时机理论在疾病护理中的应用研究进展

梁莉莉，张　艳，史　岩，王盼盼，张振香



时机理论在疾病护理中的应用研究进展

梁莉莉，张艳，史岩，王盼盼，张振香

Research progress on application of timing theory in disease nursing

Liang Lili,Zhang Yan,Shi Yan,et al

(Nursing College of Zhengzhou University,Henan 450001 China)

摘要:介绍了时机理论的起源、框架，综述了时机理论在疾病护理中应用现状及干预方法，提出基于时机理论满足病人及照顾者动态变化需求的观点，旨在为时机理论在我国的推广应用提供参考。

关键词：时机理论；病人；照顾者；需求

近年来，床位周转率的加快、社区资源的受限及社区服务的滞后，使得照顾者在疾病照护过程中起到很重要的作用[1]。以脑卒中为例，约75%病人出院回归社区时仍伴有不同程度的功能损伤[2]，病人生活难以自理，照顾者负担加重。系统评价研究结果显示，照顾者在治疗与康复的不同阶段有不同的需求且未得到满足。为此，诸多研究开展针对照顾者的疾病知识培训、信息及情感支持等，但仍不能满足照顾者从病人急性发病到回归家庭中的动态变化需求[3]。时机理论(timing it right framework)由Cameron等[4]于2008年提出。该理论针对疾病的不同阶段，对照顾者提供具体的信息和教育支持，以满足病人及照顾者动态变化需求。鉴于此，本文就目前时机理论的相关研究进行综述，以期为时机理论在病人及其照顾者教育及支持研究的开展提供依据。

1时机理论概述

1.1起源加拿大学者Cameron等[4]基于疾病不同阶段照顾者知识及康复技能等需求不同，提出时机理论及其框架。中国学者将“timing it right framework”翻译为适时干预模式。根据病情变化阶段可分为5期，即疾病发生及诊断期、稳定期、出院准备期、调整期及适用期。其中，前两期发生在急诊照护阶段，第三期发生在康复病房，最后两期发生在回归家庭和社区之后。研究证实，时机理论能作为照顾者连续护理干预的理论框架。虽然时机理论提出较晚，但已成功用于脑卒中、急性心肌梗死及急性呼吸窘迫呼吸综合征等照顾者的干预研究中，且已初见成效。

1.2理论框架时机理论框架强调了照顾者在病人患病不同阶段的特殊需求。在疾病发生及诊断期，照顾者信息需求为病人的诊断、预后及治疗；情感方面，护士应关注照顾者对家属患病及周围陌生环境的情感反应。在稳定期，照顾者信息需求为患病原因的获知、病人的照护需求及辅助病人日常活动能力及康复治疗初期训练课程。此阶段照顾者信息支持若不满足，会增加焦虑情绪，护士应给予照顾者正确的指导及情感支持。在出院准备期，照顾者信息需求为如何获取社区支持资源；情感方面对照顾者是否能够胜任照顾角色感到焦虑，担心疾病预后。在知识方面，照顾者需要获取康复治疗技术。照顾者在此阶段需对日常生活能力进行评价性反馈。在调整期及适应期，照顾者需要获取信息支持，提高病人日常生活能力和转变活动重心。帮助病人参与社会活动、驾驶、性生活，重新恢复工作及旅游等的信息支持；情感方面，照顾者需要得到来自类似经历的照顾者的支持。同时，照顾者需要持续地评价对病人健康管理的效果[4]。可见，时机理论框架为照顾者可能遇到的需求进行动态的指导。时机理论可指导干预方案,也可用来选择恰当的结局指标评估干预效果。需要强调的是，不是每位照顾者都经历了这5个阶段。

2时机理论的研究现况

2.1量性研究Cameron等[4]基于时机理论，对脑卒中病人及照顾者开展时机脑卒中支持项目(timing it right stroke family support program，TIRSFSP)。通过康复专家及护理人员对脑卒中病人进行以项目指导为基础的干预和每月1次的电话随访，以期提高脑卒中照顾者的情感舒适及康复知识水平[5]。Cameron等[6]对31名脑卒中照顾者进行TIRSFSP项目的试点随机对照试验，结果证实此项目使脑卒中照顾者受益。金培勇等[7]对80例脑卒中住院病人进行研究，将病人分为干预组和对照组。两组均在康复科进行为期1个月的运动、认知和言语功能训练。干预组应用时机理论对病人及照顾者在急性发病到出院后家庭功能锻炼进行指导和教育。结果显示，干预组病人精神状态、运动功能等较对照组有明显改善。家庭照顾者在角色适应、心理状况及护理技巧等方面较对照组明显改善。对脑卒中病人及照顾者进行适合阶段需求的教育，可提高照顾者的康复技能和照顾信心，保证病人回归社区或家庭后能得到持续的康复治疗。

2.2质性研究Lee等探讨时机理论应用于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)病人从重症监护病房(ICU)到社区整合过程中的动态教育及需求[8]。研究者以时机理论为框架对25例病人进行质性访谈，探讨教育、情感需求，结果证实病人在疾病康复阶段的需求是动态变化的。在ICU病房，病人由于身体虚弱接受信息较少，转到普通病房后，减少监护使病人担心疾病治疗及预后。此阶段生理和情感需求在躯体治疗及抑郁或焦虑的心理治疗中反复出现。当病人准备出院时，病人表达出强烈的恢复和康复阶段的信息支持。病人回归社区后渴望获得家庭照护、二级预防及急性呼吸窘迫综合征的支持团队给予的信息。此研究支持了ARDS病人在恢复阶段进行干预性研究。2013年，Cameron等开展质性研究从照顾者的角度探讨随着时间变化的支持需求，同时探讨干预项目中健康照顾专家(health care professionals,HCPs)的需求变化[9]。通过对24名照顾者及14名HCPs基于时机理论框架进行质性访谈。研究者提炼出3个主题，即支持需求的类型及强度、支持提供者及提供方法及照护的最初关注点。在支持的类型中主要包括在病人康复过程中情感、工具支持，强度也随疾病的康复过程而发生改变，如在疾病诊断期、稳定期较出院准备期、调整期需要的信息较少，分析原因可能为前两期多发生在医生及护士等照护团队的监护下，此时照顾者需求的信息较少，情感需求较多；在支持提供者及提供方法主题中，照顾者接受到的支持来自3种人，即家庭成员及朋友、同伴照顾者(照顾过患过相同疾病的人)和HCPs。家庭成员及朋友给照顾者提供持续的支持，但当家庭成员过少时，这种支持也会相对减少；同伴照顾者在准备期及实施期扮演着重要的角色，此时照顾者能够学到实际的技能，与同伴照顾者交谈能使照顾者的情感更加放松；HCPs主要通过家庭会议、口头指导及手写知识材料等途径进行支持。前两期照护关注点为病人照护及康复，准备期为病人康复需求，实施期为基于病人需求的家庭照护计划的制定，适应期关注重点为病人及照顾者监测健康状况、服务及信息供给情况。Ramsay等运用时机理论指导质性研究，开展以探讨病人从ICU转到普通病房及出院后1年的需求体验的构想[10]。文中指出，时机理论应用于重病人的原因是出院前与出院后信息支持的连续性紧密相关。王珊珊等[11]以时机理论为框架，探讨急性心肌梗死病人的照顾者在不同疾病阶段的照护需求体验，通过对45例病人家属进行非结构访谈，提炼主题为照顾者应激反应强烈、信息支持不足、失助感、居家照护信息不足等。研究提示，照顾者在不同阶段的照护体验及需求是动态变化的，时机理论为框架的质性研究使照顾者的动态需求得到体现，提示护士应提供针对性、连续性的照护支持。

2.3量性研究与质性研究结合的研究2014年，Cameron等为检验开展TIRSFSP的可行性同时收集试点研究的数据，在急性及社区照护中心开展多试点的随机对照试验[12]。TIRSFSP分两种指导形式：第1种是照顾者按照项目指导手册进行自我指导；第2种是脑卒中专家根据照顾者需要进行指导，与常规照护相比，量性结果显示，照顾者知识掌握知识、获取支持情况与对照组比较差异有统计学意义。质性研究结果为：干预使照顾者复杂的动态需求、偏好、满意程度等方面得到整合。

3启示

诸位学者以时机理论为研究框架，应用不同的研究方法开展对病人及照顾者的动态需求的研究，且已初见成效。研究结果证实，时机理论指导能够满足照顾者获取需求。而与国外研究相比，国内以时机理论为指导文章仅为两篇。分析其原因可能是时机理论较新，国内很多学者对该理论不熟悉。在国内的应用效果如何，应开展大规模试验验证其效果。照顾者作为病人重要的支持者，其动态变化的需求应进一步探究。研究者应开展以时机理论为框架的纵向研究，将时机理论应用于社区慢性病病人及其照顾者的动态需求干预性研究可作为今后研究课题之一。

参考文献：

[1]熊荣.对脑卒中家庭照顾者实施过渡期护理干预的效果研究[J].吉林医学,2014,35(34):7761-7762.

[2]Laura M,Margaret BH,Christina MG.Supportive care needs of caregivers of individuals following stroke:a synopsis of research[J].Canadian Journal of Neuroscience Nursing,2010,32(1):39-46.

[3]Visser-Meily A,Van-Heugten C,Marcel P,etal.Intervention studies for caregivers of stroke survivors:a critical review[J].Patient Education and Counseling,2005,56(3):257-267.

[4]Cameron JI,Mam G.“Timing it Right”:A conceptual framework for addressing the support needs of family caregivers to stroke survivors from the hospital to the home[J].Patient Education and Counseling,2008，70(3):305-314.

[5]Jill IC,Gary N,Monique AMG,etal.Randomized clinical trial of the timing it right stroke family support program:research protocol[J].BMC Health Services Research,2014,14(18):1-9.

[6]Cameron J,Naglie G,Green T,etal.Pilot randomized controlled trial of the timing it right stroke family support program[J].Stroke,2011,42(11):e590.

[7]金培勇,王凯,吴耀亮.照顾者教育对改善脑卒中患者及其照顾者健康状况的效果[J].中国康复理论与实践,2012(7):649-651.

[8]Christie ML,Margaret SH,Andrea M,etal.Education and support needs during recovery in acute respiratory distress syndrome survivors[J].Crit Care,2009,13(5):R153-R163.

[9]Jill IC,Gary N,Frank LS,etal.Stroke family caregivers’support needs change across the care continuum:a qualitative study using the timing it right framework[J].Disability and Rehabilitation,2013,35(4):315-324.

[10] Pam R,Guro H,Janice R,etal.A longitudinal qualitative exploration of healthcare and informal support needs among survivors of critical illiness:the relinquish protocol[J].BMJ Open,2012(1):2.

[11] 王姗姗,薛小玲,杨小芳，等.基于时机理论对急性心肌梗死患者家属不同阶段照护体验的质性研究[J].中华护理杂志,2014(9):1066-1071.

[12] Jill IC,Gary N,Theresa LG,etal.A feasibility and pilot randomized controlled trial of the “Timing it Right Stroke Family Support Program”[J].Clinical Rehabilitation,2014(1):12.

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-05-26；修回日期：2015-11-05)

中图分类号：R471

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.005

文章编号：1009-6493(2015)02B-0524-02

作者简介梁莉莉，护士，本科，单位：450001，郑州大学护理学院；张艳、史岩、王盼盼、张振香(通讯作者)单位：450001，郑州大学护理学院。

基金项目河南省教育厅重点科技攻关项目，编号：13A320686；2013年度河南省 科技创新人才计划项目，编号：134200510018;郑州市科技局民生工程项目，编号：131PZDGC140。