人工气腹及体位对下腹部腔镜手术患者眼压及呼吸循环功能的影响

陈雪莉 刘冬华

(山东省聊城市人民医院，山东 聊城 252000)



人工气腹及体位对下腹部腔镜手术患者眼压及呼吸循环功能的影响

陈雪莉 刘冬华

(山东省聊城市人民医院，山东 聊城 252000)

目的 观察人工气腹及头低位对下腹部腔镜手术患者眼内压及呼吸循环功能的的影响。方法 选取2015年3-6月我院收治的52例ASAⅠ、Ⅱ级下腹部腔镜手术患者，术中使用监护仪连续监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、肺顺应性(Comp)、气道阻力(Raw)、气道峰压(Ppeak)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)；使用Tono-pen笔式眼压计分别于气腹前(T0)、气腹后体位改变前(T1)、体位改变后30 min(T2)、体位改变后60 min(T3)、气腹结束前5 min(T4)和术毕气管导管拔出后10 min(T5) 6个时点记录上述各参数值及此时段患者眼内压值。结果 术中各时点心率、血压差异无统计学意义(P>0.05),T1时Ppeak、Raw、PETCO2和IOP值明显升高，T2、T3较T1进一步升高(P<0.05)，在T4时IOP达到最高峰，相对平卧位T5较T4明显下降(P<0.05)，基本恢复至T0时。T1、T2、T3、T4时Comp降低，与T0比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 下腹部腔镜手术的人工气腹及头低位可导致Ppeak、Raw、PETCO2及IOP显著升高，有发生高碳酸血症及视网膜损害的危险，护士应做好下腹部腔镜手术的预见性护理，并密切观察氧分压和呼气末二氧化碳分压。

腹腔镜； 人工气腹； 头低位； 眼内压

Laparoscope； Artificial pneumoperitoneum； Head low； Intraocular pressure

下腹腔镜手术为了充分暴露腹腔多采用CO2气腹来增加手术空间，采取头低脚高位(头低20°～30°)来暴露手术野。目前国内的研究多集中在CO2气腹对呼吸功能的影响方面[2]。青光眼作为一种老龄化人群常见的隐匿性致盲因素越来越受关注，怎样在术中维持较低的眼压，预防可能存在的隐匿性青光眼造成的视力损害也应当引起手术室工作人员的注意[3-4]。为此，笔者对人工气腹及体位对患者的眼内压(Intraocular pressure，IOP)、血流动力学及呼吸功能的影响进行了研究，以便术中对患者作出及时、准确的判断并采取相应的预见性护理措施，以降低手术风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理学委员会同意批准，选取2015年3-6月我院收治的ASAⅠ、Ⅱ级的下腹部腔镜手术患者52例。其中，男21例，女31例，年龄22～78岁，体质量45～91 kg；患者行全子宫切除术9例，卵巢癌根治术5例，子宫内膜癌根治术3例，前列腺癌根治术3例，全膀胱切除术4例，结肠癌根治术13例，直肠癌根治术15例。所有患者术前行常规检查无明显器质性呼吸及循环系统疾病，个人及家族史均无青光眼及其他眼部异常。

1.2 方法

1.2.1 监护仪及呼吸机监测 所有患者均采用气管插管全麻，术中用监护仪(PHILIPS InteiVue Mp30)连续监测平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、肺顺应性(Comp)、气道阻力(Raw)、气道峰压(Ppeak)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，并分别在气管插管后气腹前(T0)、气腹后体位改变前(T1)、体位改变后30 min(T2)、60 min(T3)、气腹结束前5 min(T4)和术毕气管导管拔出后10 min(T5)6个时点记录上述各参数值及此时段患者IOP。呼吸机参数设置为每分钟潮气量9 mL/kg,呼吸频率13次/min，吸呼比为1∶2，根据术中情况随时调整呼吸参数以防止体内CO2蓄积。人工气腹期间患者保持头低位20°～25°，腹腔内压力设置为1.60 kPa(12 mmHg),气腹结束后立即恢复水平仰卧位。

1.2.2 眼压测定 IOP测定采用Tono-Pen笔式眼压计(Reichert Inc,USA),测量者站于患者的头侧，用左手拇指与食指分开患者上下眼睑处，显露角膜，右手持笔式眼压计连续快速垂直轻触角膜4次(左眼2次，右眼2次)，取4次测量值的平均值为一次有效的IOP计数值。操作要点：每天使用前进行常规校准，眼压计头端用一次性硅胶薄膜套一人一更换，防止经眼部引起的交叉感染。测定的时机应选择在患者全麻状态下进行，眼压测定必须由有经验的专业人士进行，在病人全麻后第一次眼压测定前与最后一次测定后双眼滴入抗生素眼药水以预防感染。

2 结果

术中监测指标与体位改变前比较：术中各时点心率、血压比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1时Ppeak、Raw、PETCO2、IOP值明显升高，T2、T3时较T1时进一步升高(P<0.05)；IOP在T4时达到最高峰，T5较T4明显下降(P<0.05)，基本恢复至T0时。T1、T2、T3、T4时Comp降低，与T0比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者呼吸、循环及眼压的变化

注：1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa；*与T0比较，P<0.05；▲与T1比较，P<0.05；△与T3比较P<0.05。

3 讨论

本研究显示，手术中头低足高位会明显影响患者通气功能，此体位对呼吸功能的影响主要取决于上移腹腔内容物对肺通气的影响程度。另外，头低足高卧位对肺循环的影响也是导致体内CO2蓄积的另一因素，下肢静脉血回流增加，肺血容量增加，压力上升，当肺静脉压高于肺泡压时，可影响患者通气，使肺活量降低10%～20%，且在流体静压作用下，肺血流主要分布在较低垂的上肺，通气/血流失调，不利于气体交换，导致体内CO2蓄积[5]。且头低足高位患者随着手术时间的延长，PETCO2升高趋势较为明显。建议开始气腹时气体流量、压力应循序渐进，让患者逐步适应。气腹开始后，为防止高碳酸血症的发生,应密切监测患者生命体征，尤其是监测PETCO2波形变化,如果PETCO2升到6.00 kPa(45 mmHg)，应提醒麻醉医师立即加大潮气量，适当的过度通气和增加呼吸频率能确保患者处于轻度的高碳酸血症状态并可以限制CO2气腹对呼吸和循环的影响[6-8]。如果术中有出血或吸引过程中需暂时调高压力与流量值，出血停止后应及时调至正常水平，防止高碳酸血症的发生。

印武等[1]认为CO2注入腹腔产生气腹后,当腹内压>1.33 kPa(10 mmHg)就会引起血流动力学的改变,主要表现有:收缩压、舒张压及平均动脉压的升高,心率增快,外周血管阻力(SVR)增大,肺循环阻力(PVR)增高,中心静脉压(CVP)上升,每搏输出量(SV)下降,心输出量(CO)和心脏指数(CI)稳定或下降，静脉回心血量降低,左室舒张末容量(LVEDV)降低。但本研究结果显示气腹期间患者收缩压、舒张压及心率与气管插管后气腹前比较差别不大，应该是与麻醉诱导前10 min静脉泵注右美托咪定有关，右美托咪定有助于稳定围术期血流动力学的稳定且明显降低气管插管、气管拔管、手术创伤等引起的各种应激反应[9-10]。

腹腔镜手术主要用CO2气腹提升操作空间，必然引起某些生理改变。这些生理改变也能造成眼压的升高。IOP升高可导致供应视网膜和视神经血流中断，引起视力下降，严重者失明。下腹腔镜手术中患者的眼内压升高，与头低位静脉回心血量增多，血液上涌头面部，静脉淤血，静脉压升高，使房水排出不畅有关[11]。本研究结果显示，下腹部腔镜手术气腹后体位改变前眼压便开始升高，至T4升高最明显。眼部静脉系统的特点是全程无瓣膜，头低位及胸内压的升高均可导致IOP的升高[9]。为防止患者头低位引起的眼内压过高，手术床角度不宜大于20°，麻醉开始后闭合患者上下眼睑、眼部涂以抗生素软膏防止角膜干燥，合理放置呼吸机管道，避免眼部受压。特别是对高龄、糖尿病、动脉粥样硬化、眼部疾患的患者更应警惕IOP上升可能发生的视力损害。牛金柱等[12]建议手术开始30 min时将软枕垫至患者头颈部或适度抬高手术床背板，改为头颈抬高位，保持患者足高位或臀高位不变，可有效避免眼内压过高。

下腹部腔镜手术随着头低位及人工气腹时间的延长，患者Ppeak、Raw、PETCO2、IOP和平均动脉压逐渐升高，但随着人工气腹结束恢复平卧位时患者的上述指标值迅速下降，T5时基本恢复到气腹前水平，说明PETCO2引起的高碳酸血症和IOP增高引起的视力损害的隐患主要在头低位人工气腹期间。在此期间，护士应重视下腹部腔镜手术中体位的护理，避免头部角度过低和CO2气腹压力和流量过高，严密观察氧分压和呼气末二氧化碳分压，必要时监测中心静脉压，有创动脉血压，切实做好预见性护理，最大限度地减少并发症的发生。

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山东省聊城市卫计委科研立项项目(编号：2015-127)

陈雪莉(1977-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.77

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.030

2015-12-26)