高强度聚焦超声治疗良性前列腺增生现状及进展

王博，胡兵

(三峡大学仁和医院超声科，湖北 宜昌 443000)

高强度聚焦超声治疗良性前列腺增生现状及进展

王博，胡兵

(三峡大学仁和医院超声科，湖北 宜昌 443000)

良性前列腺增生(BPH)是影响男性生活质量的多发病，其发病率随年龄增高呈递增趋势，随着我国社会老人口龄化加重，患患者口将会日益增多。高强度聚焦超声(HIFU)是将超声波能量在体外定位聚焦，使局部达到高温，引起组织热损伤导致凝固性、坏死、脱落、吸收，从而达到治疗目的的治疗方式。HIFU治疗BPH安全、疗效明确，显示出良好的的应用前景，现本文将其应用现状及进展简要综述。

高强度聚焦超声；前列腺增生；生活质量

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是50岁以上年男性的常见病、多发病，60岁以上男性发病率大于50%，80岁以上达到90%。BHP易导致膀胱出口梗阻，引起排尿困难，尿频、尿急，夜尿增多等症状，最终导致肾脏功能减退，成为影响中老年男性健康的最主要疾病之一[1-2]。传统的良性前列腺增生的方式有观察等待、药物治疗、手术治疗等。而经典的外科电切治有术中出血较多、电切综合征发生风险高、技术难度较大等缺点[3]。药物治疗有着勃起功能障碍、性欲减退、乳房发育的副作用。而高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)治疗BPH治疗平稳、安全有效。HIFU是利用超声传导的单一方向性、穿透性及聚焦性等物理特性，将超声波聚焦于人体内，从而使前列腺局部温度高达70℃～100℃，引起组织热损伤，并导致组织的凝固性、坏死、脱落、吸收，使患者前列腺体积缩小，从而缓解患者症状[4]。

1 HIFU简介

1.1 HIFU的发展简介 早在1914年Harvey等[5]就报道高强度超声可以杀死细菌和蛙的悬浮红细胞。1942年Lynn等[6]报道通过控制聚焦的超声可导致离体的牛肝局部的热消融，并提出杀死病变细胞而不损伤周围正常组织的猜想。1956年Mcycrs等[7]将此设想证实，通过高频超声聚焦技术成功治疗帕金森病并取得成功。直到20世纪90年代Uchida等[8]才将用高强度聚焦超声应用于前列腺增生的临床治疗，并取得了一定的疗效。现在我国的多家医院已经能够成熟的开展此项技术，也取得了较好的疗效。

1.2 HIFU的治疗原理简介 HIFU治疗是利用超声发生器发射高能超声波，并在体内将超声波能量聚集在选定的脏器或组织区域内，在焦点区域形成瞬时高温，从而杀灭固定区域的病变组织且对焦点周围组织脏器没有明显影响[9]。HIFU引起耙区组织的病理改变有凝固性坏死、融解性坏死、裂解坏死和变性死亡，同时伴有细胞的变性和凋亡[10-11]。HIFU也可通过高温改变细胞膜，阻断产生血管再生因子并让其失活，阻断血管的再生，从而减少组织血供[12]。此外Ikeda等[13]使用超高速摄影技术捕获到高强度聚焦超声把组织撕破并产生空化泡，发生空化。这也提示了HIFU治疗中聚焦超声又可作用于这些空化泡，使之强烈膨胀、萎缩、破裂，由此产生继发的冲击波、辐射流和自由基等与周围组织相互作用，增加器官组织的机械性破坏，同时附加的热作用增加了原有凝固性坏死的效果。BPH患者进行HIFU治疗时，也同时破坏前列腺平滑肌中α2受体，也可使梗阻和尿频症状明显缓解。所以，HIFU作为一种物理治疗，只要在使超声聚焦在病变部位，形成一定的高温，且对温度控制得当，就能对病变组织造成杀伤作用，因此可用来治疗前列腺增生。

2 适应证及禁忌证

目前国内外对于BPH的HIFU治疗的适应证及禁忌证还没有一致的标准。根据国内外治疗患者的准入标准，归纳如下：适应证：年龄＞50岁且患者自愿接受治疗；有明显膀胱出口梗阻症状；国际前列腺症状评分大于10分；前列腺体积20～80 mL；最大尿流率小于16 mL/s；最大残尿量小于450 mL；直肠前壁至膀胱颈口的距离25～45 mm；前列腺突入膀内小于10 mm[11]。禁忌证：前列腺特异性杭原PSA＞10；前列腺后叶内单个钙化直径＞8 mm，或治疗区域内有串珠样结石或囊肿；接受过前列腺手术史的患者；神经源性膀胱；前列腺超声图像显示差者；6周内有泌尿系统急性感染者；难以控制的糖尿病及糖尿病神经病变者；有过盆腔手术史或外伤史者；心脏起搏器植入患者；尿道有植入的患者；凝血功能障碍患者。关于禁忌证范围有的学者已有不同观点，金玉明等[12]认为对于高龄、BPH合并心脑血管、肺部疾病和严重糖尿病的不能耐受经尿道前列腺电切术的患者，HIFU治疗是较好的选择。陈宏等[14]认为PSA＞10，但经前列腺组织活检后排除前列腺癌后也可选择HIFU治疗。

3 治疗方式

HIFU治疗BPH主要有三种路径：经腹壁、经会阴、经直肠。治疗是在计算机控制下进行，用高强度超声波对治疗靶区进行聚焦，产生高温烧灼，沿前列腺纵轴点-线-面-体治疗前列腺的整个治疗区域。因为治疗仪器及治疗方式不一样，效果及并发症也有不同。

3.1 经腹部路径 患者取平卧位，常规插导尿管，机载超声定位病灶后超声经腹进入人体并在病灶聚焦治疗[15]。这种径虽然便捷，但由于前列腺前方耻骨的遮挡，不易准确的定位病灶，现临床较少使用。

3.2 经会阴路径 患者取坐位，常规插导尿管，一般清况下无需麻醉，通过机载超声仪定位前列腺，确定前列腺增生的程度，计算前列腺体积大小，治疗靶目标为整个前列腺腺体，使会阴部皮肤与治疗腔内的脱气水充分接触，超声波经会阴部进入前列腺[16]。经会阴的路径操作较为复杂，且会阴处神经分布丰富，治疗过程中可能会损害其他组织，也可能会导致尿道周围组织损伤。

3.3 经直肠路径 患者术前清洁灌肠，常规插导尿管，采用低位硬膜外麻醉，膀胱截石位或改良膀胱截石位。将治疗探头轻轻置入直肠，调整探头获得满意的治疗前成像，设定治疗参数，用多功能机械臂将探头固定[12]。临床上多采用经直肠路径治疗BPH，因为探头在直肠与前列腺接近，可以减少超声的衰减，并且探头与前列腺之间只有直肠壁，可减少对周围组织的损伤。

4 有效性及并发症

早在20世纪末，Uchida等[17]用HIFU治疗28例BPH患者就发现，治疗后患者的前列腺增生症状状有明显好转，生活质量也有显著的上升。在3个月后对患者评估，有效率达46%。随着仪器的改进，医生的经验总结，现在HIFU治疗BPH的有效率可以达到89%～100%[12，18-19]。刘敏等[16]发现患者治疗后的前列腺形态失常，内外腺分界欠清晰、腺体回声增强，并且治疗后患者残余尿量、尿流率明显改善。治疗后患者前列腺体积逐渐减小，前列腺内动脉收缩期峰值速度、舒张末期速度、阻力指数、加速指数，血管内径均降低，前列腺组织内血流也比治疗前显著减少，患者的症状明显改善[12，14]。以往的研究发现HIFU治BPH时发射点区会阴部皮肤会有针刺样不适，但可耐受，治疗结束后下肢酸麻，休息片刻可缓解[16]。术后常见的发症可能有：尿潴留、蛋白尿、血精、血尿、泌尿生殖系的感染、直肠壁热损伤、会阴疼痛或不适感，但以上的并发症在经过对症治疗后会消失。国内外也有报道逆向射精、阳痿、尿失禁、直肠瘘等并发症，但此类并发症出现极少[18-20]。

5 优势及不足

HIFU是一种非介入性治疗，创伤小，无放疗化疗毒副作用，术中显示系统可实时显示治疗区域图像，且可多次重复治疗。习明等[4]研究发现HIFU的治疗短期效果与经尿道电切术类似。黄福[21]曾报道，在安全性方面HIFU术后手术时间、术中出血量、膀膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间、术后住院时间、勃起障碍、TUR综合征发生率、逆向射精、尿道狭窄、继发出血、膀胱颈挛缩发生率比经尿道手术治疗低。HIFU治疗不足之处为2年后的有效性方面不如外科手术，可能需要二次治疗。此外，HIFU治疗设备昂贵，国内大部分医院没有开展此治疗，这也间接导致治疗费用昂贵。

6 联合其他治疗或技术

6.1 联合药物治疗 厉彦卓等[22]利用非那雄胺联合HIFU治疗BPH发现，接受联合治疗的患者在缩小前列腺体积、提高最大尿流率、减轻前列腺症状及减少残余尿量的治疗效果比单一接受HIFU治疗的患者的效果明显。这也可能是因为联合治疗克服了HIFU治疗的长期疗效不确定和非那雄胺治疗起效慢的缺点。

6.2 联合超声微泡 微泡是一种外被脂质包膜、内充气体的纳米级粒子，大小与红细胞相仿，能在血液循环中随血液流动，目前作为一种超声造影剂己被广泛用于超声诊断。这种微泡在超声声场中周期性振荡，可引发超声空化效应产生[23]，因此，超声造影剂微泡作为一种外源性空化泡，进入血液循环后，可以明显提高体内空化泡的数量及浓度，明显降低空化的阈值，增强超声空化效应，与HIFU联合使用可以增强HIFU的作用，缩短治疗时间。Hu等[24]评价了HIFU联合SonoVue消融兔VX2肿瘤的增效效果，结果也表明了射频消融中加入微泡造影剂有助于识别消融区范围，可预防消融区周围脏器及血管受损。Yang等[25]和Orsi等[26]提出HIFU治疗子宫肌瘤时使用微泡造影剂可减少治疗时间和治疗剂量，增加消融体积，避免二次治疗，同时治疗时也可减轻患者的疼痛评分，减少副反应的发生。但HIFU联合超声微泡治疗前列腺疾病还少有报道。

6.3 联合MRI监控 在HIFU的治疗中出现的空化效应可能发生在治疗区外，且产生的瞬时温度可达很高的摄氏度，所以治疗时要监控耙区及其周围组织的温度已达到最佳治疗效果。而目前最常用的术中监控的多为超声监控，但其存在一定的局限性。MRI监控高强度聚焦超声(MRI-guided focused ultrasound，MRgFUS)作为一种新的监控方法受到人们关注，与超声监控相比，具有软组织分辨率高、参数多、多功能成像以及无创测温等优点[27-28]。此系统能够让HIFU治疗更加安全可控，2004年MRgFUS获得美国FDA认证，此后此方法并已用于临床治疗子宫肌瘤、前列腺疾病等[29-30】。现在国内运用MRI检测HIFU治疗BPH较少。

7 展 望

HIFU治疗BPH是非常安全、可靠的，且有显著的疗效，但缺少治疗后的前列腺病理变化报道。在无创温度监控等方面技术也有待突破。HIFU在其他治疗方法中的作用和地位还缺少多中心随机对照研究资料。HIFU如何与其他治疗手段进行有效配合等都是值得研究的课题。此外，部分患者治疗后还需二次治疗，因此，如何减少HIFU治疗后二次治疗率也有待研究。综上所述，HIFU治疗BPH还有很大的改善空间，期待将来的HIFU治疗BPH能够有更好的效果。

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Current situation and development of high intensity focused ultrasound in the treatment of benign prostatic hyperplasia.

WANG Bo,HU Bing.Department of Ultrasonography,Renhe Hospital of China Three Gorges University, Yichang 443000,Hubei,CHINA

The number of patients with benign prostatic hyperplasia,a disease significantly affecting the quality of life in man,is increasing in China due to the aging of the elderly population.High intensity focused ultrasound (HIFU)is a therapy that causes thermal damage to tissue,and then coagulation,necrosis,fall off,absorption by focusing high intensive ultrasound on a certain tissue.HIFU for treatment of benign prostatic hyperplasia is safe,effective and shows a great prosperity.This paper will review the current situation and development trend of HIFU in the treatment of benign prostatic hyperplasia.

High intensity focused ultrasound(HIFU);Benign prostatic hyperplasia;Quality of life

R697+.3

A

1003—6350（2016）22—3723—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.037

2016-01-18)

胡兵。E-mail：Hubing32@163.com