损伤控制手术在老年癌性结直肠梗阻患者手术治疗中的应用



损伤控制手术在老年癌性结直肠梗阻患者手术治疗中的应用

邓修民

(百色市人民医院普通外科，广西百色533000)

〔关键词〕损伤控制手术；传统手术；结直肠癌；肠梗阻

第一作者：邓修民(1975-)，男，副主任医师，硕士，主要从事肝胆胃肠道疾病研究。

损伤控制手术(DCS)理论于1993 年由Rotondo等〔1〕提出形成，主要针对严重创伤患者的救治，其宗旨是把患者的存活作为手术的最终目的，首先以快捷、简单的操作，维护患者的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的患者获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。DCS 的实施包括快速控制病情、复苏、确定性手术三个阶段，这一理念已得到临床医生的认同并在腹部外科获得良好疗效〔2〕。本文旨在探讨损伤控制(DC)理念及DCS在老年结直肠癌并肠梗阻患者手术治疗的应用价值。

1资料与方法

1.1 一般资料2007年5月至2012年5月74例老年结直肠癌并肠梗阻患者的临床资料，梗阻时间>3 d，腹胀明显，出现不同程度的电解质紊乱、代谢性酸中毒、低体温及呼吸急促等表现，均由同一组外科医师团队完成手术，术前均经纤维结肠镜及病理活检确诊，并排除良性病变及合并其他恶性疾病患者。将行DCS术的38例患者纳入DCS组，男24例，女14例；年龄60～78〔平均(69.3±8.8)〕岁；肿瘤位于结肠20例，直肠18例；行回肠末段造口术10例，横结肠造口术3例，降结肠或乙状结肠造口术25例。二期手术行左半结肠癌切除术8例，右半结肠癌切除术12例，直肠癌Dixon术13例，miles手术4例，有1例直肠癌患者因考虑有腹腔内广泛种植转移，未再行确定性手术；Duke分期为A期7例，B期20例，C期11例。另外同期进行根治性手术或姑息性肿瘤切除手术的36例患者纳入对照组，男25例，女11例；年龄60～76〔平均(68.4±7.5)〕岁；肿瘤位于结肠19例，直肠17例；行左半结肠癌切除术9例，右半结肠癌切除术10例，直肠癌Dixon术13例，miles手术4例；Duke分期为A期8例，B期21例，C期7例。两组年龄、性别、肿瘤部位、切除方式及病理分期及并存疾病等比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1　两组并存疾病情况〔n(%)〕

1.2手术方法观察组和对照组在手术前都给予心电、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等监测，保持气道通畅，吸氧，建立静脉通路，迅速补充血容量，维持血压，积极术前准备。DCS组行损伤控制性治疗，治疗过程主要分为三个阶段，①行梗阻近端肠管减压造口，解除消化道梗阻；②术后转入重症监护室进行复苏治疗，改善患者体温下降、凝血功能障碍、代谢性酸中毒的情况，密切观察生命征。在手术后的24～72 h后，患者病情稳定，各项生命征、体温、凝血障碍、代谢性酸中毒也得到改善后进行确定性治疗；③确定性手术，进行结直肠癌根治性术或姑息性肿瘤切除手术。对照组首先经过快速的补液，做好上述术前准备，进行根治性手术或姑息性肿瘤切除手术，术后转入重症监护病房，加强抗感染和预防休克，改善凝血障碍、代谢性酸中毒和低体温等症状。

1.3观察项目体温恢复时间、凝血酶原时间(PT)、乳酸清除时间、ICU 住院日数、治疗费用及并发症发生率。

1.4统计学处理采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2结果

2.1两组各项观察指标比较DCS组体温恢复时间、PT、乳酸清除时间、ICU住院日数、死亡例数均明显低于或少于对照组(P<0.05，P<0.01)，两组治疗费用无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2　两组各项观察指标比较±s)

2.2两组并发症比较DCS组行DCS治疗后均顺利渡过危重期，肠梗阻解除后，腹胀、呼吸困难症状缓解，炎症反应得到有效控制，水电解质紊乱、低血氧、代谢性酸中毒得以纠正，患者病情趋于稳定，均能顺利行二期手术，DCS组二期手术发生伤口感染1例，吻合口瘘1例，吻合口出血1例，无死亡病例，并发症发生率为7.89%(3/38)；对照组发生伤口感染3例，肠粘连肠梗阻3例，吻合口瘘2例，死亡4例，并发症发生率为33.33%(12/36)，两组比较差异显著(χ2=7.402，P=0.007)。

3讨论

结直肠癌患者部分合并有肠梗阻，而由于回盲瓣的单向阀门作用，常表现为“闭袢性肠梗阻”，呈进行性发展，长时间的梗阻使腹内压增高，易出现腹腔间隙综合征(ACS)，导致水电解质紊乱、呼吸困难、低血氧、代谢性酸中毒、低蛋白血症及多器官衰竭等严重并发症，而且老年患者功能储备下降、免疫力低下、并存疾病多，重要脏器功能减退或不同程度障碍，再者老年患者因生理或自身原因，就诊时病情多已较重，难以承受长时间麻醉及手术的打击，风险大、死亡率高。因此，更需要以DCS理念去指导其救治过程〔3，4〕。

采取DCS治疗老年结直肠癌并肠梗阻患者也存在一些问题，如DCS方案治疗时间长，患者需再次行确定性手术治疗，再次手术和麻醉风险增高，患者及其家属心理压力大，所以必须严格把握DCS治疗的适应证。目前外科公认的DCS适应证是致死三联征，对老年结直肠癌肠梗阻时间较长、一般情况较差的患者应用DCS治疗，本研究中符合以下情况即纳入DCS范围：①年龄≥60岁；②体温≥38.5℃或≤35.0℃；③pH≤7.2，(BD)≤15 mEq/L；④经胃肠减压腹胀症状无明显好转，且腹胀明显影响呼吸；⑤慢性缺氧，阻塞性或限制性通气障碍；⑥心功能Ⅳ级者，其中①至④为必备项，同时满足⑤或⑥中任何一项即要考虑行DCS方案治疗，因此，强调术前充分评估患者病情，选择合理的手术方式，重视老年并发症的处理，可减少并发症的发生，提高疗效〔10〕，手术力求简单、有效，既治愈疾病，又降低手术风险。对于重症病例，早期行确定性手术必然会加重病人的继发性损伤，加重生理功能内环境严重紊乱，降低重症患者的存活率〔11〕。DCS治疗在重症老年癌性肠梗阻病例中显示出其优越性，其原则首先是解除梗阻，预防ACS的发生，因为ACS的发生所致的多器官功能不全比肿瘤在围术期更能危及患者生命；其次才是去除病因，因此，行DCS方案治疗时先不行肿瘤切除，目的是缩短手术及麻醉时间，降低手术及麻醉风险。

4参考文献

1Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，etal.'Damage control'：an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury〔J〕.J Trauma，1993；35(3)：375-82.

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3薛春利，江涛.高龄梗阻性结直肠癌Ⅰ期吻合手术治疗体会〔J〕.天津医药，2008；36(9)：734.

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11王革非，任建安，黎介寿.损伤控制理念在非创伤外科的应用〔J〕.肠外与场内营养，2012；19(1)：59-61.

〔2015-03-17修回〕

(编辑杜娟)

〔中图分类号〕R592

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0712-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.090