追踪护理模式在血液透析病人营养状态全程管理中的应用

卞凌云，徐亚光，李杰云



追踪护理模式在血液透析病人营养状态全程管理中的应用

卞凌云，徐亚光，李杰云

Application of tracing nursing model in whole process management of nutritional status of hemodialysis patients

Bian Lingyun,Xu Yaguang,Li Jieyun

(Second People’s Hospital of Liaocheng City of Shandong Province,Shandong 252600 China)

摘要：[目的]探讨追踪护理模式对血液透析病人营养状态全程管理效果。[方法]应用主观综合性营养评估(SGA)筛选存在营养风险的血液透析病人82例，建立营养档案，定期进行膳食调查、饮食指导和营养状态评估，6个月后对追踪护理效果进行综合评价。[结果]病人蛋白质能量消耗状态发生例次明显减少，营养状况明显改善，血清清蛋白、前清蛋白增加，血脂下降，血磷下降，人体测量学指标肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点肌肉周径(MAMC)均升高(P<0.05)。[结论]应用追踪护理模式对血液透析病人进行全程营养干预和追踪管理，可以减少蛋白质能量消耗状态的发生和进展。

关键词：追踪护理模式；营养干预；慢性肾脏病；蛋白质能量消耗；钙磷代谢；脂质代谢

追踪护理模式是一种新兴的慢性病管理模式，是医务人员运用追踪方法对某种疾病和特殊群体建立的长效管理方法。研究证实，建立长效的护理管理机制对慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)病人的康复具有良好的促进作用[1]。蛋白质能量消耗(protein-energy wasting，PEW)是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。国际肾脏营养代谢协会将这种消耗综合征统一命名为PEW。流行病学资料显示，CKD由于大量血浆蛋白从肾小球毛细血管壁滤走，30%～50%的病人表现出不同程度的PEW[2-4]。美国加州大学洛杉矶分校公共卫生学院扎德教授指出，CKD病人营养不良或PEW是预测病人死亡的最强因素。

1资料与方法

1.1临床资料选取2014年在本院治疗的CKD血液透析病人160例，应用主观综合性营养评估表(SGA)进行PEW风险筛查，入组病人共计82例，其中男52例，女30例， 由于CKD治疗方面不存在性别特异性，因此本研究中未根据性别进行分组。本次研究根据病人自愿参加的原则，依据美国肾脏基金会制定的肾脏疾病预后质量指导(KDOQI)指南和中华医学会临床诊疗指南肠内肠外营养分册[5]为依据设计营养方案，确定蛋白质摄入量为1.2 g/(kg·d)加低盐、低脂、低磷饮食，由护士进行全程追踪管理与营养指标统计。

1.2方法

1.2.1研究小组人员组成及分工研究小组由肾内科和营养科医护人员组成，营养科医师对病人营养指标进行评价，指导营养方案制定。护理人员在营养科医师和肾内科医师的指导下负责全程追踪管理，通过电话随访和定期门诊复查的形式对病人进行膳食管理、营养评估和相关知识宣教。

1.2.2追踪护理方法

1.2.2.1建立病人营养档案包括病人基本信息、人体测量指标、人体生化指标、营养干预方案等。护理人员定期采集病人的病情信息和营养指标记录在档案中。

1.2.2.2病人营养目标设定①保证病人基础耗能需要，预防低蛋白血症；②合理控制钠盐和出入液量，避免钠水潴留，降低心脏负荷；③控制高磷食物摄入，预防高磷血症；④控制脂肪摄入，预防高脂血症。

1.2.2.3电话随访内容及频次护理人员对入组病人每月进行电话随访2次，随访内容主要为饮食状况、体重变化和一般状况，随访过程中除定项询问和健康宣教外，对病人提出的护理问题进行解答和相关指导。

1.2.2.4营养风险筛查人体测量指标包括体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)、同侧上臂中点肌肉周径(mid-arm muscle circumference，MAMC)等。生化指标包括血清清蛋白、前清蛋白、血钙、血磷、总胆固醇、三酰甘油等。SGA包括体重改变、进食、胃肠道症状、功能异常、体检指标(皮下脂肪、肌肉消耗、水肿、腹腔积液)的评估，并给出SGA评分等级(营养良好、轻中度营养不良、重度营养不良)。

1.2.2.5追踪护理工作方法对入组病人每月评估1次体重和BMI，每月检测1次生化指标，3个月～6个月进行1次人体组成测定，6个月对病人进行综合评价，统计6个月内病人营养状况、生化指标及人体测量学指标的变化。

2结果

2.1干预前后血液透析病人营养状况比较(见表1)

表1　干预前后血液透析病人

2.2干预前后血液透析病人生化指标比较(见表2)

表2　干预前后血液透析病人生化指标变化±s)

2.3干预前后血液透析病人人体测量学指标的比较(见表3)

表3　干预前后血液透析病人人体测量学指标变化

2.4干预前后病人蛋白能量消耗状态相关指标改善状况比较营养干预前，对入组病人进行营养风险筛查和PEW状态评定，存在PEW状态的病人5例，营养干预1个月、3个月、6个月病人评价指标均有不同程度的改善，至6个月时入组病人PEW状态发生1例次，发生率明显下降。

3讨论

血液透析病人普遍存在蛋白质、热量摄入不足[6]，内分泌紊乱、代谢性酸中毒等均可促进蛋白质分解代谢，再者血液透析本身就是一个能量消耗的过程[7-8]。2013年3月22日，CKD营养与代谢菁英论坛中专家指出，血液透析病人低蛋白饮食常常带来营养不良以及死亡率增加的担心，高蛋白饮食又会导致高磷血症和高钾血症，增高病人死亡率。2011年，扎德教授在《Nat Rev)》杂志发表的文章中提出CKD营养治疗流程，提出病人应进行周期性营养评估和饮食咨询，因此血液透析病人的营养追踪管理对于提高生存率具有重要意义。本研究通过追踪护理管理模式，由肾内科医护人员和营养师组成营养支持小组，指导病人计算能量及蛋白质需要量，完善营养计划，适时给予肠外、肠内营养的建议，通过营养干预，病人营养状况均明显改善，营养干预后病人的高血脂、低蛋白、血磷升高等状态均有改善，可能机制为：通过全程对病人实施合理的营养干预，增加机体营养水平，提高自身免疫力，减少由营养不良导致的并发症，减少心血管并发症和透析中相关并发症的发生率，从而使血液透析病人的生存质量得到改善。由于本课题通过追踪护理法对肾脏病病人定期营养评估和长效饮食管理，根据美国肾脏病基金会制定的KDOQI指南，按照肾脏病病人不同疾病状态的蛋白质摄入量标准，设计膳食种类和数量，通过追踪随访和周期性营养评估，可以减少或避免CKD病人PEW状态的发生，预防和改善高脂血症的发生，减少CKD并发症的发生。

参考文献：

[1]Neyhart CD,McCoy L，Rodegast B,etal.A new nursing model for the care of patients with chronic kidney disease:the UNC kidney center nephrology nursing initiatives[J].Nephrology Nursing Journal,2010,37(2):121-131.

[2]Kobayashi I,Ishimura E,Kato Y,etal.Geriatric nutritional risk index,a simplified nutritional screening index,is a significant predictor of mortality in chronic dialysis patients[J]．Nephrol Dial Trans Plant,2010,2(10):3361-3365.

[3]Pifer TB,McCuHough KP,Port FK,etal.Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators:DOPPS[J].Kidney Int,2002,62(6):2238-2245.

[4]Fouque D,Kalantar-Zadeh K,KoPPle J,etal.A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease[J].Kidney Int,2008,73(4):391-398.

[5]中华医学会.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册[M].北京：人民卫生出版社，2008：16-20.

[6]Cano NJ,Miolane-Debouit M,Leger J,etal.Assessment of body protein energy status in chronic kidney disease[J].Semin Nephrol,2009,29(1):59-66.

[7]Vannini FD,Antunes AA,Caramori JC,etal.Associations between nutritional markers and inflammation in hemodialysis patients[J].Int Urol Nephrol,2009,41(4):1003-1009.

[8]Amaral S,Hwang W,Fivush B,etal.Serum albumin level and risk for mortality and hospitalization in adolescents on hemodialysis[J].Clin Jam Soc Nephrol，2008,3(3):759-767.

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-06-04；修回日期：2016-01-15)

中图分类号：R459.5

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.020

文章编号：1009-6493(2016)02B-0581-02

作者简介卞凌云，主管护师，本科，单位：252600，山东省聊城市第二人民医院；徐亚光、李杰云单位：252600，山东省聊城市第二人民医院。

基金项目2015年度聊城市医学科研课题立项项目，编号：96.