标准吞咽功能评估量表在脑卒中误吸风险评估中的应用研究

胡晓梅 董梅花 翟剑霜 程琳 姜燕萍 王艳

(江苏大学附属第四人民医院神经科，江苏 镇江 212000)



标准吞咽功能评估量表在脑卒中误吸风险评估中的应用研究

胡晓梅 董梅花 翟剑霜 程琳 姜燕萍 王艳

(江苏大学附属第四人民医院神经科，江苏 镇江 212000)

目的 探讨标准吞咽功能评估量表在脑卒中患者误吸风险评估中的应用效果。方法 选取我院神经科2014年5月-2015年5月收治的100例脑卒中患者为研究对象，按入院时间顺序分为对照组和干预组。对照组采用常规误吸风险评估并按常规护理；干预组在此基础上采用标准吞咽功能评估量表进行评估，根据量表评分筛查出低、中度风险患者，分为干预1组和干预2组，干预1组按常规护理，干预2组按常规护理并在此基础上结合吞咽功能训练。统计对照组和干预组1、2组患者误吸发生率、吸入性肺炎发生率，观察干预1组和干预2组SSA评分结果。结果 对照组和干预组两组患者误吸发生率、吸入性肺炎发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预1组和干预2组量表评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 通过标准吞咽功能评估量表在脑卒中误吸风险评估中规范评估流程，不仅能帮助患者恢复正常吞咽功能，还能有效防止和减少误吸、吸入性肺炎等并发症的发生。

标准吞咽功能评估量表； 脑卒中； 误吸； 风险评估

误吸指进食(或非进食)时，在吞咽过程中有数量不等的食物、口腔分泌物或定植菌、胃食管反流物等进入到声门以下的气道，而非像通常那样全部随着吞咽动作顺利地进入到食管[1]。有吞咽障碍的脑卒中患者43%～54%出现误吸[2]。误吸是脑卒中患者吞咽障碍最严重、最危险的症状，可以导致吸入性肺炎、窒息，严重时可直接导致死亡[3]，引起患者死亡率升高，住院时间延长[4]。急性卒中患者(5 d以内)吞咽障碍发生率高达50%，卒中后伴有吞咽障碍的清醒卒中患者6个月内死亡率为33%，而无吞咽障碍的清醒卒中患者死亡率不足10%[5]。标准吞咽功能评估(Standardized swallowing assessment，SSA)量表在脑卒中患者的误吸风险评估中得到越来越多的应用，与常规误吸评分比较，SSA评分项目划分更细，执行起来更量化，更具有针对性。为此，笔者对SSA量表在规范脑卒中患者误吸风险评估中的应用效果进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经科2014年5月-2015年5月收治的100例脑卒中患者为研究对象。其中，男56例，女44例，年龄41～83岁，平均(65.8±14.3)岁。将2014年5月-11月收治的50例患者设为对照组，2014年12月-2015年5月收治的50例患者设为干预组。入选标准：(1)诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊为脑卒中。(2)入院时间<24 h。(3)年龄≥18岁。(4)取得患者及其家属的知情同意，自愿参加。排除标准：(1)入组前已发生误吸。(2)已出现肺部感染。(3)患者意识障碍不能配合。两组患者在性别、年龄、APACHE-II评分、GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 评估方法

1.2.1.1 对照组 采用常规误吸风险评估：患者长期卧床、留置胃管、神志清使用药物镇静、恶心及呕吐、人工气道/机械通气为有误吸风险。

1.2.1.2 干预组 采用常规误吸风险评估加SSA量表。标准吞咽功能评估[6]包括三部分，第1步床边检查，进行初步评价：(1)评估患者是否意识清楚，对言语刺激有反应。(2)是否能控制体位，维持头部位置。(3)唇闭合。(4)有无呼吸困难。(5)有无构音障碍。(6)自主咳嗽能力。(7)舌的活动范围是否对称。(8)咽反射是否存在。评分8～23分。如上述指标均无异常，进行第2步的5 mL水吞咽试验，要求患者直立坐位吞咽，观察是否存在下面情况：(1)水溢出口外。(2)缺乏吞咽动作。(3)重复吞咽。(4)吞咽时呛咳、气促、咳嗽。(5)饮水后发音异常。评分5～11分，重复3次，如果该步骤的3次吞咽中有2次(或以上)正常，则进行第3步。第3步需要让患者吞咽60 mL水，观察：(1)是否能全部饮完。(2)吞咽中或吞咽后有无咳嗽。(3)吞咽中或吞咽后有无哽咽。(4)饮水后有无发音异常如湿性发音、声音嘶哑等。(5)初步判断误咽是否存在。评分5～12分。该量表的最低分为18分，最高分为46分，评分35～46分为误吸风险高风险组，评分24～34分为误吸风险中风险组，评分18～23分为误吸风险低风险组，分数越高说明吞咽功能越差。所有患者均在入院24 h内完成第1次评估，以后每周评估1次，病情改变时再次进行评估。选择1名科室主任、1名护士长及大专或以上学历且工作超过5年的责任护士4名组成研究小组，进行标准吞咽功能评估量表使用方法的培训。

1.2.2 干预措施

1.2.2.1 对照组 采取常规护理措施、基础护理和健康宣教，向患者及家属说明误吸的危险性，以及如何预防误吸发生的方法。

1.2.2.2 干预组 通过SSA评分干预组筛查出高风险12例，低、中风险38例。将低、中风险患者随机分为干预1组19例和干预2组19例。干预1组采取常规护理措施；干预2组采取常规护理措施加吞咽功能训练。高风险患者采取留置胃管。常规护理措施：(1)体位：头高位30°～45°。(2)呕吐时立即清除口咽分泌物，头偏向一侧。(3)神志清使用镇静药物：每日镇静中断(对于颅内压增高患者不实施镇静中断)，清醒患者指导主动咳嗽、咳痰。(4)留置胃管：定期检查胃内潴留液情况，胃内残留量>200 mL暂停喂养。(5)口腔护理。(6)人工气道/机械通气患者每班检查套囊压力在2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)。吞咽功能训练：口腔期吞咽障碍进行口唇运动(训练者将勺子放于患者口唇上、下、左、右位置，指导患者伸舌舔勺，并进行咀嚼动作)，锻炼舌肌、咀嚼肌；鼓腮训练、发音训练。咽腔期吞咽障碍进行咽部训练：咽部冷刺激法(用冰冻的棉棒蘸少许水或食醋，刺激患者的软腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽动作)，咳嗽训练。康复训练安排在饭前，训练2～3次/d，10～20 min/次，可根据患者病情适当进行增减。

1.3 评价指标 (1)患者误吸发生率：患者自主进食或鼻饲过程中发生呛咳、呼吸困难、窒息等，或鼻饲后2 h吸痰发现痰液中有鼻饲残留物，排除痰堵等呼吸系统的病情变化，可判断为误吸[7]。(2)吸入性肺炎的发生率：有明显误吸史、胸部X光片出现新的浸润性阴影，伴下列表现之二者：发热，体温在38.3 ℃以上或较前升高1 ℃以上；脓痰或痰量明显增多；肺部出现新的湿性啰音；白细胞总数或中性粒细胞增高；血气分析提示急性I型呼吸衰竭。(3)统计干预组两组吞咽功能SSA评分。

2 结果

2.1 两组误吸、吸入性肺炎发生率比较 见表1。

表1 两组误吸、吸入性肺炎发生率比较 例(%)

2.2 干预1组与干预2组SSA评分比较 见表2。

表2 干预1组与干预2组SSA评分比较分

3 讨论

脑卒中患者误吸常被其他因素掩盖，不能引起患者、陪护及医务人员的重视，严重时引发吸入性肺炎甚至死亡[8]。美国心脏学会发布的卒中指南[9]建议所有急性脑卒中患者在入院24 h内需接受检查，评估误吸的风险，并据此制订饮食方案。国内临床对卒中患者行误吸及吞咽障碍的筛查工作尚未给予足够重视，也没有明确的可操作规范[10]。选择合适的床边误吸风险评估的方法，早期对患者进行误吸风险评估，及时准确的发现患者存在吞咽障碍，及早给予护理干预并形成规范的流程，对减少和避免脑卒中患者发生误吸具有重要的临床意义。

本研究结果显示，干预组误吸发生率和吸入性肺炎的发生率低于对照组。干预组误吸发生率为8.7%，与凌慧芬等[11]研究结果相近，而对照组误吸发生率与文献报道相比偏低，可能与护士评估的方式以及存在较难发现的无症状误吸有关。干预组吸入性肺炎的发生率低于对照组，说明针对SSA评定结果不仅能筛选出吞咽困难患者，并制订有针对性的护理措施，对护理工作有指导性的作用，可有效的减少误吸发生，降低吸入性肺炎的发生。表2结果显示，干预组通过不同的干预护理措施，在基础护理和健康宣教基础上对患者进行吞咽功能训练，提高了吞咽功能恢复的效果。

综上所述，通过使用SSA量表对脑卒中患者进行误吸风险评估，能灵敏的筛查出误吸患者，进而减少误吸的发生，有效的预测卒中后吸入性肺炎的危险。SSA评估误吸风险并分级后进行护理干预，对低、中风险患者进行不同的护理措施，对高度风险患者尽早的留置胃管，使脑卒中误吸风险的评估流程进一步规范，不仅能防止或减少误吸、吸入性肺炎等并发症的发生，还能帮助患者恢复正常吞咽功能，增加护士及患者家属对误吸风险防范意识，从而加强了脑卒中误吸风险管理，使预防误吸工作常规化、规范化。各类小样本研究均有一定的局限性，在后期的研究中，我们还应通过增大目标样本量或改进统计方法等，进行更加深入的研究。

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[11] 凌慧芬,翁霞,郭子君,等.高龄脑卒中患者误吸风险的筛查及其护理[J].护理学杂志，2014,29(15):36-38.

Application of standardized swallowing function evaluation scale for the risk assessment of stroke aspiration

Hu Xiaomei, Dong Meihua, Zhai Jianshuang, Cheng Lin, Jiang Yanping， Wang Yan

(DepartmentofNeurology,theFourthPeople'sHospitalofJiangsuUniversity,ZhenjiangJiangsu212000)

Objective To study the application effect of standardized swallowing assessment scale(SSA) for the risk assessment of stroke aspiration. Methods A total of 100 cases of patients with cerebral apoplexy were selected in Neurology department of our hospital from May in 2014 to May in 2015, and divided into experimental group and control group according to the sequence of hospitalization time. Routine nursing mode was carried out for patients in control group, while patients in experimental group completed SSA score. Low and moderate risk patients were divided into intervention groups 1 and intervention groups 2 according to the scale score. Routine nursing mode was carried out for patients in intervention group 1. patients in intervention groups 2 was given routine nursing combined with swallowing function training. The incidence of aspiration, incidence rate of aspiration pneumonia was compared between the two groups. The SSA score for intervention group1 and intervention groups 2 was measured. Results There was significant difference in incidence of aspiration and incidence rate of aspiration pneumonia for the two group(P<0.05). There was significant difference in SSA score for the two group(P<0.05). Conclusion It can effectively reduce the incidence of aspiration and aspiration pneumonia, and help patients restore normal swallowing function by applying standardized swallowing assessment scale for the risk assessment of stroke aspiration.

Standardized swallowing assessment scale； Stroke； Aspiration； Risk assessment

江苏省镇江市社会发展指导性项目( 编号：FZ2014038)

胡晓梅(1982-)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R473.74，R743.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.004

2016-01-30)