持续非卧床腹膜透析病人营养管理及效果评价

陈军华，钱　坤，江　燕，熊　慧



持续非卧床腹膜透析病人营养管理及效果评价

陈军华，钱坤，江燕，熊慧

Nutritional management of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients and its effect evaluation

Chen Junhua,Qian Kun,Jiang Yan,et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探讨持续非卧床腹膜透析(CAPD) 病人营养管理方法，提高CAPD病人的生存质量。[方法]将100例CAPD病人随机分为两组各50例，观察组应用主观综合营养评价量表(SGA)评估病人的营养状况，并进行营养自我管理方法指导；对照组采取传统方法进行评估和饮食指导，比较两组营养状况及相关检查指标。[结果]观察组营养状况各项指标改善优于对照组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，观察组营养干预后各项临床指标较干预前明显改善(P<0.05或P<0.01)。[结论]综合营养评估结合营养自我管理，可改善病人的营养状况，提高病人的生存质量。

关键词：持续非卧床腹膜透析；腹膜透析；营养管理；效果评价；主观综合营养评价

持续非卧床腹膜透析(CAPD)具有操作简单、安全、价廉、可居家治疗等优点，成为肾病终末期病人的重要替代疗法，越来越多地用于治疗终末期肾衰竭。随着透析技术的不断发展，CAPD病人腹膜炎发生率明显下降，但是发生营养不良问题越来越突出，严重影响腹膜透析病人的预后[1-2]，成为腹膜透析技术失败和死亡率增加的重要原因[3-7]。我院通过应用主观综合营养评价(SGA)评估病人的营养状况，并进行营养自我管理方法指导，取得了满意效果。现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料随机选取2013年1月—2015年1月在门诊随访或在肾内科住院的CAPD病人100例。其中男61例，女39例；年龄20岁～79岁(51.7岁±3.9岁)；腹膜透析时间1年～5年；原发病：慢性肾小球肾炎43例，糖尿病肾病29例，高血压肾病13例，梗阻性肾病 9例，间质性肾病4例，多囊肾2例。纳入标准：①病情稳定，规律CAPD治疗3个月以上老年病人；②无认知障碍；③病人及家属均同意参加本研究。排除心力衰竭、活动性肝炎、肝功能异常、各种原因致腹膜炎及其他感染、结核、恶性肿瘤等消耗性疾病、活动性风湿性疾病、使用糖皮质激素及免疫抑制剂、手术等情况及不同意参加本研究的病人。采取随机分组的方法，将100例病人分为观察组和对照组，各50例，两组性别、年龄、病情、CAPD情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2营养管理方法对照组采用常规方法进行评估和饮食指导；观察组由腹膜透析(PD)护士采取SGA综合评估方法对病人进行营养状况评估，根据评估结果进行有针对性的营养自我管理方法指导，具体如下。

1.2.1营养评估

1.2.1.1填写评估表内容包括病人的一般情况：年龄、性别、文化程度、经济水平、婚姻状况、职业性质、社会支持情况等。观察前通过问卷法、访谈法及专家咨询法进行调查。出院病人进行门诊随访，在病人知情同意后，通过访谈及病人、家属自填问卷的方式收集资料。记录过去3 d的饮食，包括食物种类、数量、结构、饮水量、食物过敏史等情况。

1.2.1.2主观综合营养评价由经过培训且相对固定的PD护士运用SGA量表[8]，根据病人的体重变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、并发症的发生以及身体检查等内容进行评估。SGA量表包括8个项目，即饮食改变、体重改变、胃肠道症状、活动能力、皮下脂肪测定、臂肌围的测定(骨骼肌储备)、 踝部及骶部水肿、并发症。每个项目中有5方面内容。SGA评分根据以上量化指标来判断，分值越高营养状况越差。总分35分， 7分为营养正常；8分～15分为轻中度营养不良；≥16分为重度营养不良。

1.2.1.3蛋白质摄入与热量情况评价评价参照美国慢性肾脏病及透析的临床实践指南(K/DOQI)，蛋白质为1.2 g/(kg·d),总热量为146 kJ/(kg·d)，蛋白质摄入低于标准的90%视为摄入不足，热量摄入低于标准的80%为摄入不足[9]。

1.2.1.4人体测量指标包括上臂中部周径(MAC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中部肌围(MAMC)、身高、体重、体重指数(BMI)。测量时每个指标重复3次，取平均值。根据亚太地区成年人体重标准，男性MAC标准为25.3 mm，女性为16.5 mm；男性TSF标准为12.5 mm，女性为16.5 mm；低于标准值的90%视为营养不良，低于60%视为严重营养不良。BMI标准为18.5 kg/m2～23.9 kg/m2,低于此值视为营养不良。

1.2.1.5生化指标空腹采集病人血标本测血清清蛋白(ALB)、血红蛋白、转铁蛋白、前清蛋白、尿素、血肌酐、胆固醇、二氧化碳结合力(CO2CP)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)。

1.2.1.6其他指标标准化蛋白分解率(nPCR)、尿素清除率(Kt/V)。

1.2.2营养自我管理方法

1.2.2.1评估阶段营养干预前对所有病人采用问卷法进行饮食营养摄入不足原因调查。观察前采用回顾法，记录过往3 d的饮食，经专家核实后，参照《食物成分表》《食物等值交换表》分析饮食成分，计算平均每天每千克体重的蛋白质及热量摄入量。

1.2.2.2实施阶段根据评估结果对病人进行营养管理干预，对病人或家属进行培训，重点传授营养管理知识，采取个别培训和集体培训相结合的形式。①个别培训：主要对新病人进行宣教，对一些行动不便的病人进行家访；制定合理的培训方案，针对不同层次、学历、接受能力、不同需求的个体，进行有计划、有目标、有针对性的培训。②集体培训：采用多媒体(PPT)、DVD放映、书籍图片、宣传展板、宣传资料、仿真实物模具、示范菜单、病人互相交流和讨论等形式进行培训，每月1次(每月第1周的周五)；举办肾友会，组织腹膜透析病人以座谈的形式相互沟通，交流各自的经验以及营养管理中的问题，共同分享并解决，每月1次(每月第2周的周五)。同时，建立社会支持网络，有效利用各种医疗资源，如专业咨询电话、网络、透析手册等。培训内容：①营养管理的目的、意义；②食物的营养结构；③腹膜透析营养不良的原因和后果；④铁剂和促红细胞生成素的应用等；⑤常用食物的成分、膳食摄入的计算、食品交换法；⑥自我管理教育：让病人学会确定目标和解决问题的技巧；⑦自我监测方法，教会病人如何记录每日食谱和腹膜透析情况等。通过培训，使病人及家属掌握自我管理的经验，了解营养管理的目的和意义、常用食物的成分、膳食摄入的计算、食品交换方法等知识，学会并自觉进行营养自我监测和自我管理。

1.2.3效果评价比较干预前与干预后CAPD病人血肌酐、胆固醇、血红蛋白、血清清蛋白、叶酸、维生素B12、铁蛋白、血清铁、总铁结合力、尿素、尿酸等情况。

1.2.4统计学方法采用SPSS 16.0统计软件，组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果(见表1)

表1　CAPD病人营养干预前后各项临床指标比较±s)

3讨论

3.1营养不良的原因分析营养不良的原因包括很多方面，如病人缺乏营养知识，依从性差；营养物质摄入不足和丢失过多；透析不充分；代谢性酸中毒；残余肾功能的减少；糖尿病等。营养物质摄入不足是导致病人营养不良的重要原因，维持充分的营养物质摄入是非常重要的[10]。造成病人营养摄入不足的主要原因是缺乏营养知识。尿毒症终末期病人进入透析时期较晚，绝大多数病人在腹膜透析前经过长期的饮食控制，已存在较严重的营养不良。而缺乏全面的营养知识又使病人对透析时营养摄取的特殊要求知之甚少，个别病人仍然习惯于以往非透析治疗时的营养控制，不敢增加蛋白质的摄入量，加之胃肠道吸收功能不良，食量少，腹膜透析液中大量糖吸收引起的饱胀感，以及精神、药物、经济等因素，加重了蛋白质和热量摄入的相对不足，提示医护人员应该对腹膜透析病人进行有效的营养监测、干预和指导。本组部分病人对透析时特殊饮食知道较少，仍习惯平时饮食，不敢增加蛋白质摄入，还有部分病人得不到家庭的理解和支持，导致营养管理困难，因此，进行营养管理和指导具有十分重要的意义。

3.2重视CAPD病人的营养管理合理的饮食可以减少CAPD病人营养不良的发生，在不影响病人病情的情况下，指导病人根据饮食习惯选择喜好的食物。本研究发现，通过对CAPD病人进行营养管理，采用SAG综合营养评估，对病人饮食进行管理和干预，病人营养状况明显改善。表1显示，观察组病人的血肌酐、尿素、尿酸、胆固醇均明显下降，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；血红蛋白、血清清蛋白、叶酸、维生素B12、铁蛋白、血清铁、总铁结合力明显升高(P<0.05或P<0.01)。

3.3提高病人对营养管理的依从性CAPD病人的饮食护理是一个长期漫长的过程，最终落实具体膳食靠病人本人及家属，因此，培养病人及家属的依从性很有必要，是影响PD质量的重要因素。对于大多数病人来说，自我营养管理、复诊和治疗整合为日常常规，会出现一些困难。本组研究中，实施营养管理前，部分病人对饮食治疗等不依从，在培训时告知病人及家属，使其知道不依从可以导致多种并发症的出现，反而增加PD的治疗费用，降低PD的质量。

总之，营养管理是一项长期而艰巨的任务，加强营养管理对提高CAPD病人的生活质量有重大意义。科学的营养管理能够改善CAPD病人的营养状态，提高其生活质量。营养管理和指导，对改善病人的饮食依从性、营养状态和生活质量有积极的影响。

参考文献:

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[10]Thunberg BJ，Swamy AP，Cestero RV．Cross sectional and longitudinal nutritional measurements in maintenance hemodialysis patients[J]．Am J Clin Nutr，1981，34：2005-2012．

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-03-23；修回日期：2016-01-18)

中图分类号：R459.5

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.026

文章编号：1009-6493(2016)02B-0595-03

作者简介陈军华，主任护师，本科，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；钱坤(通讯作者)、江燕、熊慧单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

基金项目2014年湖北省自然基金项目(面上基金)，编号：2014CFB968。