陈旧性寰枢椎脱位前后路联合松解复位固定术的配合体会

蒋晨晨，刘扬



陈旧性寰枢椎脱位前后路联合松解复位固定术的配合体会

蒋晨晨1，刘扬2

[摘要]目的：探讨陈旧性寰枢椎脱位前后联合入路松解复位固定术手术前及术中需要注意的事项及相应的护理体会。方法：对6例陈旧性寰枢椎脱位患者术前术中全程整体护理配合方法进行总结归纳。结果：6例患者均顺利渡过手术及术后危险期痊愈出院,治疗效果满意。结论：加强针对陈旧性寰枢椎脱位的术前准备及术中配合,有利于减轻患者对手术的心理负担,缩短手术及麻醉时间,降低手术风险及意外发生率，可有效减少术后并发症的发生，对提高手术成功率及手术效果有重要意义。

[关键词]陈旧性寰枢椎脱位；经口松解；复位；内固定；护理

近年来，随着临床知识积累及相应影像学技术的不断发展和提高，临床对寰枢椎脱位尤其是陈旧性寰枢椎脱位有了进一步的了解和认识，对此类疾病在治疗方法及手段上有了长足进步,在治疗理念上较前有了很大的深入。我院骨科近几年对6例陈旧性寰枢椎脱位患者采用了联合前后入路,先经口咽进行前路松解减压,再经后入路行寰枢椎钉棒系统内固定加植骨融合术的方法进行相应手术治疗，均达满意复位效果，现就术前术中的配合体会报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组6例寰枢椎患者，均接受了前后联合入路松解复位钉棒系统内固定及植骨融合术，男2例，女4例，年龄34～52岁。其中1例女性患者伴有类风湿性关节炎病史，其余4例既往有外伤史，1例原因不明。本组患者均有四肢乏力 行走不稳 肌力下降 感觉异常等相应症状。患者术前均行颈椎正侧位，动力位片和CT三维重建、MRI等相应检查[1]。

1.2手术方法本组患者手术前均行颅骨牵引术等相应的前期治疗[2]，术中患者采用经鼻气管插管全麻的方法，有利于前入路术野的暴露[3]。麻醉成功后手术开始前，可在C臂机监视下行颅骨牵引弓辅助牵引 、手法复位，以判断其系可复性脱位还是难复性脱位，若为可复性脱位，仅单纯入路固定植骨融合即可，如为难复性寰枢椎脱位压迫来自延髓前方，则需先行前路经咽(transoral approach ToA)减压，再行后路相应固定植骨融合术。本组患者于麻醉后行牵引复位，经预判均为难复性脱位，故皆采用了先经咽入路松解再改变体位经后入路行复位固定及植骨融合术。

2结果

本组6例病例均获得术后回访，回访时间为术后3 d、术后7 d各1次。无死亡和神经症状以及加重的病例，未发生伤口和深部组织感染的并发症。

3护理与体会

3.1术前准备患者一般于术前7～10 d即开始戒烟，训练床上排便功能调节饮食，对围手术期的基础疾病进行相应的治疗和处理，定期用替硝唑漱口液及过氧化氢液交替间隔漱口及口腔护理，并注意患者有无口腔溃疡及龋齿，减少术后感染的发生率。手术前一天要做术前访视工作，详细了解患者病情，最好与责任医生 主刀医生做好相应的沟通工作。了解手术的程序及相关器械的准备，以利于手术中的配合，同时做好与患者的思想沟通，告知术前的准备工作及注意事项，介绍手术的方法优点及安全性，以树立患者的信心，减轻患者思想压力，使其以最佳的心理状态接受手术的治疗[3]。

3.2术前器械的准备手术安排在宽敞且具备百级层流的手术间为宜，准备口腔颌面外科手术器械、磨钻、颈椎手术器械以及能透过X线满足术中摄像的手术床，同时准备mayfield头架固定支架、冰盐水、双极电凝、无菌C臂机套、消毒头环和各种体位垫、宽胶布及相应的急救药品。

3.3术中的配合

3.3.1麻醉的配合麻醉前和麻醉师手术医师做好患者的核对工作，进一步检查患者的备皮情况，询问有无月经来潮、上呼吸道感染等手术禁忌证，并除去患者佩戴的首饰，检查患者手术部位手术标记，协助麻醉医师建立患者相应的静脉输液，协助进行麻醉诱导并记录麻醉开始的时间，协助固定气管导管防止脱落，并提醒麻醉医师术中所需麻醉药品的放置位置同时签好手术核查单。

3.3.2手术开始前准备在明确无手术禁忌的情况下，于手术开始前半小时再次核对患者的信息，抗生素的皮试结果，血型鉴定的结果及相应的检查完善的情况，确认无误后在手术医师麻醉医师知情同意下给予患者静脉输注第一次抗生素，并于术前做留置导尿的工作，记录手术开始时患者的尿量。同时准备好各种体位垫及相应的固定架，用眼贴将患者眼部保护，身体骨性突出的易受压部位用压疮贴保护并将备取髂骨处留出。术中配合医生放置仰卧位，保持患者头后仰并用胶带固定额部，枕部放置头圈防止头部活动。协助医师先行相应口咽部的消毒铺巾便于前路手术，同时注意将双极电凝、磨钻脚踏开关置于主刀者合适的位置并正确的连接备用[4]。

3.3.3手术中配合此类手术分为两部分进行。先行前路咽松解减压，再改变体位行后路减压复位固定及植骨融合术，手术难度大，过程复杂繁琐，危险性大，需在患者麻醉状态下改变体位，所以在手术中要注意观察和配合，注意气管插管的保护，严密监测各项生命体征。在减压时注意磨钻的转速变化，随时保持吸引器的通畅以及氮气瓶中气体的充足，直至减压松解结束。在关闭口腔切口时用5×12/6×14小圆针、4-0慕丝逐层缝合并且认真做到2人4次清点器械敷料，尤其是对脑棉的清点。前路手术结束后患者需要改变体位为俯卧位，重新铺台更换器械。在改变体位时需多人协助，且有专人将患者的颅骨牵引维持在颈部的正常生理曲线，防止医源性因素对脊髓的损伤。同时注意观察患者口腔内临时留置的纱布，明确纱布的数目并做好记录工作。患者俯卧位时头面部用mayfield头架支撑固定，并且要注意眼睛和气管插管的保护，寰枕关节处于屈曲位，背部皮肤用宽胶带拉向下方呈对角线固定于手术床边框上，这样有利于颈部皮肤术野的显露，双上肢向下固定于身体的两侧，摆放俯卧位时要注意保护好与支架接触的皮肤软组织，男性注意保护阴茎阴囊女性注意保护乳房，同时将尿管妥善的固定，再次记录尿量。体位更换后常规消毒铺巾，更换磨钻钻头。后路手术相对前路的手术过程更加复杂，在术中显露及置钉减压复位时出血多，巡回护士要密切观察病人的生命体征，记录出入量，随时做好配合工作。尤其术者在减压置钉定完毕，行脱位椎体复位时需有专人于头侧通过颅骨牵引弓维持牵引状态，保持头部后仰以协助复位。此时，手术巡回护士需做好配合工作，防止复位时牵引弓脱落影响复位，甚至出现危象。患者的复位固定满意后需取一侧髂骨行植骨融合术，在取髂骨的前后都需清点所有用物，所有手术操作完毕后再次清点核对并记录。手术结束后颈部用颈托制动保护，巡回护士要协助医生轴线搬运患者，同时由于手术时间较长体位特殊，要认真检查患者各个部位的皮肤，做好记录工作。最后协助麻醉师将病人送往复苏室并认真交接班。

3.3.4术中并发症的观察及处理此类手术的过程复杂，危险性大，手术风险高，在手术中要全方位的保护患者。尤其是在改变体位时，患者在全麻状态下，肌肉松弛脊椎处于无支撑保护的状态，所以要强调术中改变体位时对颈部的保护。其次是术中复位并在颅骨牵引下复位时，动作要轻柔，防止牵引弓脱落引起不良后果。此外，手术区域有椎动脉静脉，并且临近延髓，所以手术中容易出现大出血和呼吸危象。要保持静脉通路的通畅，严密监测生命体征。同时，为了防止感染的发生可在术前半小时使用抗生素，并在术后要保持口咽部清洁，减少分泌物。

总之，陈旧性寰枢椎脱位在临床上是一种较难诊治的疾病，目前随着医学技术的不断提高及发展，该病有了一定的治疗手段和疗效，但是手术的风险大，难度高，并发症多，因此术中良好有效的配合是非常重要的。为此，要做好针对此类患者的各项准备工作，应做到细致充分，严格掌握无菌操作，熟练掌握手术配合步骤，以提高手术的成功率，减少并发症的发生，为患者提供最佳的治疗，最终使患者受益。

[参考文献]

[1]候铁胜，李明.第二颈椎齿状突手术治疗[J].中国矫形杂志，1996,6(11):842-843.

[2]胡淑云，许朝晦．一例经口咽及后路治疗寰枢椎脱位的围手术期护理[J].现代护理，2007，13(15)：1464．

[3]章凯，尹庆水，艾福志．经口咽前路寰枢椎复位钢板系统治疗陈旧性齿状突骨折[J].中华创伤杂志，2005，21(7)：505-507．

[4]汤如意，陈学明，李君．颈后路治疗陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位的手术配合[J]．健康必读杂志，2011，(11)：13.

(收稿日期：2015-09-22)

[中图分类号]R 681.5

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)02-0229-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.052

[作者简介]蒋晨晨(1985-)，女，护师，大学。

[作者单位] 蚌埠医学院第一附属医院 1.肿瘤手术室；2.骨科；安徽 蚌埠 233040

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