应用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指中远节软组织缺损的临床研究

梁晓宗

(广东省佛山市高明区人民医院手外科，　广东　佛山　528500)



应用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指中远节软组织缺损的临床研究

梁晓宗

(广东省佛山市高明区人民医院手外科，广东佛山528500)

【摘要】目的：观察尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植对手指中远节软组织缺损的修复效果。方法：选择32例手指中远节软组织缺损行尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复术的患者作为研究对象，观察患者的皮瓣成活率以及随访的断指功能恢复情况。结果：32例患者中，皮瓣成活31例，成活率为96.9%；32例患者均获得随访，随访时间1～2.5年，根据《中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准》，术后1年，随访结果为优12，良18，可1例，差1例，优良率为93.8%。结论：应用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指中远节软组织缺损，效果理想，能够在最大程度上恢复患指功能与外形，且供区隐蔽，切取方便，损伤较小，可以作为修复手指软组织缺损的优先选择。

【关键词】手指损伤；软组织缺损；尺动脉腕上皮支皮瓣；皮瓣移植

在各种复杂断指中，大多数均伴有软组织缺损，若手术治疗使其丧失功能过多，甚至几乎没有功能，将成为累赘[1]。由于上肢功能集中于手部，因此对手指软组织缺损的修复要求较高，尤其是伴有肌腱、骨外露的创面，修复难度较大[2]。临床上治疗此类外伤一般采用皮瓣游离移植的方法进行修复,选取游离皮瓣部位不一。本研究采用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指中远节软组织缺损，获得良好效果。现将有关资料整理报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料:选择我院2011年1月至2014年6月期间收治的32例手指中远节软组织缺损行尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复术的患者作为研究对象。其中，男性23例，女性9例；年龄18～44岁，平均(36.9±11.5)岁；受伤至入院时间：35～190min，平均(105.6±29.4)min；受伤至手术时间5～7d，平均(5.5±0.7)d；致伤原因：机器绞伤13例，压砸伤9例，切割伤7例，爆炸伤3例。缺损部位：手指近中节掌侧缺损12例，手指中末节缺损17例，手指侧方缺损3例。损伤指别：拇指6例，示指14例，中指9例，环指3例。手指软组织缺损范围：2.0cm×1.7cm～4.5cm×3.5cm。32例患者的创面均污染，但未见明显感染征象，均合并肌腱或指骨外露。

1.2手术方法:麻醉方法为臂丛神经阻滞麻醉，止血方法为气囊止血带止血，常规消毒铺巾，清创完毕之后将患指缺损部位的污染和失活组织剪除干净，常规处理骨折，修复患指的血管、神经、肌腱等，视情况而定是否行常规再植，即，非重要位置短缩再植。吻合断端静脉神经，但应该以确保一侧指固有动脉吻合畅通为前提条件。待移植的皮瓣大小、形状要视创面情况而定，皮瓣皮支穿出点的确定方法为，在前臂中立位，以豌豆骨和肱骨内上髁连线作为轴心线，采用彩超多普勒血流探测仪对豌豆骨上2.0～4.0cm处进行探测，进而确定改点。将患者前臂外旋，依照计划常规切开皮瓣桡侧缘，深筋膜下掀起皮瓣并进行分离，而后向桡侧牵引尺侧腕屈肌肌腱，寻找尺动静脉及其发出的腕上皮支。切开皮瓣近侧时注意游离1～2根皮下浅静脉以作备用，寻找浅筋膜层的皮神经以供吻合。对尺动脉腕上皮支上行支与下行支进行充分游离，并对腕上皮支主干近侧进行结扎处理，皮瓣的供血动脉应确定为下行皮支，最后，完全游离皮瓣。本研究切取皮瓣范围为：2.0cm×1.7cm～5.0cm×4.0cm。常规游离、移植皮瓣至断指的皮肤缺损区，移植过程中需要特别注意皮瓣的下行支动脉与断指的固有动脉相吻合，动脉的伴行静脉和断指掌侧的浅静脉相吻合，皮神经与断指的指神经相吻合，浅静脉与断指指背的浅静脉相吻合。若供区直径小于足2.5cm，则建议直接进行拉拢缝合，若供区直径超过2.5cm，则建议首先要缩小创面，近端形成“猫耳”状，而后该部分皮肤切除，修成全厚皮片植皮打包。患者于术后均给予相同的常规治疗，包括抗感染、抗痉挛、抗凝等治疗。所有患者均于术后2周拆线，而后给予针对性康复训练。

1.3观察内容:观察患者手术后的皮瓣成活率，所有患者均进行定期随访，采用《中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准》[3]评价术后1年断指功能恢复情况。《中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准》从断指的运动、感觉、外观、工作能力四方面评价断指再植的恢复情况。总分共计16分，评分13～16分为优，评分9～12分为良，评分5～8分为可，评分≤4分为差。

2结果

2.1手术结果:32例患者中，皮瓣成活31例，成活率为96.9%；31例皮瓣成活患者中，2例患者于术后24h内，皮瓣出现张力性水疱，2d后自行缓解，皮瓣成活；3例患者于术后48h内出现血管危象，其中2例经肌肉注射罂粟碱及镇静、止痛治疗后缓解，1例缓解但皮瓣边缘少许坏死，换药处理之后愈合。1例患者再植手指坏死，给予残端修整。

2.2随访结果:32例患者均获得随访，随访时间1～2.5年，根据《中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准》，术后1年，12例患者断指恢复结果为优，占37.5%，18例患者断指恢复结果为良，占56.3%，1例患者断指恢复结果为可，占3.1%，1例患者断指恢复结果为差，占3.1%。32例患者术后1年的恢复优良率为93.8%(30/32)。

3讨论

手指中远节软组织缺损多为高能量损伤，损伤严重，一般行常规再植术(非重要位置短缩再植术)后断指仍然存在皮肤和软组织缺损。单纯的常规再植术无法完全修复缺损的软组织，断指的血管、肌腱、神经、骨质均外露，常导致重要组织坏死；若常规再植术为确保皮肤软组织覆盖，可能会过多短缩患指，即便手术成功，由于牺牲了患指长度，会导致手指功能严重丧失或完全丧失[4]。

指动脉逆行岛状皮瓣、掌背动脉皮瓣、静脉皮瓣、邻指侧方皮瓣均是临床上用于修复皮肤软组织缺损性断指的常规方法，但这些方法均存在不足和弊端。游离指动脉逆行岛状皮瓣和掌背动脉皮瓣修复手指软组织缺损，虽然切取方便，皮肤质地好，但会对手部造成较严重的二次创伤，且手部会留下瘢痕，不美观；游离静脉皮瓣修复手指软组织缺损，虽然供区广泛，便于切取，但该皮瓣为非生理性皮瓣，成活后质地不好，颜色较深，加之带上神经，感觉差；游离邻指侧方皮瓣修复手指软组织缺损，虽然能够带蒂修复，便于切取，但常常需要牺牲一条健康手指的固有动脉与神经，加之供区少，影响应用效果。另有文献报道[5]，采用足趾腓侧“C”形皮瓣移植桥接再植能够用于修复手指软组织缺损，且临床效果较好，但该手术不仅需要两处手术，而且切取“C”形皮瓣，多需植皮，创口不易愈合，操作复杂，费用较高，加之患者往往不容易接受多肢体受伤的结果，临床应用受限。

在本研究中，我们采用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植用于对手指中远节软组织缺损的修复，不仅术后皮瓣的成活率高达96.9%，而且随访结果显示，者术后1年的恢复优良率也高达93.8%，证实此方法具有很好的临床效果。综合来看，我们认为尺动脉腕上皮支皮瓣具有如下优点：①皮瓣的厚度不大，肤色与手指比较接近，完成修复之后能够获得较好的外观，患者满意度高；②供区位于非经常暴露区，相对比较隐蔽，切取皮瓣既不会因为创伤影响患者的美观，也较好地保护了患者的隐私；③尺动脉腕上皮支解剖恒定，位置较浅，解剖难度较小，不会对前臂的主要动脉造成严重不利影响，对前臂的正常活动影响不大；④供区和受区处于同一个术野当中，手术的操作如皮瓣的切取、移植等操作更加简便，手术时间更短；⑤能够携带部分尺侧腕屈肌腱转移修复受区伸屈肌腱缺损；⑥皮瓣切取面积灵活，能够制成微型皮瓣，非常合适用于手指软组织缺损的修复。虽然尺动脉腕上皮支皮瓣有诸多优点，但它也存在一些弊端，需要在手术和术后多加注意：①皮瓣血管口径小，术后发生血管危象的风险更高，需要做对应的预防处理；②支配皮瓣的神经比较细小，浅感觉恢复方面很难达到理想效果；③手术操作难度较大，需要术者具备较高的显微外科血管吻合技术。

为了达到最佳的手术效果，在手术过程中需要注意以下几方面：①应依照手指软组织缺损面积大小来设计皮瓣尺寸，建议长宽适当放大0.5～1.0cm；②设计皮瓣时应在前臂中立位进行，避免皮瓣向掌侧、背侧过度偏歪；③根据缺损的实际情况，皮瓣可以携带小段尺动脉或肌腱；④受区需要血管蒂较长时，建议结扎腕上皮支主干，应用下行支作皮瓣供血动脉；⑤为减轻术后皮瓣水肿及静脉危象的发生，术中应该尽可能多地皮支伴行静脉与皮瓣浅静脉两套静脉系统；⑥如果供瓣区的切取部分较多，不要勉强缝合，可以适当植皮以缓解张力；⑦皮瓣成活后根据恢复情况，建议早期去除内外固定，适时进行功能恢复锻炼，以便更快、更多地恢复患指功能。 综合本研究结果来看，本研究认为，采用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指中远节软组织缺损，效果理想，能够在最大程度上恢复患指功能与外形，且供区隐蔽，切取方便，损伤较小，不牺牲主要血管，扩大了断指再植适应证，可以作为修复手指软组织缺损的优先选择。

【参考文献】

[1]黄晓斌，杨宏宇，徐志英，等.游离前臂皮瓣在修复口腔组织缺损的临床评价[J].河北医学，2011，17(8)：1024～1026.

[2]章文锋，李宏烨，姚平，等.带肌腱的游离尺动脉腕上皮支上行支皮瓣修复手指软组织缺损[J].浙江创伤外科，2011，16(5)：615～616.

[3]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3)：130～135.

[4]赵再兴，穆广态，李晓林，等.尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损[J].宁夏医学杂志，2013，35(5)：433～434.

[5]林志雄，耿成龙.尺背侧皮神经营养血管皮瓣和邻指皮瓣修复拇指指端缺损的疗效比较[J].临床和实验医学杂志，2015，14(17)：1460～1462.

【基金项目】广东省卫生厅资助基金项目，(编号：20110679)

【文章编号】1006-6233(2016)06-0934-03

【文献标识码】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.019

Clinical Research on Repairing Effect of Skin Flap Transplantation of Epithelial Branch of Ulnar Artery for Distale Soft Tissue Defect of Fingers

LIANGXiaozong

(ThePeople'sHospitalinGaomingDistrictofFoshan,GuangdongFoshan528500,China)

【Abstract】Objective: To observe the repairing effect of skin flap transplantation of epithelial branch of ulnar artery for distale soft tissue defect of fingers. Methods: 32 cases with distale soft tissue defect of fingers receiving skin flap transplantation of epithelial branch of ulnar artery were selected as research objects. The survival rate of flap of the patients and the repairing effect of the functions of the severed fingers was observed. Results: For 32 patients, the skin flap of 31 cases survived, and the survival rate was 96.9%. 32 cases were followed up for 1～2.5 years. According to Hand Surgery Association of Chinese Medical Association Severed Finger Replantation Function Evaluation Standard, the followed up result for 1 year was that there were 12 excellent cases, 18 better cases, 1 good case and 1 bad case. And the excellent and good rate was 93.8%. Conclusion: Applying skin flap transplantation of epithelial branch of ulnar artery for distale soft tissue defect of fingers not only has ideal effect and helps to repair the function and shape of wounded fingers, but also has little injury, which is the preferred choice of repairing finger soft tissue defect.

【Key words】Finger defect;Soft tissue defect;Epithelial branch of ulnar artery;Skin flap transplantation