某三甲医院住院药房医嘱审核探讨及体会

梁 栋，李 民，谷荆洲，王良芳，杨 阳

（安徽省立医院药剂科，安徽 合肥 230001）

某三甲医院住院药房医嘱审核探讨及体会

梁 栋，李 民，谷荆洲，王良芳，杨 阳

（安徽省立医院药剂科，安徽 合肥 230001）

目的了解某三甲医院临床科室用药医嘱的不合格类型及其发生原因，为促进临床用药医嘱规范提供循证依据。方法收集2013年9月至2014年2月某三甲医院综合内科（肾内科与呼吸内科）、消化内科与内分泌科医嘱，对58 194组数据分析采用描述性统计方法。结果不合格医嘱为538组（0．92%），主要存在问题包括医嘱录入错误，配伍禁忌，溶剂选择、剂量、用法、用药频次与用药浓度不当。病区用药医嘱经干预后，不合理医嘱比例明显降低，达到预期目的。结论临床药师需要积极开展药学临床服务，积极纠正临床不合理用药医嘱，保障病区患者用药安全。

住院部药房；合理用药；药师；医嘱审核

为了提高药品配置质量，保障临床合理用药，我国要求三甲及以上医院必须成立静脉用药调配中心[1]，对静脉用药医嘱进行集中审核后统一调配，但临时用药医嘱中的静脉用药医嘱审核却是监管空白。笔者所在某三甲医院住院药房组织临床药师对3个科室病区临时医嘱及部分长期医嘱中的静脉用药医嘱审核并干预，以探索住院药房静脉用药医嘱审核模式，并取得了初步成效，为下一步工作奠定了基础。现报道如下。

1 资料与方法

收集某三甲医院住院部药房2013年9月至2014年2月所接收的综合内科（肾内科与呼吸内科）、消化内科与内分泌科的医嘱资料，审核不合格医嘱问题。依据2010年版《中国药典》、第17版《新编药物学》、2010年版《临床用药须知》《注射药物相容性手册》《处方管理办法》《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》、美康合理用药软件和药品说明书等，并对3个病区用药医嘱进行回顾性总结分析。

2 结果

2．1 不合格医嘱科室分布

审核综合内科、消化内科及内分泌科医嘱共58194组，其中不合格医嘱为538组（0．92%）。结果见表1至表3。

表1 538组不合格医嘱科室分布

表2 538组不合格医嘱错误类型分布

2．2 不合格医嘱错误类型及发生原因分析

电脑录入错误：病区医嘱录入主要在电脑上进行，临床及护理人员因工作繁忙，难免出现录入的错误。出现最多的错误为医嘱未联合、溶剂与药物医嘱未成组，审核药师难以对医嘱的可行性进行判断。如“0．9%氯化钠注射液100 mL＋注射用泮托拉唑40 mg，每日1次，静脉滴注”，医嘱录成“0．9%氯化钠注射液100 mL，每日1次，静脉滴注”“注射用泮托拉唑40 mg，每日1次，静脉滴注”。

表3 538组不合格医嘱错误类型的时间分布（组）

溶剂选择不当：溶剂选择不当会对药物稳定性产生一定的影响，有的甚至会使药物的结构产生改变，造成药品的溶解度降低，最终导致不良反应的发生[2]。如“5%葡萄糖注射液20 mL＋呋塞米40 mg，静脉推注”。由于呋塞米为加碱制成的钠盐注射液，pH较高，故静脉注射宜用0．9%氯化钠注射液稀释，不能用葡萄糖等酸性溶液稀释，否则易析出沉淀。如“0．9%氯化钠注射液250 mL＋肾康注射液100 mL，每日1次，静脉滴注”。由于肾康注射液与0．9%氯化钠注射液配伍容易发生盐析作用[3]，故应当严格按照药品说明书用10%葡萄糖注射液稀释配伍使用。如0．9%氯化钠注射液250 mL＋异甘草酸镁注射液（天晴甘美）0．2 g，每日1次，静脉滴注。后者药品说明书指出应选用10%葡萄糖注射液250 mL作为溶剂，并在稀释后静脉滴注。

配伍不当：两种以上药物混合使用时，可能发生相互作用，出现药物中和、水解、破坏失效等理化效应，主要表现为发生浑浊、沉淀、产生气体及变色。药物配伍可能导致治疗作用减弱或增强以及使毒副作用增强，引起不良反应，因此静脉用药医嘱中应避免不当配伍出现。如5%葡萄糖注射液500 mL＋维生素B6注射液200 mg＋维生素C注射液3．0 g＋胰岛素注射液8 U，每日1次，静脉滴注。对于糖尿病患者必须使用葡萄糖注射液作为输液溶剂时，临床医师通常会在医嘱中加用胰岛素，但胰岛素是双肽链，而维生素C为酸性且具有还原性，在体内脱氢形成可逆性氧化－还原系统，会显著降低胰岛素的疗效甚至使之失效。如5%葡萄糖注射液500 mL＋地塞米松磷酸钠注射液10 mg＋胰岛素注射液8 U，每日1次，静脉滴注。而地塞米松磷酸钠注射液（质量浓度为5 g／L，pH＝7．0～8．5）与胰岛素注射液（质量浓度为40 U／mL，pH＝6．6～8．0）混合后，药物稳定性降低。

剂量不当：剂量不当的不合理医嘱主要为超说明书用药。超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或者剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，其存在具有一定的合理性和必要性，但超药品说明书用药可能没有大量研究数据支持，没有经过药品监管部门批准，必然存在一定的风险。超说明书用药导致不良后果的，医师与药师要共同承担相应法律责任。同时，如果用药剂量过低，就不会产生预期的效果，而给药剂量超过说明书规定，则会导致毒副作用发生几率增大。此外，老年患者的用药量应为成人的 2／3[4]。如0．9%氯化钠注射液100 mL＋盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）90 mg，每日2次，静脉滴注。药品说明书中指出，盐酸氨溴索的用量为每次15～30 mg，每日2～3次静脉滴注，此医嘱中盐酸氨溴索的注射液用量属于超药品说明书用药，与病区医师沟通得知，盐酸氨溴索不良反应相对较小，安全窗较大，量－效关系明显，大剂量用药产生的益处大于风险。如“0．9%氯化钠注射液20 mL＋甲钴胺注射液（弥可保）1．0 mg，每日1次，静脉推注”。药品说明书提示，弥可保每次用量为500 μg，每日1次，每周3次，故此为超药品说明书剂量用药，与临床医师沟通，临床医师指出为患者病情所需要。如5%葡萄糖注射液250 mL＋注射用血塞通800 mg，每日1次，静脉滴注，而药品说明书中注明用量为每日1次，每次用量为200～400 mg。

用法不当：药品说明书中指出，注射用左卡尼汀应静脉注射，而临床医嘱中常采用静脉滴注。甲氧氯普胺注射液与维生素K1注射液按照药品说明书的用法主要为肌内注射或静脉注射，但是常被用于静脉滴注，故应严格按照药品说明书规定给药方式用药。

用药频次不当：常发生于抗菌药物的使用中，抗菌药物的给药间隔取决于其半衰期、有无抗生素后效应及杀菌效应的浓度依赖性[5]。其后2个特征又将抗菌药物分为浓度及时间依赖性2大类。浓度依赖性药物往往将1 d的用量集中使用，并延长用药间隔时间；而时间依赖性抗菌药物要求血药浓度在一定的时间内超过对所作用细菌的最低抑菌浓度（MIC），而并非取决于血药浓度，要求缩短给药间隔时间，以使血药浓度在24 h内高于致病菌MIC 60%以上[6]。如0．9%氯化钠注射液100 mL＋注射用头孢曲松钠1．0 g，每日2次，静脉滴注。药品说明书中注明，注射用头孢曲松钠的用药频次为每日1次，而其半衰期比较长，有着较强的抗生素后效应，给药后其能迅速弥散至间质液中，对敏感菌的杀菌浓度可以达到24 h以上，故无需每日给药2次。如0．9%氯化钠注射液100 mL＋注射用氟氯西林钠1．0 g，每日2次，静脉滴注。氟氯西林钠是典型的时间依赖性抗菌药物，药品说明书中指出此药的用药频次为每日4次。

用药浓度不当：某些药物在配置过程中对药物溶解后的浓度有着较高的要求，浓度过高可能导致药物溶解不完全或者加重药品不良反应发生。如0．9%氯化钠注射液100 mL＋注射用盐酸万古霉素（稳可信）1．0 g，每日2次，静脉滴注。药品说明书中指出，含有本品0．5 g的药品必须以至少100 mL的0．9%氯化钠溶液或5%葡萄糖注射液稀释后使用。盐酸万古霉素浓度过大可能导致血栓性静脉炎、红斑样或荨麻疹样变态反应，而且要求药品溶液应缓慢滴注[7]。如0．9%氯化钠注射液100 mL＋注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1．0 g，每日2次，静脉滴注。调配过程中发现，泰能的溶解度不高，至少需用200 mL 0．9%氯化钠注射液才能将药物完全溶解。

3 讨论

医院病区的静脉用药长期医嘱及部分临时医嘱一般由静脉用药调配中心临床药师审核通过后集中配置并送往病区。但大多数静脉滴注用药的临时医嘱及部分长期医嘱、静脉注射、肌内注射及皮下注射用药医嘱往往需要由住院部药房处理，通常是住院部药房药师集中调剂并核对后将药品送往病区，并由相关科室护理人员予以配置。由于临时医嘱时间不固定，且可能存在不规范或者出于患者病情需要，会出现各种问题。因此，住院部药房临床药师有必要对病区的医嘱审核。

本次调查结果显示，在不合格医嘱中，溶剂选择不当、用法与用药浓度不当的不合格医嘱显著减少。由于住院部药房医嘱要求及时处理，一部分医嘱无法及时干涉，故选择病区医嘱集中下达时段对相关医嘱进行审核，并将不合格医嘱的干预意见传达给下达医嘱的临床医师，督促医师修改不合格医嘱或进行相关说明。由于处于探索阶段，干预的医嘱不会影响执行，但此模式尚需进一步论证。

在医嘱审核的过程中发现，超说明书用药比较集中，由于这些用药主要是临床经验用药，不受法律保护，因此对超说明书用药的规范化管理势在必行[8]。建议要求相关临床科室对于超说明书用药给予书面材料说明，由科主任填表签字并在药剂科和医务处备案，未履行相关手续者，药剂科应拒绝发药。

同时，计算机审方软件在处方审核过程中起到重要作用，在医师越级使用抗菌药物及药物的配伍禁忌及药物使用超量的审查方面有着独到的优势，可弥补人工审方的不足，大大提高工作效率[9]。因处于初始阶段，对于不合格医嘱用如“超药品说明书剂量”“溶剂选择不当”“输液浓度不当”等笼统理由予以标注。在后期工作中，需将拒绝医嘱的理由具体化，提高临床医师与药师之间的沟通。

在下一步工作中，课题组将要扩大医院住院部药房病区医嘱审核的工作范围，实现医嘱审核的全面规范化。临床药师也要加强自身学习，通过审核医嘱单，充分利用自身现有药学专业知识和技能，结合临床对药物配伍禁忌、溶剂选择、给药剂量、药物调配浓度等做出合理判断，从而提高药物疗效、降低药物毒副作用，促进合理用药[10－11]。在当前临床药师尚未能实现配备每个临床科室的前提下，医院药学人员运用自己的专业知识加强对病区医嘱的规范和干预，保障患者用药安全和合理，意义重大，确保药师工作效率最大化。

[1]陈红燕，韩庆福，李 阳，等．我院静脉用药调配中心药师工作实践及体会[J]．中国药业，2013，22（19）：76－77．

[2]李国春，杨思进，唐 勇，等．2012年1月至6月医院静脉用药调配中心不合理医嘱分析[J]．中国药业，2013，22(14): 93－94．

[3]杨 光，陈庆砾，杨 胜，等．肾康注射液治疗老年慢性肾病的疗效及安全性分析[J]．中国保健医学，2010，12(2):97－98．

[4]黄春巧，何 瑛．临床药师参与医嘱审核常见不合理医嘱[J]．中国高等医学教育，2014(9):126，145．

[5]Li RC，Zhu ZY．The integration of four major determinants of antibiotic action:bactericidal activity，postantibiotic effect，susceptibility，and pharmacokinetics[J]．J Chemother，2002，14(6):579－583．

[6]陈 辰，刘 圣，徐维平，等．某院静脉用药调配中心不合理用药医嘱分析[J]．中国药业，2013，22(24):60－62．

[7]黄 晨，吴瀛达，鲍仕慧，等．静脉药物配置中心医嘱审核情况分析[J]．医药导报，2007，26(9):1 094－1 095．

[8]李 震，刘宏坤．某院静脉用药调配中心不合理医嘱分析[J]．中国医药科学，2013，3(1):147－148．

[9]邓雪娥，沈 素．我院静脉用药调配中心不合理处方分析[J]．中国药物警戒，2013，10(12):762－763．

[10]陈红燕，刘思源，李 诗，等．我院静脉用药调配常见问题及差错分析[J]．中国药业，2011，20(19):67－68．

[11]金振波，尹 妍，田德蔷．我院病房药房医嘱干预情况分析[J]．药事管理，2014，11（10）:36－38．

Analysis of Prescription Checking in Inpatient Dispensary from the Grade A Class 3 Hospital

Liang Dong,Li Min,Gu Jingzhou,Wang Liangfang,Yang Yang
(Pharmacy Department of Anhui Provincial Hospital,Hefei,Anhui,China 230001)

Objective To investigate the types and causes of irrational prescription administrationin clinical department,and provide evidence for the promotion of clinical rational prescription．M ethods Prescription information in departments of General Internal Medicine (Nephrology and respiratory medicine),Gastroenterology and Endocrinology prescription were collected from September 2013 to February 2014,data were analyzed by using descriptive statistical method．Results Totally 58 194 group of prescription information in 3 clinical departments were collected within 6 months,538 group(0．92%)were irrational．The main problems including:Prescription entrying errors,incompatibility,improper solvent,dosage,usage,frequency and concentration．After prescription intervention,the proportion of irrational prescription was reduced as expected．Conclusion The clinical pharmacists need to provide clinical pharmacy services actively,so as to correct clinical irrational prescription and guarantee medication safety of patients．

inpatient dispensary;rational drug use;pharmacist;prescription checking

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)05－0070－03

梁栋（1982－），男，安徽合肥人，硕士研究生，药师，研究方向为药事管理，（电子信箱）liangdong1836＠126．com。

2015－04－09；

2015－08－30)