eNOS基因多态性与老年射血分数保留心力衰竭预后的相关性

刘佼磊　王宗秋

(天津医科大学第二医院干部保健科，天津　300211)



eNOS基因多态性与老年射血分数保留心力衰竭预后的相关性

刘佼磊王宗秋1

(天津医科大学第二医院干部保健科，天津300211)

〔摘要〕目的探讨内皮型一氧化氮合酶(eNOS)基因G894T多态性对老年射血分数保留的心力衰竭(HFPEF)预后的影响。方法老年HFPEF患者240例，用聚合酶链反应及基因芯片技术等方法测定其基因型并根据基因型分组，对各组患者的临床特征以及心力衰竭预后指标进行比较。结果eNOS TT、GT、GG三组患者相比较，其NYHA心功能分级，心率变异性，6 min步行距离均有显著差异(P<0.05)；COX生存分析显示，eNOS TT型是HFPEF的危险因素，其Wald值13.519，相对危险度1.018，95%CI1.009～1.029。结论eNOSTT可能是HFPEF的易感基因。

〔关键词〕一氧化氮合酶；基因多态性；射血分数保留的心力衰竭；预后

1青岛大学附属医院特需保健科

第一作者：刘佼磊(1981-)，男，硕士，医师，主要从事老年心血管病研究。

在心力衰竭患者中，近有一半的患者其射血分数维持正常，被称为射血分数保留的心力衰竭(HFPEF)，其具体发病机制至今尚未完全阐明。许多研究者认为，一氧化氮(NO)作为一种活性物质，在HFPEF的发生发展过程中起着重要作用。内皮型一氧化氮合酶(eNOS)基因G894T多态性在心血管疾病的基础研究中备受关注，成为筛选高血压、冠心病、心肌梗死、HFPEF等多种疾病的易感基因。本文旨在探讨eNOS基因G894T多态性对老年HFPEF预后的影响。

1资料及方法

1.1临床资料选取青岛地区汉族人群老年HFPEF病人240例，男128例，女112例，年龄61~83〔平均(69.08±12.88)〕岁，其中高血压103例，糖尿病91例，冠心病112例。符合2008年ESC急慢性HFPEF诊断治疗指南关于HFPEF的诊断标准，并且排除急性心肌梗死、肺栓塞、多器官功能障碍、肺心病等疾病。全部240例入选者中随访资料完整为232例，2例迁出失访，6例因行心脏手术而剔除，失访率为3.3%，最后结果基于有完整资料的232例患者，将其根据基因型分成3组，其中GG型占75%，GT型18.1%，TT型6.9%。符合射血分数正常的HFPEF的入选患者中冠心病112例(48.3%)，高血压占103例(44.4%)，糖尿病91例(39.2%)。所有患者HFPEF的病史为平均(40.9±34.2)个月，随访时间平均为(386±172)d。232例HFPEF患者中发生心血管不良事件为99例，分布于3个基因型分组中，其中HFPEF恶化再入院者占91例，心源性死亡占8例。

1.2eNOS基因型测定

1.2.1标本制备抽取受检者静脉血3 ml，用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，充分混匀。

1.2.2仪器设备用上海百傲科技有限公司提供的基因芯片检测仪、生物芯片识读仪以及其他分子生物实验室常规设备。

1.2.3方法步骤利用聚合酶链反应扩增eNOS基因片段，在杂交仓中将基因芯片与PCR扩增产物混匀杂交，加入显色溶液，后置于百傲生物芯片识读仪上检测，图像Array Doctor软件分析可自动生成检测结果，检测出eNOS基因多态性基因位点。

1.3彩色多普勒心脏超声及相关检查入院后24 h内完成心脏超声检查，采用美国GE公司生产的Vivid 7全息数字化超声诊断仪，主要测量患者左室舒张末内径(LVEDD)和左室射血分数(LVEF)，并在48 h内完成24 h动态心电图检查，记录心率变异性相关指标窦性RR间期的标准差(SDNN)、每5 min窦性RR间期均值的标准差(SDANA)。出院前测定其6 min步行距离。

1.4治疗方法根据患者的临床情况采取心力衰竭标准化治疗和个体化治疗，主要药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β-受体阻滞剂、强心剂、醛固酮拮抗剂、硝酸盐类等。

1.5随访所有入选患者从出院之日开始随访，无心脏不良事件发生的患者随访18个月，有心脏不良事件发生的患者随访至终点事件发生为止。每月定期于门诊或家庭随访，或电话随访。门诊随诊或家庭随访时均要进行详细的病情问诊和体格检查，以及时更新患者病史资料。主要观察终点为心脏不良事件发生，本研究对心脏不良事件定义：即心源性死亡和心力衰竭恶化再入院。

2结果

2.1eNOS G/T基因型与临床特征比较eNOS TT、GT、GG三组患者相比较，其NYHA心功能分级，心率变异性、6 min步行距离有显著差异(P<0.05)，余均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2全变量COX回归模型分析心脏不良事件发生的相关因素见表2。应用COX回归分析，采用全变量模型检验，以心脏不良事件为生存状态变量，即分类变量，以随访时间为生存时间变量，即反应变量，分别引入年龄、SDNN、SDANN、eNOSTT、GT、GG基因型及6 min步行距离为自变量，发现年龄、TT基因型、SDNN、SDANN以及6 min步行距离均为HFPEF的预后的独立危险因素。

表1　eNOS 基因型及临床特征分布

1)三组间有显著差异：P<0.05

表2　全变量COX回归模型分析结果

3讨论

临床实践发现，在具有典型HFPEF的临床症状及体征的患者中，约30%~50%的患者LVEF大约在正常范围内，欧洲心脏病协会2008年的HFPEF指南中建议称其为射血分数保留的HFPEF〔1〕。心室肌于舒张期出现机械性能异常，可以表现为心室等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期以及心房收缩期等时限延长且不完全，且不完全损伤心室接纳血液的能力时，称为舒张功能不全〔2〕。当前研究认为钙超载导致主动松弛受损及心肌僵硬度增加是其发生发展的主要因素〔3〕。所有可以导致左室舒张功能障碍的疾病均有可能导致HFP；EF，但是在合并高血压、冠心病、糖尿病、贫血、肾功能不全的患者中，HFPEF的发生率更高〔4〕。迄今为止，对HFPEF的发病机制尚无统一认识，本文从基因水平，探讨eNOS基因多态性与HFPEF的预后相关性，指导临床实践。

人类eNOS基因是一个复杂的基因位点，位于人染色体7q区域。eNOS基因一个常见的突变是894位点的鸟嘌呤转换成胸腺嘧啶，导致密码子298位的谷氨酸变为天冬氨酸(Glu298Asp)，组成GG、GT和TT3种基因型。一项研究证明，该突变会导致蛋白产物中特异性的35 kD的氨基端和100 kD的羧基端片段，故G/T多态性可能作为一个分裂靶点而被内生的蛋白酶识别，从而影响eNOS的表达与功能〔5〕。近年来，日本学者认为蛋白序列中谷氨酸被天冬氨酸序列取代，使得eNOS在此处的螺旋结构变得紧密折叠，从而使eNOS的活性下降，进而影响内源性NO的含量和活性。NO是体内重要的生物活性物质，它主要通过鸟苷酸环化酶，导致平滑肌舒张，调节外周血管张力和血流，另外，它还具有抑制平滑肌细胞增殖，抗血小板聚集及白细胞黏附，抗低密度脂蛋白氧化等多种生物学作用〔6〕。国外一项综合26 项涉及23 028 人的eNOS 基因多态性与缺血性心脏病的荟萃分析显示〔7〕，目前普遍认为eNOS298Asp 纯合子对缺血性心脏病有中等度的危险性，因而增加其动脉粥样硬化性疾病以及HFPEF的易感性。但在某些研究中也得出不确定或相反的结果，因此上述结论尚存在争议。一项关于eNOS 基因Glu298Asp 多态性与老年急性心肌梗死(AMI)的研究〔8〕显示，37 例平均年龄为67.4 岁的老年AMI 患者的GT 基因型频率高于对照组，但患病组G等位基因频率与对照组相比无显著性差异。eNOS基因多态性与心血管疾病的发生发展有密切的关系。eNOS来源的NO对心血管功能及衰竭的心脏产生有益的保护作用。因此推测，eNOS基因多态性HFPEF的预后也有一定的影响。

目前，本研究评价HFPEF的预后，主要从患者的病因、年龄、心功能分级、LVEF、心率变异性、BNP、出院前6 min步行试验等因素综合考虑。有研究表明，HFPEF患者中，冠心病是最常见的病因，约占40%，在老年患者中比例更高。伴有冠心病的HFPEF患者中，长期预后最差，死亡率最高。这可能与缺血所致大量心肌细胞坏死有关。年龄与再入院成正相关，年龄越大，再入院率越高。在老年HFPEF患者中，重症患者较多，伴随疾病也较年轻患者较多，且老年HFPEF的患者住院时间长，生活质量差〔9〕。NYHA分级与长期预后呈正相关，欧洲依那普利生存试验〔10〕，显示，NYHA分级与HFPEF的再入院成正相关。心率变异性能够反映HFPEF患者的交感迷走神经的平衡状态，能够对中、重度HFPEF患者做生存预测。有研究结果表明〔11〕，SDNN和SDANN是HFPEF患者最有效和独立的死亡率预测因子。

本研究提示含有等位基因T的HFPEF患者，其预后较差，发生与HFPEF有关的心血管不良事件的风险较高，再入院率也较高，年龄、SDNN、SDANN、eNOSTT、6 min步行距离是老年HFPEF的独立预测因子，其中，eNOSTT基因型作为HFPEF的一个预后预测因子，eNOSTT基因型突变，可能造成其调控的eNOS的质量、活性等发生较大的改变，使血管内皮源性NO合成、分泌、及调节功能受损，丧失其对心血管的保护作用。这可能是eNOSTT基因型患者HFPEF预后较差的主要原因。

本研究提示对老年HFPEF患者，进行相关基因型筛查；对HFPEF高危人群进行重点关注，重点治疗，并且制定及时的心力衰竭的个体化治疗方案，这样一方面可以提高患者的生活质量，缓解患者及家庭的经济及精神负担，又可以对老年HFPEF患者的整个人群进行监测，可以节约整个社会的卫生资源。

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11蒋毅.充血性心力衰竭患者心率变异性分析〔J〕.中华全科医学，2010;8：460-1.

〔2014-12-09修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

〔中图分类号〕R541.6+1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0587-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.032