

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical value of percutaneous dilation tracheostomy guided by bronchscopy in obesity patients.Methods:58 obesity patients suitable for tracheostomy were randomly divided into 2 groups:a percutaneous dilation tracheostomy (PDT) group (30 cases) and an open tracheotomy (OT) group ( 28 cases).The PDT group underwent percutaneous dilation tracheostomy guided by bronchscopy.Bleeding, operation time, incision length, recovery time, one-time successful rate and complications of the two groups were analyzed with SPSS17.0 software package.Results:Compared with the OT group,the PDT group showed better results in terms of bleeding, time of operation, incision length,recovery time, one-time successful rate and complications(P<0.05).Conclusion:The safety and efficiency of percutaneous dilation tracheostomy guided by bronchscopy in obesity patients make it valuable in clinical application.

【Key words】Percutaneous dilation tracheostomy; Obesity; Bronchscopy; Minimally invasive

经皮扩张气管切开术(percutaneous dilation tracheostomy，PDT)是一种新型、微创的气管切开术式，与外科传统开放性气管切开术(open tracheotomy，OT)相比较，具有床旁操作，手术时间短，创伤小及出血少及并发症少等特点[1]，在临床上应用越来越广泛。对于肥胖患者，其颈部解剖位置不明显，操作具有较大的盲目性，PDT应用受到一定限制。对于这部分患者通常采用通过外科手术实施气管切开。我科2015年1月-11月对30例具有气管切开适应证属肥胖的危重患者，经纤支镜引导下行经皮扩张气管切开术，回避了手术操作风险性，提高了成功率,现将报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料参照《中国成年人超重和肥胖症预防控制指南》标准，BMI>28 kg/m2的患者为肥胖患者[2]。选择有气管切开适应证属肥胖的危重患者58例，男37例,女21例，年龄17～83岁，平均年龄50岁。其中脑梗死、脑出血16例、心脏骤停后综合征6例、重型颅脑伤22例、胸部外伤11例、其他3例。排除感染及出血等禁忌，随机分为PDT组30例，OT组28例，2组患者基线资料无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2手术方法清醒患者术前给予镇静，用芬太尼0.1 mg术前静推，行机械通气的患者术前纯氧通气，非插管患者如氧饱和度低于90%，给予面罩加压供氧，氧饱和度维持在95%以上。对已行气管插管的患者，给予利多卡因5 ml经插管喷入，麻醉支气管黏膜，然后经气管插管插入纤支镜，然后将气囊放气后将气管导管退出距门齿18 cm左右再进行操作。对无气管插管患者，鼻咽部表面麻醉，环甲膜穿刺麻醉后，经鼻置入纤维支气管镜后进行手术操作。

PDT组:肩下垫枕后仰，使颈部充分暴露，消毒铺无菌洞巾。用5 ml利多卡因并吸1个气泡肾上腺素作为麻醉剂，以2～3气管环之间颈中部位作穿刺点,1～2 cm横行切口，经切口穿刺，有突破感并抽吸有气体，确定穿刺套管针在气管内后拔出针芯将套管针送入气管内，再将导丝经过套管针置入气管中，拔出套管针，用扩张器和扩张钳沿导丝充分扩开气管前组织及气管前壁，将气管套管沿着导丝送入气管，拔除套管管芯和导丝，确认气管套管位置正常后，已插管者将插管退出，将球囊充气固定气管套管。以上过程都在纤支镜的监视下进行。

OT组:患者仰卧，颈肩部下方垫软物使头后仰成过伸位，常规消毒铺巾，利多卡因液局部浸润麻醉，沿环状软骨下缘1 cm向下至颈静脉切迹上方，在颈前正中线作一直线切口，逐层分离组织，暴露气管软骨环，切开软骨环，用弯钳将切口撑开，将备好的气切套管置入气管内，固定套管。

1.3观察指标术中出血量、手术时间、切口长度、拔管后切口愈合时间、一次性成功置管率以及并发症[3]发生情况。

2结果

2.12组患者术中相关指标比较PDT组和OT组在术中出血量、手术时间、切口长度、切口愈合时间比较,差异有显著性(P<0.05)。见表1。

±s)

2.22组患者一次性置管及术后并发症比较PDT组与OT组一次性置管率及术后并发症发生率比较，差异有显著性(χ2=22.714,P<0.05)。见表2。

表2　2组患者一次性置管率及术后并发症比较 (例)

3讨论

1985年Ciaglia首次应用PDT行气管切开术[4]，随着该技术不断完善及改进，其优点在临床上显而易见，成为抢救危重症患者，建立可靠人工气道必不可少的重要手段。PDT具有在床旁操作，操作简单，单人实施，创伤小、出血少、操作时间短、并发症少等优点。随着我国人民生活水平提高，肥胖人群呈快速增长，近20年来肥胖人群的患病及发病水平呈快速增长，对于这肥胖患者，颈部解剖部位不明显，定位不准确，穿刺针进针深度具有不确定性，导丝易进入夹层，扩张钳进入深度及扩张程度不易掌握，因而，PDT操作具有一定盲目性，手术过程中可能状腺气管后壁及食管扩张过度可能造成气管软骨环撕裂等。对于肥胖患者通常采用外科手术行气管切开，在直视下进行手术，逐层分离组织，对患者创伤大，手术时间长，切口出血，感染，气胸及皮下气肿等并发症多。本文探讨了对于肥胖患者在纤支镜引导下行经皮气管切开术，在纤支镜的直视引导操作下，克服了对肥胖患者PDT操作的盲目性及风险。使穿刺针准确进入气管内，保证了导丝顺利进入气管，防止了皮下夹层，准确了扩张钳成功扩张了颈部组织及气管前壁，防止周围组织的损伤。本资料结果显示，纤支镜引导下PDT组在术中出血量、手术时间、切口长度、切口愈合时间方面明显优于OT组(P<0.05)。PDT组在术后出血量、切口感染、气胸及皮下气肿及肉芽增生等并发症方面显优于OT组，而且PDT组的一次性置管率明显高于OT组(P<0.05)。显著提高了手术的安全性和准确性，保证手术的顺利进行，减少并发症的发生。

综上所述，对于肥胖患者，在纤维支气管镜引导下行经皮气管切开术,手术安全可靠，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]邹晓月，董朝晖，唐坎凯,等.纤支镜下经皮气管切开术在治疗颅脑外伤中的应用[J].浙江临床医学，2013，15(9)：1307-1309.

[2]中国肥胖问题工作组.中国成人超重与肥胖症预防控制指南(节录)[J]．营养学报，2004，26(1)：1-4.

[3]李玮，郑文贺．经皮扩张气管切开术的临床应用体会[J]．中国临床医学，2009,16(3):474-475.

[4]Ciaglia P,Firsching R,Syniec C．Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A New Simple bedside procedure;preliminary report[J].Chest,1985,87(6):715-719.

(收稿日期：2015-10-26)

[中图分类号]R 768.1

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)02-0150-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.010

[作者简介]高鸿山(1975-)，男，副主任医师，研究生。

[作者单位] 山东省枣庄矿业集团中心医院 1.重症医学科；2.护理部；3.心内科，277000

·论著·