年轻恒牙牙髓血运重建的新进展

魏珍，翟利云，庞宇轩，王金蕊

(吉林大学口腔医院牙体牙髓病科，吉林 长春 130021)

年轻恒牙牙髓血运重建的新进展

魏珍，翟利云，庞宇轩，王金蕊

(吉林大学口腔医院牙体牙髓病科，吉林 长春 130021)

牙髓血运重建是针对年轻恒牙的牙髓病变或部分根尖周炎症的一种新的治疗方法。牙髓血运重建需要完善有效的根管消毒，同时又要尽可能保留干细胞的活性，利用根管内再生支架为干细胞增殖和分化提供良好的微环境，最终达到促使牙根继续发育的目的。本篇综述综合以往文献资料提出一种更为理想的实验方案。

血运重建；年轻恒牙；再生支架；干细胞

牙髓血运重建是针对于年轻恒牙的严重牙髓病变或部分根尖周炎症的一种相对年轻的治疗方法。与根尖诱导成形术及MTA根尖屏障术相比，该方法能使治疗后的患牙牙髓再生并向根管内生长，从而使患牙获得更厚的根管壁和更长的牙根，促进根尖孔闭合，降低患牙远期根折的风险[1]。此外，血运重建术能够保存牙齿的部分活性从而保留对引起疾病的刺激信号的警觉作用，更好地防御感染。

1 牙髓血运重建的适用范围

适用范围：(1)牙髓病变已达根髓，其根髓不能保留或不能全部保留的年轻恒牙；(2)牙髓病变并发根尖周炎的年轻恒牙[2]。随着血运重建应用和研究的发展，它的适应范围也在发生着变化。

2 操作方案

本文概述以往已经取得理想治疗效果的实验方案，并提出一种改良实验方案。该技术中一般第一阶段完成后，只有当牙齿无临床症状并能观察到根尖损伤的减轻，2～3周后方能实行第二阶段。

传统方案：第一阶段是在局麻下用橡皮障隔离患牙，常规去腐、开髓、揭髓顶，去除感染牙髓；先使用5.25%NaClO和生理盐水交替冲洗；紧接着干燥根管，用相同组成比的三种抗生素与蒸馏水混合(粉液比为3:1)制备三联抗生素糊剂并置入根管；髓室放一棉球，暂封。第二阶段是去除暂封物及糊剂，先使用5.25% NaClO冲洗根管，再用生理盐水冲洗；干燥根管，使用小号根管锉刺激根尖周组织出血，使根尖区血液进入根管并达到釉牙骨质界，一般血凝块形成需要15 min，血液水平至少达釉牙骨质界下2～3 mm；MTA与蒸馏水混合后置其上，髓室放一棉球，暂封；一周后若无自觉症状，行永久充填。

改良方案：第一阶段同上述方案去除感染牙髓后，使用Biodentine封闭髓室的牙本质小管，待Biodentine硬化后使用1.5%NaClO，再用17%的EDTA联合冲洗；紧接着干燥根管，制备三联抗生素糊剂，使用螺旋输送器输送入根管；髓室放一棉球，暂封；第二阶段是去除暂封物及糊剂，先使用1.5%NaClO，再用17%的EDTA联合冲洗；干燥根管，刺激形成血凝块具体操作同传统方案。向根管内加入PRF 12 min后使用Biodentine覆盖在PRF周围形成的血凝块上，以封闭进入根管的途径，待其硬化后，髓室放一棉球，暂封；一周后若无自觉症状，行永久充填。

3 牙髓血运重建的操作要点

3.1 机械预备与否 功能组织的再生的三个要素：干细胞、生长因子、再生支架[3]。由于传统的机械预备预备不仅增加了根管壁的脆弱性，还损伤根管内和根尖区残留的有活力的干细胞以及清除生长因子和其他细胞必需物质，因此现在基本大都提倡不进行机械预备根管[4]。而且根据大量的临床研究表明在没有进行传统的机械预备情况下，牙髓血运重建都取得了较好的疗效[5-7]。

3.2 根管冲洗 目前最常用的根管冲洗剂是0.5%～5.25%NaClO，一般建议与17%EDTA组合使用。NaClO主要溶解有机坏死物质和杀菌抑菌，而EDTA通过对玷污层中无机成分起螯合作用将玷污层清除并有助于NaClO穿透感染牙本质深层发挥消毒作用。然而对于牙髓血运重建来说，我们不能单纯考虑根管冲洗的杀菌抑菌效果，还必须考虑到冲洗剂对干细胞存活的影响。Trevino等[8]研究了冲洗剂对人根尖乳头干细胞的存活的影响，研究表明在用冲洗剂之前运用EDTA将使这些干细胞得到最大程度的存活。Martin等[9]通过用0.5%、1.5%、3%和6%的NaClO以及联合使用EDTA与否，测定人根尖乳头干细胞存活率。结果显示0.5%、1.5%和3%的NaClO使根尖乳头干细胞的存活率无显著差异，而6%的NaClO则使根尖乳头干细胞的存活率大大降低；当17%的EDTA与较低浓度的NaClO联合冲洗时能很大程度提高干细胞的存活率，而17%的EDTA与6%的NaClO联合冲洗时只能部分扭转由NaClO引起的干细胞低存活率的局面；研究还结合冲洗剂对根尖乳头干细胞的影响、对成牙本质细胞分化的影响、杀菌抑菌效果等多方面因素，提议1.5%的NaClO和17%的EDTA的联合使用。因此我们提倡先使用1.5%的NaClO，再使用17%的EDTA进行联合冲洗，NaClO溶液可在根管内浸泡1～2 min。

3.3 根管封药 三联抗生素糊剂(TAP)是Hoshino和其研究组首次使用，由甲硝唑、环丙沙星和米诺环素等比例与蒸馏水(或无菌水、生理盐水、丙二醇等)混合制成的。据2015年的一个数据分析显示80%的血运重建的临床文章中，使用抗生素混合糊剂进行根管内封药[10]。与根管冲洗剂的选择相似，TAP浓度的选择也应该在尽量低的干细胞毒性和尽量大的杀菌抑菌效果之间找到一个平衡点。从Ruparel等[11]研究中得知与1 mg/mL、10 mg/mL、100 mg/mL、1 000 mg/mL的TAP相比，0.1 mg/mL或0.01 mg/mL的TAP对间充质干细胞的细胞毒性显著减小，比空白组干细胞存活率还高。近来Sabrah等[12]研究0.125 mg/mL、0.25 mg/mL、0.5 mg/mL、1 mg/mL和10 mg/mL这五种浓度的TAP对粪肠球菌生物膜的杀菌效果及牙髓干细胞存活的影响，得出0.125 mg/mL的TAP对粪肠球菌生物膜有明显的效果且对牙髓干细胞没有毒性。这些体外实验结果为我们进一步研究理想的临床用药浓度提供了一定的参考。另有研究指出因米诺环素可能使牙齿染色[13-14]，当用于治疗前牙时，提议考虑头孢克洛代替米诺环素[15]；或者我们可以预先将牙本质小管封闭[16]；

3.4 再生支架 生物再生支架是为干细胞的增殖和分化提供营养和场所。目前常用的有：血凝块、富血小板血浆(PRP)和富血小板纤维蛋白(PRF)。血凝块是由通过刺激根尖附近的组织引起出血而形成的，三者均能提供纤维组织、血小板和生长因子。与PRP相比，PRF完全取自自体血，并且结构疏松多孔[17]，因此能更好地容纳大量血小板和生长因子等，更有利于细胞的增殖和分化[18]。Zhang等[19]通过动物实验发现，刺激形成血凝块和置入PRF进行血运重建，均发生了根管壁增厚和根尖孔闭合，并且这两个实验组在促使根尖孔闭合、新组织形成和类牙髓组织形成上没有显著差异；Narang等[20]通过研究人牙髓的血运重建发现PRF作为再生支架，对牙髓病变或根尖周炎症的年轻恒牙具有显著地修复根尖周组织和促进根尖孔闭合、牙根生长、根管壁增厚的能力，且均优于PRP和血凝块；后两者在以上方面的作用基本相当。虽然结果有差异但都肯定了PRF的作用，因此若置入PRF和刺激形成血凝块同时运用将产生更理想的效果。

3.5 盖髓材料 以往常用的盖髓剂是Ca(OH)2和MTA等，MTA的作用和性能较Ca(OH)2都有很多的优越性，但自2011年由法国赛普顿公司研发出牙本质生物修补水泥(Biodentine)，人们对它的研究逐渐深入，发现它的性能较MTA更为优越，硬固时间更短，边缘密合性更好[21]，粘结性能强[22]，且有较高的机械强度[23]。它还可以通过有效地隔绝外界刺激保护牙髓，从而用作护髓剂。Zanini等[24]发现一定浓度的Biodentine能促进小鼠牙髓细胞的增殖和早期矿化。近来有进一步的研究[25-26]证明了它能诱导人牙髓干细胞的分化。罗志容[26]通过检测0.02 mg/mL、0.2 mg/mL、2 mg/mL、20 mg/mL四种浓度的Biodentine及空白组、空白对照组对牙髓干细胞增殖能力的影响，证明了0.2 mg/mL的Biodentine能有效地促进人牙髓干细胞的成牙/成骨向分化，为它在炎症牙髓组织治疗和修复再生过程中的应用提供了可靠依据。综上所述，将Biodentine应用于牙髓血运重建将会提高重建成功的概率。

4 牙髓血运重建的预后及组织学来源

李文婷等[5]运用传统的实验方案对10例患牙进行了牙髓血运重建术，2年后的随访中发现10颗患牙均无自觉症状，X线片显示原有根尖透射影均消失，其中9例牙根继续发育长度增加，且根管壁增厚，甚至有4例的牙髓活力测试反应呈现了阳性。另外1例的效果虽然没有那么明显但也出现了根管壁明显增厚和根尖的闭合倾向。康玲等[27]对82例根尖周病的年轻恒牙分为两组分别行血运重建术和根尖诱导成形术，结果显示经前者治疗的患牙的冠根比显著低于后者的，而根管壁厚度又显著高于后者的。

通过动物实验的组织学研究表明，血运重建后根管内的组织是类牙骨质组织、类骨质组织和类牙周膜组织而不是牙髓样组织[28-29]。随后有研究发现患有牙髓病变和根尖周炎的人年轻恒牙，在血运重建后产生的疏松结缔组织[30]，从组织学看来与动物实验所得到的结论一致。

牙髓血运重建术具有传统治疗方法无法企及的优越性，如增强牙根的抗折性，个别患牙甚至出现牙髓活力测试阳性等，但仍需要大量长期随访资料来进一步确认和提高它的疗效，且它可能引起根管钙化以及国际上尚未制定统一的操作规范等方面的问题都需要进一步研究和完善。

[1]Nosrat A,Seifi A,Asgary S.Regenerative endodontic treatment(revascularization)for necrotic immature permanent molars:a review and report of two cases with a new biomaterial[J].J Endod,2011,37 (4):562-567.

[2]凌均棨.显微牙髓治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2014: 227-235.

[3] Langer R,Vacanti JP.Tissue engineering[J].Science,1993,260 (5110):920-926.

[4]Namour M,Theys S.Pulp revascularization of immature permanent teeth:a review of the literature and a proposal of a new clinical protocol[J].Scientific World Journal,2014,2014:737503.

[5]李文婷,曾红燕,赵颖.牙髓血运重建术治疗感染年轻恒牙的临床疗效观察[J].中国医药导刊,2014,16(7):1105-1106.

[6]郑雪飞,王小竞,张健,等.年轻恒牙感染根管牙髓血管再生治疗的临床疗效[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2014,24(4):235-237,225.

[7]秦晶.用牙髓血管再生术治疗年轻恒牙感染的临床疗效分析[J].当代医药论丛,2014,12(14):237.

[8]Trevino EG,Patwardhan AN,Henry MA,et al.Effect of irrigants on the survival of human stemcells of the apical papilla in a platelet-rich plasma scaffold in human root tips[J].J Endod,2011,37(8): 1109-1115.

[9]Martin DE,De Almeida JF,Henry MA,et al.Concentration-dependent effect of sodium hypochlorite on stem cells of apical papilla survival and differentiation[J].J Endod,2014,40(1):51-55.

[10]Kontakiotis EG,Filippatos CG,Tzanetakis GN,et al.Regenerative endodontic therapy:a data analysis of clinical protocols[J].J Endod, 2015,41(2):146-154.

[11]Ruparel NB,Teixeira FB,Ferraz CC,et al.Direct effect of intracanal medicaments on survival of stem cells of the apical papilla[J].J Endod,2012,38(10):1372-1375.

[12]Sabrah AH,Yassen GH,Liu WC,et al.The effect of diluted triple and double antibiotic pastes on dental pulp stem cells and established Enterococcus faecalis biofilm[J].Clin Oral Investig,2015,19(8): 2059-2066.

[13]Petrino JA,Boda KK,Shambarger S,et al.Challenges in regenerative endodontics:Acase series[J].J Endod,2010,36(3):536-541.

[14]文春媚.伴根尖周炎的年轻无髓犬恒牙组织再生的实验研究[D].南宁:广西医科大学,2011.

[15]Ruparel NB,Teixeira FB,Ferraz CC,et al.Direct effect of intracanal medicaments on survival of stem cells of the apical papilla[J].J Endod,2012,38(10):1372-1375.

[16]Reynolds K,Johnson JD,Cohenca N.Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids using a modified novel technique to eliminate potential coronal discolouration:a case report[J].Int Endod J, 2009,42(1):84-92.

[17]Mosesson MW,Siebenlist KR,Meh DA.The structure and biological features of fibrinogen and fibrin[J].Ann N Y Acad Sci,2001,936: 11-30.

[18]Choukroun J,Diss A,Simonpieri A,et al.Platelet-rich fibrin(PRF): A second-generation platelet concentrate.Part V:Histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101(3): 299-303.

[19]Zhang DD,Chen X,Bao ZF,et al.Histologic comparison between platelet-rich plasma and blood clot in regenerative endodontic treatment:an animal study[J].J Endod,2014,40(9):1388-1393.

[20]Narang I,Mittal N,Mishra N.A comparative evaluation of the blood clot,platelet-rich plasma,and platelet-rich fibrin in regeneration of necrotic immature permanent teeth:A clinical study[J].Contemp Clin Dent,2015,6(1):63-68.

[21]Aggarwal V,Singla M,Yadav S,et al.Marginal Adaptation Evaluation of Biodentine and MTA Plus in"Open Sandwich"ClassⅡRestorations[J].J Esthet Restor Dent,2015,27(3):167-175.

[22]Nagas E,Cehreli ZC,Uyanik MO,et al.Effect of several intracanal medicaments on the push-out bond strength of ProRoot MTA and Biodentine[J].Int Endod J,2016,49(2):184-188.

[23]Butt N,Talwar S,Chaudhry S,et al.Comparison of physical and mechanical properties of mineral trioxide aggregate and Biodentine[J]. Indian J Dent Res,2014,25(6):692-697.

[24]Zanini M,Sautier JM,Berdal A,et al.Biodentine induces immortalized murine pulp cell differentiation into odontoblast-like cells and stimulates biomineralization[J].J Endod,2012,38(9):1220-1226.

[25]Luo Z,Kohli MR,Yu Q,et al.Biodentine induces human dental pulp stem cell differentiation through mitogen-activated protein kinase and calcium-/calmodulin-dependent protein kinase II pathways[J].J Endod,2014,40(7):937-942.

[26]罗志容.Biodentine在人牙髓干细胞增殖、迁移、黏附和分化中的作用及其相关机制的研究[D].西安:第四军医大学,2014.

[27]康玲,徐伟峰.牙髓血运重建术治疗发生根尖周病变的年轻恒牙可行性分析[J].检验医学与临床,2015,12(9):1281-1282.

[28]Saoud TM,Zaazou A,Nabil A,et al.Histological observations of pulpal replacement tissue in immature dog teeth after revascularization of infected pulps[J].Dent Traumatol,2015,31(3):243-249.

[29]Torabinejad M,Milan M,Shabahang S,et al.Histologic examination of teeth with necrotic pulps and periapical lesions treated with 2 scaffolds:an animal investigation[J].J Endod,2015,41(6):846-852.

[30]Becerra P,Ricucci D,Loghin S,et al.Histologic study of a human immature permanent premolar with chronic apical abscess after revascularization/revitalization[J].J Endod,2014,40(1):133-139.

Research advance of pulp revascularization for immature permanent teeth.

WEI Zhen,ZHAI Li-yun,PANG Yu-xuan,WANG Jin-rui.Department of Conservative Dentistry and Endodontics,Hospital of Stomatology,Jilin University, Changchun 130021,Jilin,CHINA

Dental pulp revascularization is a new treatment method for treating severe pulp lesion or periapical inflammation for immature permanent teeth.The method not only acquires thoroughly effective root canal disinfection, but also needs to protect viability of the stem cells to the greatest extent.Above all,the scaffold in the canal provides a microenvironment for the stem cell to proliferate and differentiate,thus promoting root continuing development.This article will make a retrospect on the development of the method and propose a new scheme.

Pulp revascularization;Immature permanent teeth;Scaffold;Stem cell

R781.32

A

1003—6350（2016）22—3726—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.038

2016-02-21)

吉林省长春市科技计划项目(编号：2012164)

王金蕊。E-mail：pyt55188@163.com