老年心力衰竭患者抑郁恶化与预后结局的相关性

李艳玲　赵丹宁　靳　阳　王博静　陈　娇　朱思伟

(河北大学附属医院，河北　保定　071000)



老年心力衰竭患者抑郁恶化与预后结局的相关性

李艳玲赵丹宁靳阳王博静陈娇朱思伟

(河北大学附属医院，河北保定071000)

〔摘要〕目的评估老年心力衰竭(HF)患者一年中抑郁恶化对临床结局的影响。方法纳入150例左室射血分数(LVEF)<40%的老年HF患者，应用Beck 抑郁量表(BDI)分别于基线、1年后评估患者抑郁症状，随访3年，应用Cox比例风险回归分析评估患者结局。结果确诊HF 1年后，患者BDI得分为(20±6)分，为中重度抑郁。控制基线抑郁及其他混杂因素后，BDI得分与死亡或住院显著相关(P<0.05)。结论HF患者抑郁症状恶化与预后结局关系密切，因此抑郁症评估有助于HF患者高风险性不良预后的医疗管理。

〔关键词〕心力衰竭；抑郁症；预后；前瞻性研究

第一作者：李艳玲(1978-)，女，硕士，副主任护师，主要从事老年护理研究。

心力衰竭(HF)是指心脏无法提供足够的心输出量应对身体需求所造成的包括疲倦、头晕、心悸、水肿、呼吸困难、记忆力减退、运动耐力下降等一系列临床症状，其盛行率在老年人高达10%，这也是60岁以上老年人住院最常见原因〔1〕。抑郁在HF患者中普遍存在，国外研究认为抑郁与HF严重程度无关，但与不良临床结局相关，而且随着时间推移，心肌梗死(MI)患者抑郁症与不良预后相关〔2〕。国内尚无此方面研究，本研究旨在明确老年HF患者一年中抑郁恶化对临床结局的影响。

1对象与方法

1.1研究对象2011年10月至2013年9月，门诊就诊的204例老年HF患者，随访1年，24例死亡，30例不能完成抑郁问卷评估，最终纳入150例患者。纳入标准：①年龄≥60岁；②临床确诊为HF；③过去1年内经血管造影、超声心动图检查显示左室射血分数(LVEF)≤40%；④纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅳ级，持续至少3个月；⑤无认知障碍，沟通能力正常；⑥知情同意，自愿参加。排除标准：①安置心脏起搏器者；②未控制的高血压；③MI过去3个月内，经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术；④首次就诊。

1.2研究方法进行基线医学和心理评估，1年后，评估心脏相关联事件，包括死亡率、住院率。

1.2.1基线评估从医疗记录获得临床资料和医学病史，药物记录包括心脏和精神药物应用。抑郁评估：应用Beck 抑郁量表(BDI)衡量抑郁症状，适用于心脏病患人群〔3〕。为自述式，21项条目代表21个“症状——态度类别”，包括：心情、悲观、失败感、不满、惩罚感、自厌、自责、自杀意向、痛哭、易激感、社会退缩、犹豫不决、睡眼障碍、疲劳、体重减轻、活动受抑制、有关躯体的先占观念与性欲减退。对每个类别的描述分为4级，级别值为0~3分，总分范围0~63分，评定标准：≤4分，无抑郁或极轻微，5~13，轻度；14~20，中度；≥21分，重度。是评估抑郁严重程度的有效工具。

1.2.21年后续评估基线评估后1年左右，应用BDI重复评估患者抑郁症状，并且记录目前健康状况，1年内住院次数，抗抑郁药物的应用。

1.2.3长期后续评估1年后续评估基础上继续后续追踪随访3年，研究人员单盲评估患者抑郁症状，每年通过电话询问住院次数，抗抑郁药物的应用等情况。终点时间定为随访期内患者死亡或正在入院治疗(以先发生为准)。通过医院或急诊医疗记录验证患者死亡，心血管疾病住院原因包括MI、脑卒中、HF恶化、冠状动脉搭桥术、心脏移植手术。为了更全面了解抑郁和临床预后的关系，考虑除心血管疾病以外的各种原因导致的住院或死亡。

1.3统计学分析应用SPSS18.0统计软件对数据进行分析。应用Cox比例风险回归模型研究基线特征与后续随访中心脏病事件(死亡或住院)的关系。年龄、HF病因、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平、LVEF、基线BDI得分、1年后BDI得分变化、抗抑郁药物应用被列入主要模式。第1年住院次数作为医疗状况指标进入比例风险回归模型，研究基线到1年期间抑郁症变化引发的临床事件的可能性。为了最大限度减少临床事件对1年后BDI评分的影响，预后结局被定义为基线评估后至少1年收集到的死亡或住院数据。

2结果

2.1研究对象基线特征 研究对象基线评估平均年龄(69.2±9.8)岁，HF诊断年限(14.8±4.2)年，当前吸烟者25例。男100例，女50例；心功能Ⅰ级5例，Ⅱ级88例，Ⅲ级53例，Ⅳ级4例；收缩压(100±17)mmHg，舒张压(67±10)mmHg，静息心率(69±10)次/min；LVEF为(32±11)%，NT-proBNP为(1 160±1 465)pg/ml；基线实验室检查：总胆固醇(193±51)mg/dl，钠(141±3 )mEq/L，血红蛋白(13.5±1.4)g/dl，肌酐(1.4±0.5)mg/dl，尿素氮(25.2±16.4)mg/dl；并发症：糖尿病45例，高胆固醇血症55例；135例患者服用β受体阻滞剂，130例服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，100例患者服用利尿剂，60例患者服用阿司匹林，32例服用抗抑郁药物。基线BDI得分为(15±6)分。

2.2心血管事件导致住院或死亡与抑郁的关系随访1年后幸存130例，1年随访期间20例死亡。与幸存者比较，死亡者基线评估静息心率较高(P=0.023)，LVEF较低(P=0.025)，NT-proBNP高(P=0.000)。130例患者完成第二次BDI评估，BDI得分为(20±6)分，随访3年后，120例患者死亡或住院至少1次，其中98例(81.7%)为心血管事件后果。Cox比例风险回归显示：基线评估后1年只有NT-proBNP和LVEF与死亡相关(P<0.05)；随后随访3年，心肌缺血和抑郁与住院或死亡相关(P<0.05)。二次分析显示：吸烟状况、植入式心率转复除颤器进入模型，然而这些因素并未改变原模式解释性变量的值，包括基线抑郁及随访1年后的抑郁状况。

2.3各种原因导致住院或死亡与抑郁的关系研究对象年龄〔Exp(B):1.26,95%CI:1.03~1.52,P=0.019〕、基线评估后第一年住院〔Exp(B):2.35,95%CI:1.58~3.50,P=0.001〕与随后的随访期间各种原因导致的住院或死亡显著相关，基线抑郁程度增加了各种原因导致的住院或死亡风险〔Exp(B):1.08,95%CI:1.05~1.12,P=0.001〕。见表1。

表1　多变量Cox比例风险回归分析

3讨论

国外研究发现,心脏病患者抑郁发生率高达35%~45%，疾病发生对患者是严重的打击,他们对疾病的治疗和预后存在明显的不确定感，部分患者经历了死亡的威胁后,对生命的态度变得消极，对未来的生活质量持悲观态度，从而产生抑郁情绪〔4〕。抑郁已成为MI患者胸痛再发、再次住院、病死率增高的危险因素〔5〕。Pratt等〔6〕解释：MI患者发病前抑郁发生率高于正常人，而抑郁是连续性变量，代表一种慢性的心理特征，不断发展恶化的抑郁水平与其所经历的负性事件有关。因此，患者既往的精神心理健康在一定程度上预示着其急性期出现不良结局的可能。

不良临床结局指自基线评估后随访期间，控制风险因素后，由于心血管疾病或其他原因导致住院或死亡。此外抑郁恶化与临床不良事件相关。具体说来，BDI得分每增长1分，住院与死亡风险每单位时间增长7%。抑郁变化对基线抑郁症状、HF严重程度生物标志物、1年随访期间住院事件具有独立影响。探索性分析提示HF患者抑郁症状恶化需予以特别关注，1年随访期间，BDI得分增加3分及以上者较增加<2分者，不良临床事件风险增加2倍以上。有研究认为MI患者抑郁症状恶化与较高死亡风险相关〔7〕。

针对抑郁症的干预措施是否可能改变长期的临床结果目前无研究证明，促进冠心病恢复的试验中，MI后认知行为治疗组与教育对照组之间，非致命性MI率和各种原因死亡率相似，尽管事后分析发现：接受抗抑郁药治疗的患者较未接受者生存率有改善〔8〕。而且认知行为治疗组抑郁症状严重较抑郁症状改善的患者表现出较高的临床事件率。最近一项有关抑郁症的HF患者临床随机试验未发现舍曲林较安慰剂有抗抑郁的疗效〔9〕。

4参考文献

1Teng TH,Finn J,Hobbs M,et al.Heart failure:incidence,case fatality and hospitalization rates in Western Australia between 1990 and 2005〔J〕.Circ Heart Fail,2010;3(2):236-43.

2Pelle AJ,Gidron YY,Szabo BM,etal.Psychological predictors of prognosis in chronic heart failure〔J〕.J Cardiac Fail,2008,14(3):341-50.

3Sherwood A,Blumenthal JA,Trivedi R,etal.Relationship of depression to death or hospitalization in patients with heart failure〔J〕.Arch Intern Med,2007;167(3):367-73.

4刘雯，卢惠娟，胡雁，等.急性心肌梗死患者焦虑抑郁状况及预测因素分析〔J〕.护理学杂志，2011;26(1)：70-2.

5Carney RM,Freedland KE,Steinmeyer B,etal.History of depression and survival after acute myocardial infarction 〔J〕.Psychosom Med,2009;71(3):253-9.

6Pratt LA,Ford DE,Crum RM,etal.Depression psychotropic medication,and risk of myocardial infarction.Prospective data from the Baltimore ECA follow up〔J〕.Circulation,1996;94(12):3123-9.

7Carney RM,Blumenthal JA,Freedland KE,etal.Depression and late mortality after myocardial infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease(ENRICHD)study 〔J〕.Psychosom Med,2004;66(4):466-74.

8Taylor CB,Youngblood ME,Catellier D,etal.Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction〔J〕.Arch Gen Psychiatry,2005;62(7):792-8.

9Fiuzat M,Jiang W,Spertus J,etal.Effects of successful depression intervention on health status in patients with chronic heart failure and major depressive disorder:findings from the SADHART-CHF Randomized Controlled Trial 〔J〕.J Cardiac Fail,2009;15(1):S86.

〔2014-09-06修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：赵丹宁(1972-)，女，副主任护师，硕士，主要从事护理学管理研究。

〔中图分类号〕R541.4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0607-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.040