不同血液灌流时机对急性重度有机磷中毒疗效的影响

荣广成，王立明，谢卓洋，邢玉华

（河北省廊坊市第四人民医院，河北 廊坊 065700）

不同血液灌流时机对急性重度有机磷中毒疗效的影响

荣广成，王立明，谢卓洋，邢玉华

（河北省廊坊市第四人民医院，河北 廊坊 065700）

目的观察不同血液灌流时机对急性重度有机磷中毒患者的临床疗效。方法选择2011年3月至2015年3月诊断为重度有机磷中毒的患者120例，按入院先后以随机数字表法分为3组，各40例。入组患者临床治疗策略相同，均给予药物常规对症治疗＋血液灌流治疗2次。所有患者第2次血液灌流治疗时间均为入院后24～28 h。首次血液灌流时间A组患者为入院6 h内，B组患者为入院6～12 h内；C组患者为入院12 h后。观察并比较3组患者血胆碱酯酶活力恢复正常值80%的时间（d）、阿托品用量（mg）、氯解磷定用量（g）、达到阿托品化所用时间（h）、中间综合征发生率(%)、呼吸机支持时间（d）、肺部感染发生率（%）、昏迷－清醒时间（d）、急性生理学及慢性健康状况评分（最大值，APACHEmaxⅡ）、平均住院时间(d)、住院费用(元)。结果治疗后，A组、B组与C组血胆碱酯酶活力恢复正常值80%的时间分别为(7．92±1．53)d，(7．90±1．48)d和(9．85±1．71)d（t＝2．908），阿托品用量分别为(54．83±8．05)mg，(55．90± 8．76）mg和(79．03±9．01)mg（t＝2．998），氯解磷定用量分别为(15．90±3．27)g，(15．86±3．81)g和(19．06±3．90)g（t＝2．541），阿托品化所用时间分别为(8．95±1．90)h，(9．05±1．88)h和(14．29±2．01)h（t＝3．051），中间综合征发生率分别为15．00%，15．00%和22．50%（2＝2．219），呼吸机支持时间分别为(3．21±0．85)d，(3．18±0．93)d和(3．90±1．15)d（t＝3．216），昏迷－清醒时间分别为(2．16±0．47)d，(2．23±0．48)d和(2．89±0．65)d（t＝2．457），APACHEmaxⅡ分别为(23．17±3．84)分、(23．61±3．79)分和(29．08± 4．07)分（t＝3．051），平均住院时间分别为(7．83±2．28)d，(7．97±2．31)d和(9．05±2．94)d（t＝2．318），住院费用分别为(8．93±1．36)千元、(8．91±1．58)千元和(10．23±2．17)千元（t＝2．806），差异均有统计学意义（P＜0．05）。A组与 B组比较，指标差异无统计学意义（P＞0．05）；A组、B组分别与C组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论血液灌流时机选择对有机磷中毒患者临床疗效存在影响。重度有机磷中毒患者血液灌流时间以入院后12 h内治疗效果较好。

血液灌流；重度；有机磷中毒；治疗时机

有机磷中毒是目前临床最常见的农药中毒性疾病，重度有机磷中毒是临床造成患者病死率增高的主要原因[1]。血液灌流是重度有机磷农药中毒的主要治疗手段之一，可有效清除患者血循环中的有机磷毒素，降低体内炎性反应水平，对于防治继发性脏器损伤具有重要作用。目前，对于血液灌流治疗重度有机磷中毒的临床疗效已形成确定共识，但对于血液灌流的时机以及治疗频度尚无定论[2－3]。笔者采用不同血液灌流时机用于急性重度有机磷中毒患者，观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：均明确有机磷农药服毒史；临床均存在胆碱能危象，如恶心、呕吐、缩瞳、腹痛等毒蕈碱样作用，肌束颤动、抽搐等烟碱样作用，以及头晕、头痛等中枢神经系统效应；存在昏迷、肺水肿、呼吸麻痹等症状；胆碱酯酶活力小于正常值30%。

排除标准：中毒前1个月内患严重心脑血管疾病如顽固性心力衰竭；严重肝、肾功能不全如慢性肝硬化、肝肾综合征恶性肿瘤中晚期；严重不可逆性呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病急性加重期、肺源性心脏病等患者。

分组：本研究已获医院医学伦理委员会批准，所有治疗方案获得患者或者家属的知情同意，并与患者家属签署知情同意书。选择2011年3月至2015年3月诊断为重度有机磷中毒患者120例，其中男35例，女85例；年龄（69．08±9．16）岁；糖尿病89例，冠心病72例，高血压病64例；中毒种类为甲胺磷31例，敌敌畏11例，乐果38例，氧化乐果32例，敌百虫8例。以随机数字表法分为3组，各40例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

表1 3组患者治疗前临床基础资料比较（n＝40）

1．2 方法

3组临床治疗策略相同，均给予温盐水洗胃、20%甘露醇导泻、清除消化道毒物，阿托品、氯解磷定解毒治疗＋血液灌注治疗2次，所有患者第2次血液灌注治疗时间均为入院后24～28 h。A组患者首次血液灌流时间为入院6 h内，中位治疗时间为（4．32±1．37）h；B组患者入院6～12 h内给予第1次血液灌注治疗，中位治疗时间为（7．89±1．53）h；C组首次血液灌注治疗时间＞12 h，中位治疗时间为（16．83±4．91）h。血液灌流采用股静脉置管，HA230型血液灌流器（珠海健帆 HA230型、HA330型），血泵流速200 mL／min，灌流时间3～4 h。

1．3 观察指标

观察3组患者血胆碱酯酶活力恢复正常值80%的时间（d）、阿托品用量（mg）、氯解磷定用量（g）、阿托品化所用时间（h）、中间综合征发生率(%)、呼吸机支持时间（d）、、昏迷－清醒时间（d）、急性生理学及慢性健康状况评分（最大值，APACHEmaxⅡ）、平均住院时间(d)、住院费用(元)。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表2。

3 讨论

有机磷中毒临床发病率高。多项研究表明[4－5]，血液灌流可有效清除循环血中有机磷，吸附毒素，减低机体氧化应激以及炎性反应水平，对于防止继发性脏器功能损伤具有重要作用。目前，对于血液灌流治疗有机磷中毒的作用机制研究较多，但对血液灌流的时机把握及其对临床疗效的影响尚未见报道[6－8]。

表2 3组患者临床观察指标比较（n＝40）

有机磷中毒患者入院后，常及时地给予温盐水洗胃、甘露醇导泻、药用活性炭吸附肠道内毒素以及灌肠等措施，给予消化道毒物清洗治疗是目前治疗的重点及首要措施，花费时间较长。血液灌流需要患者维持长时间的安静状态，以利于血液灌流的顺利进行，灌流期间不适当的躁动均可导致血液灌流机报警，自动中止运行，同时也导致患者血液灌流相关性风险增加。二者治疗时机的冲突以及对于血液灌注治疗时机节点的模糊，会导致目前临床进行血液灌流的时间不一，临床效果的统一性、确定性有待提高。

本研究中，为方便临床实践工作时间，每6 h设为1个界点，分为3个阶段的血液灌流组。治疗后，A组、B组与C组血胆碱酯酶活力恢复正常值80%的时间、阿托品用量、氯解磷定用量、阿托品化所用时间、中间综合征发生率、呼吸机支持时间、昏迷－清醒时间、APACHEmaxⅡ评分、平均住院时间、住院费用等水平比较，差异有统计学意义（P＜0．05），而A组与B组比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。本研究结果表明，血液灌流时间对有机磷中毒患者的临床疗效存在影响。

重度有机磷中毒患者血液灌流时机以入院后12 h以内治疗效果较好，分析原因可能与有机磷中毒后，毒素的吸收存在1个吸收高峰。早期给予清除胃肠道毒物，残存有机磷毒素吸收需要一定时间，故本研究中最佳时间段的提出，既有利于患者的诊治，同时解决了临床实践治疗程序解决了时间冲突的疑惑。既往有研究强调中毒后6 h血液灌流治疗的重要性[9－10]，但与患者胃肠道清洗造成了一定冲突。故本研究时间点的提出解决了临床中工作安排的次序选择，避免了不必要的救治忙乱，缓解了紧张的工作节奏[11]。但由于本研究样本量尚小，结论尚待进一步研究。

[1]何 欣，支绍册，郑 丹，等．急性有机磷农药中毒患者预后相关因素分析[J]．中华劳动卫生职业病杂志，2015，33(3): 186－189．

[2]于中锴，孙宝泉，菅向东．急性有机磷中毒中间综合征的诊治进展[J]．中华劳动卫生职业病杂志，2015，33(3):235－238．

[3]贾 永，尤素伟，王绍伟，等．抢救急性有机磷农药中毒时合理用药的研究[J]．现代中西医结合杂志，2015，24(5):483－485．

[4]魏明龙，蒋 丽．血必净联合血液灌注治疗重度有机磷中毒的临床研究[J]．中国医药导刊，2011，13(10):1 733－1 735．

[5]谭 雯，朱晓红．阿托品治疗急性有机磷中毒56例临床分析[J]．成都医学院学报，2012，7(1):131－132．

[6]陈舜杰，陆 玮，季 刚，等 ．维持性血液透析联合血液灌流:一种安全有效的模式[J]．中华肾脏病杂志，2011，27(1): 7－9．

[7]陈惠敏，薛俊红，贾 永，等．序贯消化道净化联合氯解磷定治疗有机磷农药中毒疗效观察[J]．临床荟萃，2012，27(24): 2 181－2 183．

[8]周 莹，谢琼虹，刘骏峰，等．选择性粒细胞吸附装置治疗重症急性肾损伤的研究[J]．中国血液净化，2011，10(11): 602－605．

[9]陈灏珠．实用内科学[M]．第10版．北京:人民卫生出版社，1997:673．

[10]罗华丽，蒋先洪．血液灌流联合血液透析在重症有机磷农药中毒的临床应用分析[J]．医学综述，2014，20(4):706－708．

[11]张昌伟，朱 钧．中西医结合救治有机磷中毒疗效观察[J]．现代中西医结合杂志，2014，23(28):3 132－3 135．

R969．4；R995

A

1006－4931(2016)05－0018－03

荣广成，大学本科，主要从事脓毒症、中毒救治及心肺复苏临床工作，（电子信箱）benn2150＠163．com；邢玉华，硕士研究生，主要从事脓毒症、中毒救治及心肺复苏临床工作，本文通讯作者，（电子信箱）bzxyuhua126．com。

2015－10－14)

河北省廊坊市科技支撑计划项目，项目编号：2014013142。