医护操作对CRRT体外循环凝血因素影响的研究进展

刘明晨 姚惠萍

(浙江省人民医院ICU，浙江 杭州 310014)



医护操作对CRRT体外循环凝血因素影响的研究进展

刘明晨 姚惠萍

(浙江省人民医院ICU，浙江 杭州 310014)

连续性肾脏替代治疗； 凝血； 护理

Continuous renal replacement therapy; Blood coagulation; Nursing

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称[1]。但频繁的体外循环凝血，使实际治疗时间缩短，无法达到预期的治疗效果，增加护理工作量，也增加患者的血液丢失和CRRT治疗费用[2]。为避免体外循环凝血，延长滤器及管路使用寿命是CRRT治疗的重点。有学者[3-4]对滤器凝血的因素从膜材料、患者凝血状态、抗凝剂的选择及方式、血流速等方面原因进行综述，但临床中CRRT具体实施与操作过程中，医护人员的操作实施因素也影响滤器及管路使用寿命。为此，笔者就影响CRRT体外循环凝血的医护操作相关原因进行分析并提出对策。

1 凝血的操作相关原因分析

1.1 中心静脉临时透析导管

1.1.1 导管置入部位与体位 左、右股静脉导管中，Kim等[5]报道右股静脉穿刺的患者比左股静脉穿刺的患者凝血发生率低，且管路使用寿命较长，可能与右侧股静脉到髂外静脉走形较左侧平直有关。股静脉的通畅程度与体位改变、呛咳、吸痰等关系密切，尤其肥胖患者和腹内高压的患者，股静脉采血不良的发生率更高。锁骨下静脉导管易引起的血栓形成、血管狭窄、远期感染的发生率均高于其他部位的导管[6]。

1.1.2 操作者穿刺技术 反复多次的穿刺会损伤导管内壁，使得导管内壁光滑性及电荷性质被破坏，局部血管内膜机械损伤加重，每一次穿刺都造成不同程度的血管壁血肿，导致凝血发生率增加。因此提高穿刺技术是减少管路凝血保证CBP治疗的有效措施[3]。

1.1.3 临时性导管内血栓形成 有学者[7]通过电镜观察发现导管置入24 h即有细菌附着在导管内壁，最终形成细菌生物膜和纤维蛋白鞘，造成管腔内血栓形成。双腔导管血凝块形成与导管留置时间及两次血液净化间隔时间呈正比，时间越长越易形成血栓[8]。还有冲封管方法错误或封管肝素浓度低也会导致管腔内血栓形成，使导管狭窄或堵塞，造成治疗无法持续。

1.2 预冲方式 许多临床专家推荐使用肝素生理盐水对管路和滤器进行预冲处理。原因是肝素分子带有的大量负电荷，与管路、滤器高分子材料表面带有的正电荷，通过静电作用以离子键方式结合，在管路和滤器内面形成肝素涂层[9]。当涂层与血液接触时，由于离子键结合的不稳定性，肝素的释放，形成肝素分子的“脱落效应”。潘玉琼等[10]研究表明无肝素抗凝 CVVH治疗前适当增加肝素浓度，增加管路和过滤器的预冲时间，加上管路适当的静置浸泡提高了有效使用率。关碧等[11]使用肝素12.5 UI/mL生理盐水3 000 mL预冲管路并放置30 min，再用生理盐水1 000 mL冲洗管路后行CRRT，对比使用生理盐水3 000 mL预冲管路，冲洗完毕后直接行CRRT治疗，结果显示无肝素预冲管路对CRRT单次管路和滤器使用时间无影响。

1.3 生理盐水定时冲洗 临床上常用生理盐水冲洗管路和滤器以延长管路及滤器使用的时间。Nagarik等[12]对65 例患有急性肾衰患者行连续性静脉血液滤过(CVVH )治疗，35例采用普通肝素体外抗凝，30例采用无肝素抗凝，同时生理盐水冲洗，结果发现，二者改善管路凝血无显著差别，但后者的出血风险比前者要小得多。又有研究[13]发现间断生理盐水冲洗管路不仅不能达到延长滤器及管路使用寿命的目的，甚至还增加了血流感染的风险。

1.4 静脉壶液面 静脉壶位于血液回输至患者体内前的位置，此处易发生凝血[14]。有学者[2]认为调节静脉壶液面，使血液输入端管路埋入血液液面以下，可以避免血液输入静脉壶时形成“气—血”接触面。但理论上讲，埋入过深，使静脉壶顶端的血液处于相对静止的状态，这部分血液发生凝集的可能性增加，血块凝聚后极易堵塞静脉壶血液出口；埋入深度过浅，则血液在流出输入端管路时，易形成湍流场，增加局部血凝块形成可能。

1.5 碳酸氢钠输注方式 胡靖青等[15]研究发现，将碳酸氢钠溶液从静脉壶端输注，钙离子从中心静脉管路输入与直接将碳酸氢钠溶液加入置换液中，钙离子从静脉壶端输入对比，可以减少静脉壶凝血的发生。主要原因是碳酸氢钠溶液可以碱化血液，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，碳酸氢钠浓度增加能够延长凝血时间[16]。另外，碳酸氢钠溶液从静脉壶端输注可对静脉壶“血—气”接触面产生持续冲洗作用，减少血栓形成。

1.6 治疗模式的选择 有研究[17]发现，在相同的抗凝方案和前稀释置换滤器的情况下 ，CVVHDF模式治疗后的滤器使用时间明显长于CVVH模式，即相比于弥散，对流模式的CRRT更易发生体外循环凝血[18]。

1.7 报警识别与处理 低年资护士对CRRT报警敏感度低或不能正确识别报警原因，从而不能给出及时有效的处理措施。研究[19]表明CRRT机器报警处理不及时可导致体外循环装置凝血，使其寿命缩短。

2 护理对策

2.1 中心静脉临时透析导管 现在临床上CRRT治疗多采用股静脉，股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，其CRBSI的发生率并不比颈内静脉高[20]，且穿刺方便、技术要求低[21]。因此，ICU患者应首选股静脉置管[22]，尤其右侧股静脉[5]。而颈内静脉通道，具有流量高、活动受限少，并发症少的特点，也是血净化治疗的首选通道，锁骨下静脉则仅在没有其他选择的情况下使用[7]。对于操作者，应具有相应的年资与穿刺资格，除了严格无菌操作外，技术熟练很重要，尽量避免多次穿刺和多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引下进行。临床上常用的封管方式很多，至今没有统一的封管液标准和操作流程,但大多选择肝素封管，封管液浓度则从50 IU/mL到纯肝素液封管均有报道[23-24]，但是正压封管的手法得到临床的一致肯定。美国INS推荐的透析导管的封管液浓度为1 000 IU/mL，我们采用封管方法为：先用生理盐水10 mL分别脉冲式冲洗动、静脉端管路残留血液，盖上肝素帽后再用2 mL肝素稀释液(1 000 IU/mL)带针正压封管，封管后夹闭管腔，管腔上的夹子尽量夹在导管根部，导管外用无菌纱布包裹，并妥善固定。有条件可以使用可来福接头代替肝素帽封管，从而避免血液回流，防止血栓形成。若一段时间内不使用应在封管后24～72 h内重复封管1次，不需要使用时，应及时拔除。文献[25]报道尿激酶肝素联合封管液，既加强了抗凝又有溶栓作用，效果优于单纯肝素封管。对于高出血风险的患者，Fen-gun Chen等[26]应用10%的浓氯化钠封管与肝素液封管相比，导管保留时间和平均血流速均保持不变，凝血指标也不受影响，是透析高出血风险患者封管的一种新的有效的替代方法。

2.2 管路预冲方法 目前多数研究仍然推荐生理盐水1 000 mL加肝素12 500 IU浓度的肝素液进行预冲，预冲后自循环30 min，凝血功能障碍者上机前用生理盐水将管路内肝素冲掉。无肝素预冲方法目前文献报道较少，因研究样本量少，故此方法有待进一步研究。

2.3 生理盐水冲洗 生理盐水定时冲洗 CRRT治疗时，体外循环装置一旦有血凝块形成，用生理盐水冲洗冲洗对减少血凝块无效，只可以帮助判断管路及滤器凝血情况[27]。有人提倡在治疗一开始，血栓还没有形成之前每隔30～60 min，用200 mL生理盐水进行冲洗,可以延长滤器使用寿命。但近年来文献[17,27]报道冲入过多液体，对于液体负荷过重或心肺功能不良患者有一定风险。且滤器额外增加了滤出液量，降低滤器有效应用时间。因此，笔者不推荐常规冲洗。

2.4 其他操作 临床操作中我们常常将静脉壶液面维持在2/3～3/4水平，让静脉壶血液出口刚好碰触液面上方，即防止凝块堵塞血液出口，又防止由于页面太低导致的湍流场。危重患者行CRRT治疗时，碳酸氢钠输注多数从静脉壶进入，此种输注方式可以减少静脉壶凝血的发生率，但亦有人将碳酸氢钠加入置换液以延长滤器使用寿命，但因缺少证据支持故有待探讨。胡国强等[17]在CRRT治疗18h后CVVH和CVVHDF均可有效清除血中小分子溶质。但CVVHDF模式治疗时间要长于CVVH模式，所以在满足相同治疗需求的条件下，尽量选择CVVHDF模式治疗，可以达到同样的治疗效果。

2.5 报警识别与处理 血液净化领域理论和技能专业性极强，对血液净化护士的综合素质提出更高要求[28]。CRRT 护士要具备较高理论水平和实践能力，熟练地使用CRRT机器，准确、及时地处理CRRT报警。

3 小结

管路凝血是CRRT常见的并发症，不仅增加患者医疗费用，且严重影响治疗的效果。所以，预防滤器和管路凝血是CRRT治疗的关键。因影响滤器及管路凝血的原因很多且复杂，有效预防凝血至今依然是临床上棘手的问题，很多方法也有待于进一步研究解决。对于已明确的能够影响滤器及管路凝血的关于医护操作相关原因中，我们应尽量采取延长滤器及管路使用寿命的方法对病人实施治疗。而护理工作在CRRT治疗中起了关键作用，护理人员除了要熟悉CRRT管路凝血机制外，还应重视操作中的每个环节，能够准确、及时地识别凝血先兆，并根据患者个体情况采取不同的预防和控制措施。

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浙江省医药卫生科技计划项目(编号：2015KYA027)；浙江省人民医院护理科研基金项目(编号：2014-HLB-003)

刘明晨(1981-)，女，江苏徐州，本科，主管护师，从事临床护理工作

姚惠萍，E-mail：1390906298@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.008

2016-01-31)