老年糖尿病合并肺部感染64例临床分析

岳玉，王春华，王驭，马文淑，邢陈涔



老年糖尿病合并肺部感染64例临床分析

岳玉1，王春华2，王驭1，马文淑1，邢陈涔1

[摘要]目的：探讨老年糖尿病合并肺部感染的临床特点和诊疗措施。方法：回顾性分析64例老年糖尿病合并肺部感染患者临床资料。结果：本组64例，经抢救或治疗62例获得临床治愈，2例死亡。结论：老年糖尿病较易发生肺部感染，因其症状不典型，延误诊治的病例时有发生，尽快做出诊断是治疗成败的关键。

[关键词]糖尿病； 肺部感染； 老年人

老年糖尿病患者的特点是并发症多，而肺部感染是其最常见的急性并发症之一，且临床表现不典型，基础病和合并症多，治疗难度大，死亡率较高[1]。本文对我院2010年4月-2015年4月收治的64例老年糖尿病合并肺部感染患者的临床资料进行整理分析，旨在进一步提高该病的诊治水平。

1资料与方法

1.1一般资料本组64例均为老年糖尿病合并肺部感染的住院患者，占同期收治老年糖尿病患者的16.7%(64/382)，其中男36例，女28例，年龄65～89岁，平均年龄72.4岁。糖尿病病程3～26年，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。肺部感染均为急性起病，从发病至确诊时间1～3 d者30例，4～7 d者29例，﹥7 d者5例。确诊病例均依据胸片或肺部CT示肺部有片状或斑片状浸润影；因咳嗽咳痰或伴抑或不伴有发热收住者22例，单因发热收住者13例，因纳差、食欲不振收住者15例，因意识障碍收住者6例，因胸痛收住者5例，因心悸胸闷和血糖近期难以控制及全身乏力收住者各1例；伴发糖尿病肾病49例，其中伴有慢性肾功能不全(肌酐﹥140 μmol/L)32例，高血压61例，冠心病59例，其中伴有慢性心力衰竭34例，脑血管疾病恢复期31例，其中脑梗死26例、脑溢血5例，糖尿病足溃疡2例。

1.2治疗方法本组除具有肺部影像学检查的阳性结果外，均有血象高或正常，但中性粒细胞计数及C-反应蛋白均升高；并对患者行清洁口咽喉做咽拭子培养，同时行深部咳痰培养，如连续2次痰培养为同一病原菌者确定为感染性致病菌。对所有患者首先给予胰岛素积极控制血糖，使其控制在10 mmol/L；在病原菌培养未出结果前，根据临床表现，经验性地予以抗感染治疗，待病原菌培养结果回报后，再根据药敏选择敏感抗生素，给予足量、足疗程的抗感染治疗。对于反复痰培养始终未有阳性结果的患者，主要根据临床表现是否改善或加重，选择或调整抗生素；同时，根据病情给予吸氧、雾化、化痰、使用排痰器促进痰液排出和营养支持及调整水电解质平衡等综合治疗。

2结果

本组64例获临床治愈62例，死亡2例。死亡2例均为男性，年龄均为85岁或以上。其中1例因“意识障碍”入院，是“脑梗死”后遗症长期卧床的患者，机体营养状况差，终因感染不易控制、呼吸衰竭死亡。另1例因“纳差、食欲不振伴恶心”收住，但后因血糖高不易控制，并发急性心力衰竭、心律失常而死亡。咽拭子及痰培养结果阳性者49例，其中大肠埃希氏杆菌16例，肺炎链球菌11例，肺炎克雷伯杆菌13例，变形杆菌4例，表皮葡萄球菌3例，铜绿何单胞菌2例。

3讨论

随着我国人口呈现老龄化趋势，老年糖尿病的患者逐年上升，然而，老年糖尿病患者由于长期血糖控制不良，营养物质代谢紊乱所致的营养状况差及常伴多种慢性基础疾病致机体各脏器功能减退和免疫力低下等原因，容易发生感染，成为肺部感染的高发人群。本病临床起病隐袭、表现多样化、病情重笃、治疗难度大，误诊误治的病案时有发生，给我们临床诊疗工作带来很大困难。本组老年糖尿病合并肺部感染者64例，平均年龄72.4岁，占同期收治老年糖尿病患者的16.7%。临床表现为呼吸系统症状如咳嗽、咳痰收住者仅22例，占34.4%，而没有呼吸系统症状者42例，占65.6%，其中，因食欲不振、纳差伴有或不伴有恶心呕吐症状收住者15例，占23.4%，单因发热(多为38.5℃或以下)收住者13例，占20.3%，因意识障碍收住者6例，占9.4%。由此可见，缺乏呼吸系统症状就诊者占多数(65.6%)，这可能是我们临床医生最易误诊的主要原因。本组死亡的2例，均因缺乏呼系统症状在当地医院就医，1周后仍不能明确诊断，且治疗后病情无改善，来我院就诊予以收住，当天行CT检查明确诊断。后因高龄、营养状况差及感染和血糖不易控制，相继出现呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常死亡。因此，我们认为：老年糖尿病合并肺部感染者往往缺乏呼吸系统症状，而表现为消化系统症状、发热及意识障碍者占有相当大的比例，极易误诊。如果老年糖尿病出现上述非呼吸系统症状而又不能用其相关疾病来解释或治疗后病情无改善时，应尽快行胸片或胸部CT检查，早做诊断、积极治疗，以提高临床治愈率。

通过对本组患者的观察与救治，我们认为引起本症发生的主要原因或诱因有：(1)老年人脊柱解剖结构发生改变，脊柱弯曲度变大，致其肺活量明显下降、肺功能减退，呼吸肌萎缩使呼吸肌的力量减弱，呼吸道黏膜纤毛清除能力变得越来越差，使患者发生细菌感染时，因咳嗽反射差易引起肺部感染，更易出现呼吸衰竭[2]。(2)糖尿病可造成肺组织中毛细血管基底膜肥厚而使血-氧弥散距离增加，同时由于肺毛细血管床的减少，造成肺表面活性物质减少，通气/血流比例失调、携氧功能明显下降，在低氧血症状态下，更易发生肺部感染，尤其是厌氧菌的感染[3]。(3)老年糖尿病患者大多数病程较长，机体免疫功能低下，免疫细胞吞噬功能降低，对入侵微生物的反应在各阶段均有不同程度的抑制，而免疫功能低下的主要原因是NK细胞和CD4/CD8及IgG水平的下降[4]。另外，高血糖又为致病微生物提供了良好的生长、繁殖环境，长期血糖控制不良，可导致肺部慢性感染，更易反复发作。⑷老年糖尿病患者各主要脏器功能均有不同程度的损害，且伴有多种基础性疾病，使其对感染造成的代谢压力的代偿能力明显下降，如不能及时诊治，易发生多脏器功能衰竭，使其死亡率增加。(5)老年人咽喉功能减退，咳嗽和吞咽反射障碍，且定值菌增加，即使没有神经系统功能障碍，也易发生隐性吸入，导致老年性肺炎的高发和难治[5]。而老年糖尿病脑血管疾病的患病率高，部分患者由于后遗症使其长期卧床、生活不能自理者口腔卫生状况更差，这也是老年糖尿病合并肺部感染治疗中最具有挑战性的临床问题。本组合并脑血管疾病者31例，其中长期卧床者9例，而最终死亡的2例就在其中。

老年糖尿病患者常伴有多种全身性疾病，加之其高龄、重要器官储备功能差，极易合并多种并发症，且病情进展快，起病不久即可出现休克、意识障碍、持续性高血糖、严重败血症或脓毒血症、心律失常、电解质紊乱、酸碱平衡失调及多器官功能衰竭等严重并发症，给我们临床治疗提出了严峻的挑战，因此，早期诊断和精准治疗能给患者预后带来极大的益处。通过回顾性总结获得心得如下：(1)对于老年糖尿病住院患者，尤其是合并脑血管疾病伴有或不伴有长期卧床和血糖近期升高难以控制者，均应常规胸片检查(卧床者可行床边胸片检查)，必要时行胸部CT检查，以便尽早明确诊断。(2)老年糖尿病合并肺部感染一旦确诊，须予以足量、足疗程的抗生素治疗。因为老年糖尿病合并肺部感染时常为多重细菌感染，因此，在抗生素的选择上多采取联合用药、“重拳出击”的原则，在细菌学检查未出结果前，多经验性选用广谱、高效抗生素；在细菌学检查结果出来后，一定要予以敏感抗生素，并同时要考虑相关药物的不良反应。(3)糖尿病患者在高血糖水平时极易发生肺部感染，故控制血糖是控制感染的首要措施。对每位患者均要进行空腹血糖及餐后2 h血糖监测，使用胰岛素治疗逐步将其血糖控制在10 mmol/L以下，但要注意避免低血糖的发生。(4)老年糖尿病患者病程长，常合并心、肝、肾及神经系统等多脏器功能损害，因此，在治疗时须注意保护重要脏器功能，防止其并发症的发生，提高抢救治疗的成功率。

[参考文献]

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[2]黄茂.老年呼吸系统感染诊治进展[J].实用老年医学，2014,28(9)：707-708.

[3]邹毅，黄淑玉，晏益民.老年2型糖尿病合并肺部感染住院患者临床分析[J].实用糖尿病杂志，2015,11(1)：36-37.

[4]林业群，江成养，龚志均，等.老年社区获得性肺炎细胞免疫与体液免疫状态的临床研究[J].中国当代医药，2013,20(23)：71-72.

[5]吴剑卿，王云.老年肺部感染的诊断和治疗进展[J].实用老年医学，2014,28(9)：711-714.

(收稿日期：2015-10-28)

[中图分类号]R 587.1

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)02-0171-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.019

[作者简介]岳玉(1959-)，男，主任医师，大学。

[作者单位] 安徽省蚌埠市第五人民医院 1.感染科;2.科教科,233000